Зачет фтиза. Факторы риска
 Скачать 5.32 Mb.
|
|
1) ОЦЕНИТЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И ЕГО ПРОФИЛАКТИКУ? ФАКТОРЫ РИСКА: 1. Эпидемиологические Нахождение в месте пребывания больного туберкулезом, выделяющего микобактерии увеличивает риск заболеть туберкулезом в 6-10 раз, чем у лиц из здорового окружения. Поэтому больные туберкулезом должны быть своевременно изолированы и проходить лечение в специализированных санаториях, закрытых больницах, лесных школах. 2. Возрастно-половые факторы Наиболее чувствительны к туберкулезной инфекции дети первого года жизни, дети в период полового созревания и подростки 8-14 лет. Мужчины болеют туберкулезом чаще, чем женщины. 3. Медицинские факторы Снижение защитных свойств иммунной системы, обусловленная наличием хронических инфекций, хронических заболеваний органов дыхания (бронхиты, пневмонии и др.), сахарного диабета, язвенной болезни желудка, ВИЧ или СПИД. 4. Социальные факторы Проживание в неудовлетворительных бытовых условиях, пыльные и непроветренные помещения. Нарушение режима питания, отдыха, курение, алкоголизм, наркомания. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА. 1. Методы неспецифической профилактики. Избегайте всего, что может ослабить защитные силы Вашего организма. Соблюдайте режим труда и отдыха. Питание должно быть сбалансированным по содержанию белков, жиров иуглеводов, богато витаминами и микроэлементами. Регулярно занимайтесь спортом. Больше бывайте на свежем воздухе. Не курите, не позволяйте курить другим в вашем окружении Не употребляйте алкоголь и наркотики. Чаще проветривайте помещения, где находитесь (класс, квартира и др.) Систематически проводите влажную уборку помещений. Пользуйтесь индивидуальной посудой и средствами гигиены. Обязательно соблюдайте личную гигиену (мытье рук после возвращения с улицы, из транспорта, из туалета и перед едой). Держитесь подальше от кашляющих людей. 2. Специфическая профилактика туберкулеза. Для профилактики туберкулеза применяют БЦЖ-вакцину, содержащие живые, но ослабленные микобактерии туберкулеза. В соответствии с "Национальным календарём профилактических прививок" прививку делают в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. В 7 и 14 лет при отрицательной реакции Манту и отсутствии противопоказаний проводят ревакцинацию. После введения вакцины образуется небольшое уплотнение, заживает оно долго 2-3 месяца и после себя оставляет рубчик. Вакцинированные дети заболевают туберкулезом реже, и у них практически не развиваются тяжелые формы со смертельным исходом. Длительность действия вакцины составляет 7-10 лет. После того, как человек переболевает туберкулезом, у него формируется нестерильный иммунитет, то есть невосприимчивость к инфекции появляется, но в то же время в самом организме часть туберкулезных палочек может находиться в "дремлющем" состоянии, при снижении защитных сил организма они могут активироваться вновь. Поэтому все выздоровевшие от туберкулеза в течение длительного времени должны наблюдаться у фтизиатра. Основными мероприятиями, предупреждающими распространение туберкулеза, являются: организация раннего выявления больных, иммунизация детского населения, изоляция бактериовыделителей в специализированные противотуберкулезные стационары и их эффективное лечение, проведение комплекса противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах туберкулеза по месту жительства и работы (учебы) больного. У НАШЕГО: Социальные факторы: - неблагоприятный социальный анамнез (алкоголизм и наркомания) Эпидемиологические факторы: -был в МЛС. Медико-биологические: -алкоголизм, наркомания, ВИЧ инфекция от 02.10.2019г. 2) ОБОСНУЙТЕ ДИАГНОЗ? Окончательный диагноз ЦВКК № 921 ОТ 07.07.2022 Первичный 2022 Осн: Диссименированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ -\+. ЛУ HRE. Экссудативный плеврит справа в фазе текущего рассасывания. МБТ +\0. МЛУ HR по ПЦР. Состояние после ВТС от 21.06.22г. Холодные абсцесс области реберной дуги слева, МБТ 0\0, ПЦР (+) с ЛУ HR. ДН I. ЛСН 0. Соп: ВИЧ – инфекция, 4б, прогрессирование без АРВТ. ИБ № 38541 от 02.10.2019г. СД4 – 20кл от 10.06.2022г. ХГВС, латентное течение. