Доклад Остеомиелит. Это инфекционный гнойнонекротический воспалительный процесс в костной ткани челюстей. Этиология
 Скачать 36.56 Kb.
|
|
Остеомиелит- это инфекционный гной но-некротический воспалительный процесс в костной ткани челю стей. Этиология. В зависимости от пути проникновения инфекции в кость и механизма развития процесса различают три формы остеомиелита лицевых костей: одонтогенную, гематогенную и травматическую. По статистическим данным, при поражении челюстей остеомиелитом в любом возрасте преобладает одонтогенное проникновение инфекции. Одонтогенный встречается в 80 % всех случаев остеомиелита челюстей, гематогенный — в 9 %, травматический — в 11 %. Острый гнойный остеомиелит развивается в ре зультате внедрения одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитических гнойных очагов чаще встречаются золотистые и белые стафилококки, стрептококки и другие кокки, некоторые палочковидные формы, нередко в сочетании с гнилостными бакте риями. При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто обнару живаются анаэробные стрептококки и патогенные штаммы стафи лококков. Боль шая роль в этиологии этого заболевания придается анаэробной инфекции и среди них неспорогенным анаэробам. Установлено, что при остеомиелите среди микробных возбудителей присутствуют 5—6 и более видов анаэробной и аэробной флоры. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА: В клиническом течении остеомиелита челюстей выделяют 4 стадии: -острую (до 14 сут), -подострую (с 15 до 30 сут), -хроническую (с 30 сут до нескольких лет) (секвестрирующая и рарефицирующая формы). -обострение хронического остеомиелита. По распространённости процесса различают: -ограниченный (локализация в пределах пародонта 2-3-х зубов), -очаговый (локализация включает альвеолярный отросток, тело челюсти на протяжении 3-4-х зубов, ветвь челюсти на протяжении 2-3 см) -диффузный (с поражением половины или всей челюсти) остеомиелит. По клинико-рентгенологической картине в хроническом остеомиелите различают форму: -с преобладанием продуктивногиперпластических процессов - форму с преобладанием деструктивных процессов, причём эта форма тоже может развиваться в двух формах: рарефицирующей и секвестрирующей. Классификация по МКБ-10: K10.2 Воспалительные заболевания челюстей Остеит } Остеомиелит (неонатальный) } челюсти (острый) Радиационный остеонекроз } (хронический) (гнойный) Периостит } Секвестр челюстной кости При необходимости идентифицировать излучение, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX). Клиническая картина: Анатомические особенности: Для развития остеомиелита в тех или иных участках челюстных костей определенное значение имеет их анатомическое строение. На верхней челюсти в ее теле, альвеолярном отростке мало губчатого вещества, много отверстий в компактной пластинке, что облегчает выход экссудата из периодонта и кости. Поэтому верхняя челюсть поражается редко и остеомиелит чаще бывает ограниченным. Нижняя челюсть содержит значительное количество губчатого вещества. Компактный слой ее плотный, толстый, в нем мало от верстий. Выход экссудата из периодонта через кость затруднен, и чаще он распространяется в губчатое вещество. Остеомиелитические процессы на нижней челюсти протекают тяжелее, чем на верхней, особенно в области тела и ветви ее. В клинической картине острого остеомиелита верхней и нижней челюстей имеется ряд особенностей. Острый остеомиелит верхней челюсти протекает более легко по сравнению с острым остеомие литом нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной нередко распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается усилением болей, появлением гнойного отделяемого из носа. При остеомиелите верхней челюсти в области бугра редко образуются поднадкостничные гнойники, а гнойный экссудат распространяется в подвисочную ямку и далее в височную область. Вовлечение в процесс латеральной и медиальной крыловидных мышц ведет к развитию их воспалительной контрактуры. Острая стадия остеомиелита челюсти. Жалобы: беспокоят ос трые, интенсивные боли в области одного зуба, затем ряда зубов и участка челюсти, общее недомогание. При развитии диф фузного остеомиелита челюсти больной жалуется на боли в зубах, половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы. Кроме того, наблюдаются боли во всем теле, значительная слабость, потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница. Общее состояние чаще средней тяжести, иногда удовлетвори тельное Обычно больной бледен, вял, черты лица заострены. -При ограниченных остеомиелитах челюсти температура тела мо жет быть субфебрильной, но часто в течение 1—3 дней повышается до 39—40 °С. Могут быть ознобы, профузные поты в течение не скольких дней или только ночью. Интоксикация бывает умеренной. -При диффузном остеомиелите челюсти температура тела может быть высокая — до 39,5—40 °С, тип температурной кривой лихо радочный. Колебания температуры достигают 2—3 °С. Интоксикация бывает различной степени выраженности. Озноб и пот являются ее характерными симптомами. Общий осмотр: При обследовании тканей челюстно-лицевой области в ранний период заболевания