Задачи ЭКЗ психиатр-1. Гебефреническая форма шизофрении, гебефренич синдром
 Скачать 153.5 Kb.
|
|
1.Больной перестал посещать школу, заявил: “Неохота”. Вскоре прекратил связь с друзьями, сидел дома, распевал один и те же песни нецензурного содержания. При помещении в стационар продолжает в отделении петь те же песни, не обращая внимания на замечания. Выражение лица тупое, иногда разражается бессмысленным хохотом, открыто онанирует. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: гебефреническая форма шизофрении, гебефренич синдром. Шиза – это измен личности (возможно параноидная или простая). Расстрой эмоций (уплощение), волевые расстрой (парабулии), расстрой мышл (резонер, разорван). Лечение: нейролептики (Аминазин 50 мг вв 1-2 р/сут, галоперидол), атипич нейролеп (Кветиапин 25 мг), для коррекции поведения и защиты от резких перепадов настроения назначают нормотимики (соли лития), трнаквилизат (Диазепам 1т 2р/д). 2.А., 18 лет. Заболел внезапно. На работе начал испуганно оглядываться по сторонам. Говорил что-то бессмысленное, убежал в лес. Был вскоре найден в лесу: стоял у дерева, на вопросы не отвечал. В больнице: молчит, не садится на стул после приглашения, лицо невыразительное, взгляд неподвижен. Отмечается восковая гибкость, активный негативизм. Со стороны внутренних органов отчетливой патологии не определяется. Нервная система без очаговых знаков. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: Кататонический синдром, шизофрения, кататоническая форма. Двиг наруш (возбуж, ступор), катотония (восковая гибкоть) и негативизм. Шиза – это измен личности (возможно параноидная или простая). Расстрой эмоций (уплощение), волевые расстрой (парабулии), расстрой мышл (резонер, разорван). Лечение стационарное: нейролептиков (мажептил, галоперидол 5 мг на 1 мл, по 1 мл вм, трифтазин, клопиксол, флюанксол, азалептин), но их лучше не применять, трнаквилизат (Диазепам 1т 2р/д), нормотимики (соли лития), миорелаксанты (Пипекуроний), Антидепрес (Амитриптилин 25 мг 1 таб 2 р/д). 3.Больной был доставлен в психиатрическую больницу в сопровождении милиции. Пытался нанести ножевые ранения соседу. На приеме: напряжен, злобен, заявляет, что сосед установил у себя в квартире аппарат, при помощи которого записывает мысли больного на магнитофон, вкладывает ему в голову свои мысли. Иногда специальным аппаратом устраивает радиопередачи, в которых всячески его оскорбляет. В последнее время сосед проводил эксперименты другого рода, заставлял больного идти не туда, куда надо, произносить бранные слова, вызывал у него искусственное веселье. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: Параноидная форма шизофрении. Шиза – это измен личности (возможно параноидная или простая). Расстрой эмоций (уплощение), волевые расстрой (парабулии), расстрой мышл (резонер, разорван). (бред величия, синдром Кондинского – Клерамбо: бред идеи воздей, псих автоматиз (отчуждение больных от его чувственных актов) идеаторный и псевдогаллюц (внутри головы, размыто, не зависимо от времени сут, психич я, не отраж на поведении). Лечение: нейролепт (аминазин 50 мг вв 1-2 р/д, галоперидол), трнаквилизат (Диазепам 1т 2р/д), антидепрес (амитриптиллин 25 мг2 р/сут). 4. Отрывок из заявления больного: “Я чемпион мира по знанию и разбору вредительских дел, хозяин всей вселенной, приказываю: 1. До нас дошли слухи, что некие вредительские органы хотят использовать мое нахождение в психбольнице для того, чтобы пустить по свету моего двойника и назвать его, как меня, Курякии Михаил Семенович. 2. Повелеваю: этого проходимца схватить и посадить в заключение до тех пор, пока не откажется от моего имени. 3. Известить всех, что во всем мире живет только один человек по фамилии Курякнн, а все другие — подделаны”. Известно, что больной три года назад на протяжении 8 месяцев находился в психиатрической больнице с синдромом психического автоматизма. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: Шизофрения параноидная форма, парафренный синдром. Шиза – это измен личности (возможно параноидная или простая). Расстрой эмоций (уплощение), волевые расстрой (парабулии), расстрой мышл (резонер, разорван). Параноид форма (бред величия, синдром Кондинского – Клерамбо: бред идеи воздей, псих автоматиз (отчуждение больных от его чувственных актов) идеаторный и псевдогаллюц (внутри головы, размыто, не зависимо от времени сут, психич я, не отраж на поведении). Парафрен синдром (фантастич и нелепые бред идеи величия + псих автомат + бред возлейст, псевдогаллюц). Лечение: нейролепт (аминазин 50 мг вв 1-2 р/д, галоперидол), трнаквилизат (Диазепам 1т 2р/д), антидепрес (амитриптиллин 25 мг2 р/сут). 