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: 1) Жалобы при поступлении пациент предъявляет на повышение температуры тела до 39 С, кашель со слизистой мокротой (отдельными плевками), одышку при физической нагрузке. Жалобы пациенита позволяют предположить предварительный диагноз. 2) Поданным анамнеза жизни у пациента есть следующие факторы риска: социальные (неблагоприятный социальный анамнез: алкоголизм и наркомания), эпидемиологические (был в МЛС), Медико-биологические (алеоголизм,наркоманияВИЧ инфекция от 02.10.2019г). Все это является факторами риска туберкулезной инфекции. 3) История развития заболевания подтверждает наличие диссеминированного туберкулеза. 4) Данные объективного обследования: Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное. Хрипов нет. кашель со слизистой мокротой (отдельными плевками), одышку при физической нагрузке. Все вышеперечисленное говорит за обратный диагноз. 5) Данные лабораторной диагностики: ОАК: ускорение СОЭ, что говорит о инфекционные, воспалительные, аутоиммунные и онкологические заболевания. При помощи бактериологического, бактериоскопического и ПЦР методов у пациента подтвердился туберкулез. 6) Данные инстурментальной диагностики: При помощи рентгенографии На протяжении обоих легкх на фоне усиленого легочного рисунка больше справа, определяется рассеяные очаговые тени безт четких контуров. Тесты ЖЕЛ и ФЖЕЛ : нарушение бронхиальной проходимости. умеренно выраженные нарушения по рестрктивному и обструктивному типу. Биопсийный материал 21.06 волокнистая ткань, жировые дольки. Множественные гранулемы с некротическими и некротическоволокнистыми центрами, окруж элементами грануляционной специф тк( лимфоидные, эпителиоидные кл, кл Пирогова- лангганса). Видны так же группы нейтрофилов. За пределами гранулем- масса лимфоцитов, местами лимфоидные фолликулы. Очаговые глыбки фибрина. ГДН - см след вопрос ОТИ – см след вопрос 7) Консультация смежных специалистов: Осмотр врачом наркологом. Диагноз: Синдром зависимости от нескольких ПАВ (психостимуляторов, алкоголя) средней стадии, активная зависимость. Синдром зависимости от оипатов, средней стадии, ремиссия. Токсическая полинейропатия. Осмотр врачом инфекционистом. Диагноз: ВИЧ – инфекция, 4б, прогрессирование без АРВТ. 3) ОБОСНУЙТЕ КАТЕГОРИЮ ОЧАГА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ. Обоснование: 1 ТИП - проживает в квартире с мамой пенсионеркой в неудовлетворительно материально-бытовых условиях (безработный, был в МЛС).  В настоящее время пациент эпидемиологически не опасен, так как находится на лечении в ПТУ. В ближайшем будущем не представляет опасности, т.к. получает ХТ. К факторам усугубляющем опасность можно отнести несоблюдение режима лечения ХТ. Данных о привлечении родных к проверке в диспансере нет. В очаге необходимо проведение текущей и заключительной дезинфекции, привлечение семьи к проверке в диспансере (иммунодиагностика, флюорография). 4) ОБОСНУЙТЕ ГРУППУ ДИСПАСЕРНОГО УЧЕТА. ГДН. 1 группа диспансерного наблюдения 1-А-МБТ - т.к.  Больной получает лечение по 4 режиму ХТ У больного в мокроте культуральным методом обнаружен рост МБТ (08.08.22) Люминесцентным методом (18.07.22 - обнаружено, 21.09.22- не обнаружено) Методом ПЦР - обнаружено (20.06.22) У пациента установлена лекарственная устойчивость МБТ к изоназиду, рифампицин, этамбутолу , канамицину Пациент инфицирован ВИЧ (диагноз от 02.10.2019, СД 4 (Т- хелперы) - 20кл (от 10.06.22) - меньше 100 Кл это пиздец - эти клетки отвечают за иммунный ответ, соответственно иммунитету пизда, ВИЧ поражает Т клетки, поэтому их количество помогает определить возможность появления других инфекций - оппортунистических (тубик дремлет, в результате ВИЧа просыпается) 5) ИНТЕРПРЕТИРУЙТЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЩЕГО И БХ АНАЛИЗОВ КРОВИ, ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ. ОАК: Заключение: 23.08.22 ускорение СОЭ (подтверждает инфекционный процесс?) 22.09.22 на фоне проведенной терапии наблюдается положительная динамика. НО ЕСЛИ ДОЕБАТЬСЯ до ОАК Незначительная лимфоцитопения, логично при вич т.