изменений может не быть. при паль пации определяется болезненность в области воспалительного очага. На протяжении 2—3 дней появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей. При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы — аб сцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда передние шейные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при паль пации. Осмотр полости рта: У больных с острым остеомиелитом челюсти при осмотре полости рта язык обложен, слюна густая и тягучая, изо рта — неприятный, иногда гнилостный запах. Прием пищи, глотание нередко затруд нены. Участок слизистой оболочки альвеолярного отростка обычно на протяжении нескольких зубов гиперемирован и отечен как со стороны преддверия полости рта, так и с язычной или небной стороны. Пальпация этих участков десны болезненна, имеется не которая сглаженность контуров костной ткани. симптом "множественного периодонтита - При обследовании в полости рта определяется болезненная перкуссия нескольких зубов, включая и интактные (, причём перкуссия причинного зуба становится менее болезненной. симптом "клавиш - В начале заболевания причинный зуб неподвижен, но вскоре он начинает расшатываться. Становятся подвижными и рядом расположенные зубы симптом двустороннего периостита). - альвеолярный отросток верхней челюсти либо альвеолярная часть нижней муфтообразно утолщены за счёт инфильтрации и отёка мягких тканей с двух сторон: вестибулярной и оральной Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается нарастающая их патологическая подвижность. Зуб, являющийся источником инфекции, бывает подвижен больше других, а болез ненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности на 3—4-й день становится отечной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка и при надавливании из нее выделяется гной. Обследования: В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживается. Наблю даются только патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита. Только на 10—14-й день от начала острого процесса удается установить первые признаки деструктивных изменений костной тка ни, а также утолщение надкостницы. У отдельных больных обна руживаются лишь периостальное утолщение и некоторая нечеткость костного рисунка. Подострая стадия остеомиелита челюсти. Острый период одон- тогенного остеомиелита челюсти обычно длится от 10—12 дней до 2 нед, при диффузном — до 3 нед, переходя далее в подострую стадию. При подострой стадии остеомиелита (ограниченном процес се) общее состояние больного полностью нормализуется; при диф фузном — улучшается (восстанавливается сон, появляется аппетит, нормализуется функция кишечника). Снижается температура тела и уменьшаются ее колебания в течение суток. Утренняя температура у больных, как правило, лишь немного превышает 37 °С. После вскрытия поднадкостничных очагов, околочелюстных аб сцессов и флегмон в тканях постепенно уменьшаются воспалитель ные изменения. На месте вскрытия гнойных очагов раны гранули руют по краям, в центре их формируется свищевой ход или несколько ходов. Отделяемого становится меньше, исчезает его гнилостный запах, экссудат становится густым. Регионарные лимфатические узлы становятся плотными, более подвижными, болезненность их уменьшается (рис. 59). Открывание рта свободное и ограничено только при локализации остеомиелитических очагов в области угла и ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти. В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, нижний свод преддверия рта, цианотична, отечна. На месте вскрытия поднадкостничных гнойников имеются свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым. Из лунки зуба выбухают грануляции. Отмечается подвижность зубов в области пораженной кости, стоящие по периферии зубы становятся менее подвижными. Нормализуются показатели красной крови, значительно снижа ется содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, СОЭ. У больных с диффузными формами остеомиелита челюсти количе ство лейкоцитов может снижаться лишь до 12—15#109/л, сохраня ется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Моча умеренно изменена (белок, лейкоциты). При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у ослаблен ных больных, лиц пожилого, старческого возраста, снижаются по казатели гемоглобина и эритроцитов, сохраняется низкое содержание лейкоцитов, СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются изме нения в моче. При рентгенографии пораженных участков кости видны патоло гические изменения костной ткани — участки резорбции кости, не имеющие четких границ. Хроническая стадия остеомиелита челюсти. Постепенно, обыч но на 3—4—5-й неделе, происходит переход в хроническую стадию остеомиелита челюсти, которая может быть самой длительной. Общее состояние больного с хронической стадией остеомиелита челюстей продолжает улучшаться Температура тела снижается до нормы, но у отдельных больных в течение длительного времени она периодически повышается до 37,3—37,5 °С. При исследовании больных хроническим остеомиелитом челюстей определяется изменение конфигурации лица в результате инфиль трации окружающих челюсть мягких тканей и периостального утол щения кости. Кожа над утолщенной костью несколько истончена и натянута. В хронической стадии остеомиелита происходит дальнейшее за живление операционных ран. Ряд свищей рубцуется и втягивается внутрь Лимфатические узлы уменьшаются, становятся плотными, менее болезненными при пальпации. В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и тело челюсти, рыхлая, гиперемированная или синюшная, часто утолщенная. Подвижность зубов в области пораженной кости увеличивается.