Фгбоу во Смоленский государственный медицинский университет Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Н. В. Перегонцева
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Система медицинского страхования в РФ ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Н.В.Перегонцева Понятие страхования Страхование - система правовых и экономических отношений, которая включает образование за счет средств бюджетов, предприятий, организаций, личных средств населения специальных финансовых фондов и использование их для возмещения ущерба от стихийных бедствий, других неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам помощи при достижении ими определенного возраста, случаев болезни, временной или стойкой утраты трудоспособности, смерти и др. ПОНЯТИЕ СТРАХОВАНИЯ Страхование – это отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий). Классификация страхования • по объекту страхования: личное, имущественное, страхование ответственности; • по форме проведения: обязательное, добровольное; • по количеству застрахованных (в одном договоре): индивидуальное, коллективное. Понятие социального страхования Социальное страхование — это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, безработица, старость, потеря кормильца, смерть и др. Кроме того, социальное страхование обеспечивает финансирование профилактических и оздоровительных мероприятий, предоставляет социальные гарантии по случаю беременности и родов, рождения ребенка Финансирование социального страхования идет через внебюджетные фонды Социальные внебюджетные фонды – это совокупность экономических денежных отношений по формированию, перераспределению и использованию финансовых ресурсов государства, не включаемых в бюджет по разным причинам. Виды внебюджетных фондов Государственные Внебюджетные Фонды Пенсионный фонд РФ Фонд Социального Страхования Фонд Обязательного Медицинского Страхования Определение Внебюджетный фонд – это государственный денежный фонд, образуемый вне федерального бюджета и бюджетов субъектов России в соответствии с федеральным законодательством. Формируется за счет специальных источников (не налоги, а специальные взносы) Назначение внебюджетных фондов(ВФ) Формирование социальных внебюджетных фондов направлено на обеспечение социальных программ. ВФ могут быть: - бессрочного действия(экологический фонд, фонд ОМС); - долгосрочного действия( фонд регионального развития); - краткосрочного действия ( фонд помощи беженцам). Фонд обязательного медицинского страхования(ФОМС) ФОМС создан в соответствие с первым законом о введение обязательного медицинского страхования на территории РФ и предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы ОМС. Финансовые средства Фонда формируются за счет отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование (5,1% от фонда оплаты труда). ЗАКОНОДАТЕЛЬНАЯ БАЗА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. Закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР", который был принят в 1991 г.и работал с 1993 г.(утратил силу с 1.01.11) 2. Закон ФЗ-326 от 29.11.10(действует с 1.01.11 г) "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Понятие ОМС Обязательное Медицинское Страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной и базовой программы ОМС. Необходимость введения закона Закон устанавливает: 1. Правовые, экономические и организационные основы ОМС в РФ 2 . Определяет средства ОМС в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений 3. Закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе. Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составляет 143,8 млн. человек; в том числе 60 млн. работающих и 83,8 млн. неработающих граждан. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОМС Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая; Риски могут быть разные и это зависит от возраста, здоровья и образа жизни пациента. Но при ОМС риски нивелируются, т.к. все получают одинаковый объем и условия оказания медицинской помощи. Основные понятия ОМС Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОМС Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОМС Страховое обеспечение по ОМС ) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОМС Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОМС Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства и официально признанные беженцами. - работающие граждане по трудовым договорам и сами обеспечивающие себя работой - неработающие граждане: - дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; - неработающие пенсионеры ; - студенты и учащиеся ВУЗов и учреждений профессионального образования; - безработные граждане, зарегистрированные в Фонде занятости; - один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; - трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОМС Субъекты ОМС: 1) застрахованные лица; 2) страхователи(работодатели – для работающего населения и местные органы власти для неработающего населения); 3) страховщик(Федеральный фонд ОМС). Основные понятия ОМС Участники ОМС: 1. Территориальные Фонды ОМС 2. Страховые медицинские организации 3. Медицинские организации ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОМС Территориальные фонды Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации. Подчиняются ФФОМС. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОМС Страховая медицинская организация - это особая страховая организация, имеющая право осуществлять медицинское страхование на основании выданной госорганами лицензии. Включена в реестр страховых медицинских организаций. Основные понятия омс Медицинские организации в сфере ОМС - медицинские организации, которые включены в реестр медицинских организаций, - организации любой организационно- правовой формы, в т.ч. индивидуальные предприниматели; - осуществляют свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. фомс страхователь застрахованный ТФОМС Т ФОМС смо смо смо смо смо смо мо мо мо мо мо мо мо ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ 1. Застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой ОМС; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин (один раз в год не позднее 1 ноября), либо чаще - в случае изменения места жительства, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС; ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета; 8) возмещение страховой медицинской организацией и медицинскими организациями ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по оказанию медицинской помощи; ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ Застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой медицинской организации ; ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. Аккредитация Аккредитация медицинского учреждения - это официальное признание наличия у медицинского учреждения условий для качественного, своевременного, определенного уровня медицинского обслуживания населения, соблюдения им стандартов в сфере здравоохранения, соответствия медицинских работников единым квалификационным требованиям При аккредитации выдается сертификат. Лицензирование медицинской деятельности Лицензия на медицинскую деятельность необходима организациям и учреждениям, предоставляющим медицинские услуги. Лицензия на медицинскую деятельность выдается Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и лицензирующими органами субъектов РФ. Лицензия выдается бессрочно. Для лицензирования медицинской деятельности необходимо: 1. Наличие соответствующих зданий и сооружений в собственности(или на др.законном основании)для предоставления медицинской деятельности. 2. Наличие медицинского и прочего оборудования для проведения медицинской деятельности. 3. Наличие у руководителя, заместителей и медперсонала соответствующих документов(сертификатов) и стажа работы от 3-5 лет. |