к. Хорошим маркером ВИЧ является резкое снижение CD4-лимфоцитов (но у него не выраженное снижение) ОАМ – норма БХ – норма 6) ИНТЕРПРИТИРУЙТЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ МОКРОТЫ. МБТ -/+ «» - это люминисцентный метод Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии основано на том, что КУМ, окрашенные аурамином и родамином, люминесцируют под влиянием ультрафиолетовых лучей оранжевым или ярко-жёлтым светом на чёрном или тёмно- зелёном фоне, МБТ становятся золотисто-желтого цвета на темном фоне «+» - это микробиологическое (культуральное) исследование Микроскопия с окраской по Циль-Нильсену – это метод микробиологической диагностики, заключающийся в окрашивании патологического материала специальными красителями (карболовым фуксином и метиленовым синим) и в последующем просмотре мазка, сделанного из этого материала, под обычным световым микроскопом. В итоге МБТ рубиново-красные, кислото устойчивые На фоне синего не кислото устойчивого содержимого красные палки МБТ. У ПАЦИЕНТА: Микробиологическое (культуральное) иследование макроты на жидких пиательных средах на МБТ: - Обнаружен рост МБТ 08.08.22 Микроскопическое исследование мокроты на МБТ люминисцентым методом КУМ: - Не обнаружено (25.07.22) - Не обнаружено (21.09.22) - Обнарружено (18.07.22) 7) ИНТЕРПРИТИРУЙТЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОДИАГНОСТИКИ. Больному не проводилось иммунодиагностика, но если бы проводилась то…. Острая форма Острый диссеминированный туберкулез легких в начальном периоде часто напоминает ОРВИ или внебольничную пневмонию. Он манифестирует внезапно, с резкого недомогания, повышения температуры до 38°С, диспепсических нарушений, головной боли. На фоне неспецифических симптомов возникают сухой кашель, одышка, цианоз. Симптоматика прогрессивно нарастает в течение 1-2 недель: температура может достигать 40°С; кашель становится продуктивным с выделением слизисто-гнойной мокроты; может возникать кровохарканье; выражены адинамия, тахикардия, ночная потливость. При тифоидной форме преобладает интоксикационный синдром, могут иметь место нарушение сознания и бред. У больных с легочной формой, кроме токсикоза, тяжесть состояния усугубляется резко выраженной дыхательной недостаточностью. В случае перехода туберкулезного воспаления на мозговые оболочки развивается менингеальная форма с соответствующей симптоматикой (ригидностью мышц затылка, симптомами Брудзинского и Кернига). Редко наблюдается острейшее течение диссеминированного туберкулеза легких - туберкулезный сепсис. Ему подвержены лица со сниженным иммунитетом (тяжелым сахарным диабетом, лейкемией и т. д.). Он протекает крайне тяжело с высокой лихорадкой, спутанностью сознания, гепатоспленомегаией, легочно-сердечной недостаточностью. Подострая форма Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза легких маскируется под затяжной бронхит; отличается умеренно выраженными проявлениями: раздражительностью, снижением работоспособности, общей слабостью, потерей аппетита и похуданием, периодической гипертермией, несильным влажным кашлем, болью в боку. Нередко развитию симптоматики предшествует туберкулезный плеврит. Хроническая форма Хронический диссеминированный туберкулез легких вне обострения протекает бессимптомно. В период активизации специфического воспаления появляются умеренные симптомы интоксикации; при длительном течении туберкулезного процесса преобладают признаки дыхательной недостаточности. Вследствие редукции сосудистого русла и повышения давления в сосудах малого круга развивается легочное сердце. У НАШЕГО МУЖИКА ОСТРАЯ ФОРМА ПОЭТОМУ МАНТУ: В начале острой формы диссеминированного туберкулеза легких реакция Манту у больных бывает умеренно положительной или гиперергической, однако в дальнейшем угасает. При подостром и хроническом процессе выявляется слабоположительная или умеренно выраженная реакция на туберкулин. Проба с АТР: У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® может быть отрицательной Диагностика острой формы:  МАНТУ Туберкулинодиагностика (реакция Манту, проба Пирке) представляет собой внутрикожную или накожную аллергическую пробу, направленную на выявление наличия специфического иммунного ответа