(Симптом Клавиш) В хронической стадии остеомиелита наблюдаются отдельные обо стрения. Они характеризуются ухудшением общего состояния и самочувствия, подъемом температуры тела. В одних случаях задер жка гноя ведет к открытию свищевого хода, и через него экссудат изливается наружу, в других — инфекция может распространяться в области лица и шеи, где образуется абсцесс или флегмона. При хроническом одонтогенном остео миелите возможны следующие клинические варианты: -деструктив ный (секвестрирующий), -деструктивно-продуктивный (рерафици- рующий) -продуктивный (гиперостозный или гиперпластический). Поражаются преимущественно нижняя челюсть, ее тело, угол и ветвь. -Чаще всего наблюдается рерафицирующая или гнездная форма остеомиелита челюсти, когда расплавление костного вещества про исходит диффузно с образованием отдельных мелких очагов резор бции, в которых заключены небольшие участки некротизированной кости, часто подвергающиеся рассасыванию. Клинически можно отметить утолщение участка нижней челюсти. Мягкие ткани над челюстью не спаяны и часто атрофичны. На месте бывших свищевых ходов наблюдаются рубцовые изменения и спаянность этих тканей с прилегающей костью, утолщение мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. У некоторых больных длительное течение остеомиелита челюсти не сопровождается образованием свищей. В полости рта пальпируется периостальное утолщение альвеолярного отростка. Зубы остаются интактными. -При преобладании продуктивных гипербластических процессов у больных эндостальное и периостальное но вообразование кости бывает выражено весьма значительно. Наблю дается и первично-хроническое течение болезни, когда острый пе риод заболевания не выделяется, а в анамнезе есть указание только на воспалительные явления в области зуба. Заболевание наблюдается чаще у молодых людей. Диагноз острой фазы остеомиелита бывает часто затруднен из-за изменения клинической картины болезни, особенно в связи с нерациональной антибактериальной терапией. Подострая фаза ос теомиелита клинически достаточно характерна и правильно диаг ностируется. В хронической фазе важное значение приобретает рент генологическое исследование. Рентгенологическая картина хронического остеомиелита разно образна. На рентгенограмме при секвестрирующем варианте видны один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых — тени секвестров, чаще небольших. При длительном течении хрониче ского остеомиелита в различных отделах челюсти образуются уча стки уплотнения костной ткани — очаги остеосклероза, дающие на рентгенограмме более интенсивную тень, чем нормальная кость. -На рентгенограмме так называемой рерафицирующей, или гнез- дной, формы хронического остеомиелита нижней челюсти видны очаги деструкции в кости в области тела и ветви нижней челюсти, внутри которых располагается множество мелких секвестров. В даль нейшем большинство этих секвестров резорбируется, иногда инкап сулируется. -При хроническом гиперпласгическом остеомиелите нижней че люсти на рентгенограмме выраженность продуктивных изменений характеризуется эндостальной и периостальной перестройкой кост ной ткани. Отмечаются нечеткость губчатого строения, значительная его плотность, склероз кости. С трудом удается отметить небольшие очаги разрежения костной ткани (рис. 61, в). Подобная картина на блюдается при первично-хроническом течении остеомиелита челюсти. Дифференциальный диагноз. Острую, подострую и хро ническую стадии остеомиелита челюсти, а также обострение хро нической следует дифференцировать от ряда одонтогенных, специ фических воспалительных заболеваний, опухолей и опухолеподоб ных образований. -Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо дифферен цировать от острого или обострения хронического периодонтита. Общая спокойная картина заболевания, фокус воспалительных яв лений только в области зуба, интактность периоста и околочелю- стных мягких тканей являются главными отличительными призна ками периодонтита от остеомиелита. При остром гнойном периостите и остром остеомиелите челюсти наблюдаются нарушения общего состояния, температурная реакция, изменения крови; процесс начинается с прогрессирующих воспали тельных явлений в области одонтогенного очага. Вместе с тем при остром остеомиелите в отличие от периостита признаки интоксика ции выражены более резко и при осмотре полости рта наблюдаются воспалительные явления в надкостнице с обеих сторон челюсти, отмечаются явления острого периодонтита нескольких зубов соот ветственно участку пораженной кости. Кроме того, при периостите после удаления зуба, опорожнения поднадкостничного очага воспа лительные явления