на введение туберкулина. Наличие выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем. Это иммунологический, а именно специфический аллергический тест, внутрикожное введение смеси антигенов, при реакции на которые может развиться кожная аллергическая реакция при наличии в организме микобактерий различного типа, в том числе и туберкулезных. Туберкулиновая проба Манту не даёт сведений о распространении, инфекциозности[неизвестный термин] или локализации очага заболевания в организме, однако показывает реакцию организма (антиген — антитело) на возбудителя туберкулёза. Позитивная реакция кожи показывает, что исследуемый пациент имел контакт с возбудителями туберкулёза. Тем не менее это вовсе не означает, что данный пациент болен туберкулёзом. Реакция считается: - отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии только уколочной реакции (0-1 мм). - сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата. - положительной при наличии инфильтрата диаметром 5мми более. - гиперэргическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, а так же везикуло- некротические реакции и/или лимфангит. Усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией. Манту 2 ТЕ туберкулиновых единицы в стандартом разведение. Манту или Пирке (Пирке накожный тест, скарикафиционно). ПРОБА С АТР /Диаскинтест Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении 0,2 мкг в 0,1 мл, раствор для внутрикожного введения; рекомбинантный белок, продуцируемый E.coli BL21(DE3)/pCFP- ESAT Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Техника постановки и учета результатов (наличие и измерение папулы через 72 ч. после реакции) идентичны пробе Манту, что делает его использование удобным для медперсонала лечебных учреждений Тест позволяет четко отделить друг от друга иммунные реакции, обусловленные инфицированием микобактерией туберкулеза, поствакцинальный иммунитет (БЦЖ) и неспецифические реакции, возникающие при инфицировании непатогенными (не вызывающими заболевание) микобактериям препарат АТР используют у детей и подростков с целью дифференциальной диагностики послевакцинальной и инфекционной аллергии только в сочетании с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакция считается: - отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличии уколочной реакции до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»); - сомнительной – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата; - положительной – при наличии инфильтрата (папула) любого размера; - гиперэргические реакции – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и/или лимфангите. 8) ИНТЕРПРИТИРУЙТЕ ПРОБУ НА ИНАКТИВАЦИЮ ГИНК. ГИНК- гидразид изоникотиновой кислоты у НАШЕГО ациента выявлена устойчивость к изониазиду, следовательно, проба не проводилась Суть пробы: берется моча пациента и смотрят какое количество препарата выводится с мочей. По степени ацетилирования ГИНК устанавливается эффективная индивидуальная доза препарата (изониазида) для конкретного больного. НО У НАШЕГО УСТОЙЧИВОСТЬ, поэтому проба бессмысленна. 9) ОЦЕНИТЕ ФУНКЦИЮ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (ПРИЧИНЫ ОТКЛОНЕНИЙ). Оценка функции внешнего дыхания осуществляется при помощи специального аппарата — спирометра, который позволяет выявить объем легких, проходимость дыхательных путей, емкость входа и выхода, максимальную произвольную вентиляцию легких и другие показатели. У больных туберкулезом снижение ЖЕЛ более чем на 50 % от должной жизненной емкости легких (ДЖЕЛ) может сопровождаться нарушением газообмена. Однако для объективного суждения недостаточно определения только ЖЕЛ ввиду очень большого колебания этого показателя у здоровых лиц, а также из-за того, что показатель ЖЕЛ зависит от воли и тренировки исследуемого. Существенной является величина объема ФЖЕЛ за 1 с, определяемая после глубокого вдоха (тест Тиффно). Он составляет у здоровых 60-80 % от ЖЕЛ. Этот показатель снижается при нарушениях бронхиальной проходимости, что нередко наблюдается у больных туберкулезом. Применение бронхоспазмолитических средств при этой пробе (атропин, платифиллин, эуфиллин) позволяет дифференцировать органические обтурации бронхов от спазма и вносить соответствующую коррекцию в терапию. 1. Обструктивный тип – связан с нарушением прохождения воздуха по бронхам (повышение аэродинамического сопротивления в брон- хах); 2. Рестриктивный тип – связан со снижением способности легочной ткани к растяжению при дыхании. 3. Смешанный тип – обструктивные и рестриктивные нарушения ре- гистрируются одновременно. У ПАЦИЕНТА: Тесты ЖЕЛ и ФЖЕЛ( 25.07.22) : нарушение бронхиальной проходимости. умеренно выраженные нарушения по рестрктивному и обструктивному типу. 10) ОБОСНУЙТЕ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ.  Н это изониазид R рифампицин ТЛЧ тест лекарственной чувствительности МЛУ множественная лекарственная устойчивость (к 2 основым изониазид и рифампицин) ШЛУ Широкая лекарственная устойчивость ( к 4 основным препаратам изониозд, рифампицин, пиразиномид, этамбутол, стрептомицин)  ОБОСНОВАНИЕ РЕЖИМА ХТ: Так как у данного пациента выявлена ЛУ к рифампицину и изониазиду ему требуется назначение индивидуального 4 режима ХТ, который требуется проводить длительностью не менее 20 мес. Для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ: ⎯ интенсивная фаза – не менее 8 месяцев не менее 4 препаратов. Пиразинамид 0,5 по 2 табл. 2 раз в день за 30 мин до еды Левофлоксацин 0,5 № по 1 таблетке 2 раз в сутки за 1 час до еды. Циклосерин 0,25 по 1 таблетке 2 раза в день Линезолид 0,25 по 1 таблетке 1 раза в день Бедаквилин 0,1 по 4 табл. ежедневно в первые 2 недели, затем по 2 табл. 3 раза в неделю. ⎯ фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев, не менее 3 препаратов Пиразинамид 0,5 по 2 табл. 2 раз в день за 30 мин до еды Левофлоксацин 0,5 № по 1 таблетке 2 раз в сутки за 1 час до еды. Циклосерин 0,25 по 1 таблетке 2 раза в день 11) ОБОСНУЙТЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Метилпреднизалон (противовоспалительное, снижение системного воспалительного ответа) Диклофенак (НПВС) - противовоспалительное, обезболивающе Тиосульфат натрия (дезинтоксикация, антигистаминное) Токоферол (антиоксиданты - противотоксическое действие) Аскорбиновая кислота (антиоксиданты - противотоксическое действие) Курантил??? – (дезагрегант - при любых нарушениях микроциркуляции, в качестве индуктора интерферона и иммуномодулятора) Флуконозол (противогрибковое - профилактика грибковой инфекции у больных СПИДом) КО – тримазол (Сульфаниламид – для профилактики инфекций?) Аспаркам (Калия и магния аспарагинат - регулирует метаболические процессы, устраняет дисбаланс электролитов, понижает возбудимость и проводимость миокарда (умеренный антиаритмический эффект)) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ: Никотинования кислота (снижает концентрацию липопротеидов) Глутаминовая кислота (гиполипидемическое, гипохолестеринемическтое, гипотриглицеринемическое) Липоевая кислота (участвует в регулировании липидного и углеводного обменов, оказывает липотропный эффект, влияет на обмен холестерина, улучшает функцию печени, оказывает детоксицирующее действие) Амброксол (Отхаркивающее муколитическое средство) 12) ОПРЕДЕЛИТЕ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ У ДАННОГО БОЛЬНОГО. Искусственный пневмоторакс (ИП) - метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры. Искусственный пневмоторакс (ИП) назначается по строго определенным показаниям. Рекомендуется выполнение искусственного пневмоторакса (ИП): ⎯ при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у пациентов при непереносимости основных химиопрепаратов (ХП), лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьи. ⎯ при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки пациента к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого (на стороне наименьшего поражения) для закрытия полостей распада в легких. Противопоказаниями к ИП являются: У НАШЕГО: экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП. Пневмоперитонеум (ПП) - метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в брюшную полость. При выполнении ПП введенный в брюшную полость газ вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови. РЕКОМЕНДУЕТСЯ для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при: ⎯ деструктивныхпроцессахвнижнихдоляхлегкихнезависимоотклинической формы; ⎯ деструктивных процессах в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП; ⎯ кровохарканьи НАШЕМУ ПАЦИЕНТУ: может быть рекомендовано проведение наложение ПП для повышения эффективности лечения. 