ликвидируются в течение 3—5 дней. -Остеомиелит челюсти, осложненный флегмоной, дифференциру ют от абсцессов и флегмон. Характерным отличительным признаком этих заболеваний является начало заболевания: при остеофлегмоне фокус воспалительных признаков находится в области ряда зубов, надкостницы, альвеолярного отростка и тела челюсти, затем пере ходит на мягкие ткани; при абсцессах и флегмонах воспалительные изменения расположены только в мягких тканях. -Хронический остеомиелит челюсти, особенно рерафицирующее или гнездное, гиперпластическое поражение, дифференцируют от специфических поражений: актиномикоза, туберкулеза, сифилиса. Острое начало заболевания, значительно выраженные признаки ин токсикации нехарактерны для специфических поражений кости. По могают диагностике нахождение и выделение путем посева специфи ческих возбудителей, а также специфические кожные реакции — при туберкулезе, актиномикозе, серодиагностика — при сифилисе. Хро нический остеомиелит челюсти надо дифференцировать от опухолей и опухолеподобных состояний — фиброзной дисплазии, злокачествен ной опухоли (саркома). Острое начало процесса, явления интоксика ции, изменения в крови и моче, наблюдающиеся при остеомиелите, нехарактерны для фиброзной дисплазии и саркомы. Помогают при ди агностике цитологическое и патоморфологическое исследования. Гематогенный остеомиелит: – гнойное воспаление кости, возникающее в результате заноса микробов с током крови из гнойничков на коже, гнойных ран и воспалительных очагов в различных органах. Страдают преимущественно дети. Обычно в процесс вовлекаются длинные трубчатые кости, возможны как изолированные, так и множественные поражения. Болезнь начинается внезапно. В первые сутки преобладают симптомы общей интоксикации: высокая температура, тошнота, рвота, ознобы, слабость и головная боль. По окончании 1-2 суток возникают интенсивные боли и значительный отек конечности. В последующем гной проникает в мягкие ткани, образуя флегмону, и может прорываться через кожу с формированием свищей. Диагноз выставляется на основании симптомов и данных лабораторных исследований. Рентгенография информативна только с третьей недели болезни. Гематогенный остеомиелит – гнойный процесс в костной ткани, возникший в результате заноса инфекции через кровь. Этот вид остеомиелита является тяжелым заболеванием, поражающим преимущественно детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет. Могут страдать и дети младшей возрастной группы. У мальчиков встречается втрое чаще, чем у девочек. Взрослые заболевают очень редко. Этиология: Началу заболевания предшествует бактериемия (наличие микробов в крови), которая может возникать из-за наличия крупных гнойных процессов, так и вследствие небольших очагов инфекции (фурункулы, нагноившиеся ссадины, гнойники в миндалинах приангине, гной при остром отите). Предрасположенность детей к гематогенному остеомиелиту объясняется особенностями строения костей в детском возрасте. У детей метафиз имеет очень широкую разветвленную сеть сосудов с замедленным кровотоком, что обусловлено необходимостью поставлять большое количество питательных веществ в зону роста кости. Примерно в половине случаев гематогенный остеомиелит возникает после небольшой травмы (ушиба) при которой, по предположениям исследователей, ранее занесенные гноеродные микроорганизмы высвобождаются из «дремлющего очага» и начинают размножаться. В результате их жизнедеятельности формируется гнойный очаг в кости и возникают явления общей интоксикации. Факторами, снижающими сопротивляемость организма и способствующими активизации микробов, являются детские инфекционные заболевания, грипп и общее переохлаждение. Классификация и симптомы гематогенного остеомиелита Выделяют три формы гематогенного остеомиелита. Септико-пиемическая. Сопровождается выраженной интоксикацией и быстрым развитием местных изменений. Болезнь начинается с повышения температуры до 39-40 градусов. Состояние пациента тяжелое, характерны ознобы, повторная рвота и головные боли. Возможен бред и потеря сознания. Иногда выявляется гемолитическая желтуха. На вторые сутки появляются очень интенсивные, четко локализованные боли и быстро нарастающий отек мягких тканей. Конечность находится в вынужденном положении, движения невозможны из-за боли. Кожа над пораженной областью напряжена, отмечается местная гиперемия и гипертермия. Местная. При этой форме гематогенного остеомиелита преобладает местная симптоматика: боли, отек и гиперемия конечности. Общее состояние страдает меньше, чем при других формах, может незначительно ухудшаться, а иногда – даже оставаться удовлетворительным. Токсическая (адинамическая). Наблюдается достаточно редко. Характерно молниеносное развитие и очень тяжелое течение. В первые сутки возникает нарастающий токсикоз, сопровождающийся резким повышением температуры, появлением менингеальных симптомов, резким снижением артериального давления и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Наблюдаются судороги и потеря создания, сменяющиеся адинамией. Местная симптоматика на начальных стадиях слабо выражена, что существенно затрудняет постановку диагноза. |