13) ПРОВЕДИТЕ ДИФФЕРНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ТУБЕРКУЛЕЗА С ПОХОЖИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ У ДАННОГО БОЛЬНОГО.            14) ОПРЕДЕЛИТЕ КЛИНИЧЕСКИЙ И ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ. Выдача листков нетрудоспособности больным туберкулезом осуществляется в соответствии с законодательными актами, обеспечивающими возможность установления временной нетрудоспособности на период необходимого лечения. Листок нетрудоспособности до 12 месяцев может быть выдан ВК лечебно-профилактических учреждений до полного восстановления трудоспособности как впервые заболевшим туберкулезом, так и больным с рецидивами или редкими обострениями туберкулеза в случае благоприятного клинического и реабилитационного прогноза. При ограниченных по протяженности процессах в легких с положительной клинико-рентгенологической динамикой на фоне лечения и при отсутствии противопоказанных факторов в трудовой деятельности бывает достаточным определение больным временной нетрудоспособности на 4-6 месяцев с последующим восстановлением трудоспособности. ВК может продлить листок нетрудоспособности свыше 12 месяцев при наличии благоприятного трудового прогноза, однако, данмое решение ВК может осуществить лишь после заключения Бюро МСЭ о необходимости продолжения лечения. При наличии у больного признаков стойкого ограничения жизнедеятельности и необходимости социальной защиты в результате прогрессирования специфического процесса, несмотря на лечение, следует направлять больного в Бюро МСЭ до истечения предельного срока выдачи листка нетрудоспособности, установленного законодательными актами. Порядок экспертизы временной нетрудоспособности у больных с хроническими формами туберкулеза, характеризующимися частыми обострениями, должен быть основан на общих принципах, предусмотренных «Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан». Больному туберкулезом может быть выдан ВК противотуберкулезных диспансеров листок нетрудоспособности на срок не более 2 месяцев с отметкой «доплатной листок нетрудоспособности» в случае временного перевода его на легкую работу в целях более быстрой адаптации к прежней трудовой деятельности. У НАШЕГО ПАЦИЕНТА: При острых диссеминированных формах прогноз серьезный, но при своевременно начатом лечении, как правило, наступает излечение. На ранних этапах, при свежей диссеминации, прогноз благоприятный и, как правило, удается добиться излечения. НО Не менее важное значение имеет состояние неспецифической резистентности и специфического иммунитета: в случае развития вторичного иммунодефицита при низкой врожденной сопротивляемости прогноз заболевания неблагоприятный, особенно если это состояние не поддается коррекции с помощью иммуномодуляторов. Прогноз заболевания. Прогноз для лечения неблагоприятный, так как у пациента имеется множественная лекарственная устойчивость. Прогноз для жизни неблагоприятный в связи с обширной сопутствующей патологией ВИЧ – инфекция, 4б, ХГВС.  15) ПРОВЕДИТЕ ЭКСПЕРТИЗУ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ДЛЯ ДАННОГО ПАЦИЕНТА. Противопоказанные виды и условия труда. При определении трудовых рекомендаций больным туберкулезом легких ВК и Бюро МСЭ учитывают правовые основы их трудоустройства, представленные в законодательных актах. Трудоустройством больных, не являющихся инвалидами, должны заниматься ВК противотуберкулезных диспансеров, а вопросы трудового устройства инвалидов находятся в компетенции Бюро МСЭ, которые обязаны при установлении больному группы инвалидности разработать ИПР, включая конкретные рекомендации по его трудовому устройству. К противопоказанным видам и условиям труда относятся: 1.Неблагоприятные метеорологические факторы, в частности низкая или высокая температура воздуха на рабочем месте, резкая смена температуры, сквозняки, повышенная влажность. 2.Загрязнение воздуха; наличие производственной пыли (металлической. минеральной, табачной, текстильной), паров кислот, щелочей, растворителей (хлор, фтор, сернистый газ, окислы азота и др.), токсических веществ (мышьяковистые соединения, окись углерода, бензол, пары ртути, марганца и др.). 3.Тяжелая физическая нагрузка или значительное нервно-психическое напряжение. 4.Факторы, нарушающие правильный режим труда и отдыха, сна и питания (ночные смены), работы в неурочное время, длительные или частые командировки и др. 5.Биологические факгоры (ферментные препараты, белково-витаминные препараты, грибы, возбудители инфекционных заболеваний и др.). 6.Больные, страдающие активным туберкулезом любой локализации, не могут работать в учреждениях, где возможен контакт с туберкулезной инфекцией (Приказ №90 Минздравмедпрома, 14.03.96). Существует ряд профессий, в которых больные туберкулезом в зависимости от формы, фазы процесса, бактериовыделения работать не могут, так как они представляют эпидемиологическую опасность (Инструкция № 1142-а-73 МЗ СССР). К ним относятся профессии, связанные с обслуживанием: а)детского населения; б)пищевых предприятий, фармацевтических учреждений, водозаборных установок и др.; в)больших контингентов населения (работники коммунально-бытовых предприятий и др.). 16) ОПРЕДЕЛИТЕ ПОКАЗАНИЯ К НАПРВЛЕНИЮ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ДЛЯ ДАННОГО ПАЦИЕНТА. Показания для направления в Бюро МСЭ: 1.Продление сроков лечения свыше 12 месяцев со дня наступления нетрудоспособности при наличии у больного на ближайшее время благоприятного трудового прогноза. 2.Наличие стойких, не менее, чем умеренно выраженных нарушений функций организма, вызванных специфическим процессом, которые, несмотря на длительное комплексное лечение, приняли необратимый или частично обратимый характер, в связи с чем больной нуждается в переводе на работу по другой, доступной по состоянию здоровья профессии более низкой квалификации, либо в уменьшении объема производственной деятельности. 3.Прогрессирующее течение специфического процесса, несмотря на лечение, возникновение тяжелых осложнений, сопутствующих заболеваний, в связи с чем, у больного наступает полная утрата способности к трудовой деятельности или возникает необходимость в постоянном уходе и посторонней помощи, в некоторых случаях возможно выполнение трудовой деятельности в специально созданных условиях. 4.Очередное переосвидетельствование, изменение причины инвалидности, определение времени наступления заболевания или инвалидности, получение автотранспорта, изменение или определение трудовых рекомендац Инвалидность: При сохранении активности туберкулезного процесса после терапии устанавливается вторая группа инвалидности. Если пациент ограничен в трудовой деятельности или не способен к самообслуживанию, ему присваивается первая либо вторая группы. Третья группа может быть присвоена, если болезнь прогрессирует медленно и вызывает некоторые ограничения в трудовой деятельности.ий, определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и др. 17) СОСТАВЬТЕ ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИИ. Реабилитация пациентов с туберкулезом начинается с самого начала лечения пациента, т.к.двигательный режим и особая высокобелковая диета, будучи методами патогенетического лечения, направлены на восстановление здоровья пациента. С этой точки зрения, к реабилитационным мероприятиям относят также все другие медикаментозные и немедикаментозные компоненты патогенетического лечения, основной задачей которого является восстановление специфической и неспецифической реактивности организма пациента. Если пациенту оказывается психологическая и/или социальная поддержка для формирования приверженности к лечению, то и эти мероприятия можно отнести к разряду реабилитационных. Рекомендуется санаторный этап для пациентов с туберкулезом, получающих лечение в фазе продолжения при отсутствии противопоказаний. ПОКАЗАНО при диссеменированном туберкулезе в фазе рассасывания и уплотнения очаговых и инфильтративных изменений, туберкулезным плевритов в фазе рубцевания, после оперативных вмешательств.   |