5. Больная находится в стационаре 12 лет. Первые годы отмечался галлюцинаторно-бредовый синдром. В последнее время нарастает разорванность речи. Регулярно участвует в трудовых процессах. Работая, непрерывно бормочет: “Ну, правильно —сизформа; мышление, следовательно, определяется бытием. Форма моего бытия особенна, она содержит 5 букв. Причем форма моего мышления совпадает с буквами моего опекунства. Я отношусь только к категории лиц, у которых есть имя, но нет фамилии. Природа на основании физиологии при помощи математического светового жаргона, на базисе шахмат доказала, что я по своей физиологии гражданин…”. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: Расстройство мышления: разовранность – грамматич правиль текст, но нет логики, крайняя степень - шизофазия. Шиза – это измен личности (возможно параноидная или простая). Расстрой эмоций (уплощение), волевые расстрой (парабулии), расстрой мышл (резонер, разорван). Лечение: медикамен: нейролеп (Аминазин 50 мг вв 1-2 р/д, галоперидол 5 мг/мл 1 мл подкож), трнаквилизат (Диазепам 1т 2р/д), антидепрес (амитриптиллин 25 мг2 р/сут); дезинтоксикационной, инсулинокоматозной терапии, применении карбоната лития; Психотерапевтич - установлен между врачом и пациентом доверительного контакта, регулярные сеансы; электросуд терап - исключительно в случаях резистентности (не восприятия, сопротивляемости) больного к медикаментозному способу лечения. 6. Больной находился в стационаре на протяжении 5 лет. К моменту лечения галоперидолом у больного были актуальные бредово-галлюцинаторные переживания. Часто заходил в кабинет врача и с возмущением требовал “прекратить издевательства, выключить аппарат, который отнимает у него свои мысли и вкладывает чужие”. Избил однажды больного Н., утверждая, что тот подослан для наблюдения хозяином аппарата. После лечения галоперидолом состояние значительно улучшилось: поведение стало упорядоченным, приветливо здоровается с врачом, исчезло возмущение в отношении “экспериментов”. При беседе уверяет, что до сих пор его мысли читают и записывают на магнитофонную ленту, иногда слышит разговоры “экспериментаторов” о нем. Относится ко всему этому равнодушно, говорит: “Я теперь не обращаю внимания”. Активно включился в трудовые процессы. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: Параноидная форма шизофрении, непрерывно-прогредиентное течение, галлюцинаторно-бредовый синдром. Неполный тип ремиссии. Шиза – это измен личности (возможно параноидная или простая). Расстрой эмоций (уплощение), волевые расстрой (парабулии), расстрой мышл (резонер, разорван). Бред илеи воздей, галлюц слуховые, синдром Кандинкого – клерамбо (псевдогал, бред воздей и психич автомат – идеаторный). Лечение: медикамен: нейролеп (Аминазин 50 мг вв 1-2 р/д), трнаквилизат (Диазепам 1т 2р/д), антидепрес (амитриптиллин 25 мг2 р/сут); дезинтоксикационной, инсулинокоматозной терапии, применении карбоната лития; Психотерапевтич - установлен между врачом и пациентом доверительного контакта, регулярные сеансы; электросуд терап - исключительно в случаях резистентности (не восприятия, сопротивляемости) больного к медикаментозному способу лечения. 7.Больной находился в состоянии кататонического ступора на протяжении 6 лет. После лечения френолоном (нейролептик 0,5 % 1мл, 1-2 мл вм/ сут) наступило изменение в клинической картине: перестал застывать, начал разговаривать, приобрел навыки самообслуживания. Однако малоактивен, в трудовые процессы вовлекается пассивно, нуждается в постоянном подбадривании. Равнодушен к приходу на свидание родственников. Если спрашивают, хочет ли он выписаться из больницы: отвечает: “Можно”, а если предлагают еще побыть в больнице, тоже вяло соглашается. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: кататоническая форма шизофрении, с формирование стабильного дефекта. Полная ремиссия. Шиза – это измен личности (возможно параноидная или простая). Расстрой эмоций (уплощение), волевые расстрой (парабулии), расстрой мышл (резонер, разорван). Двиг наруш (возбуж, ступор), катотония (восковая гибкоть) и негативизм. Лечение стационарное: нейролептиков (мажептил, галоперидол 5 мг на 1 мл, по 1 мл вм, трифтазин, клопиксол, флюанксол, азалептин), трнаквилизат (Диазепам 1т 2р/д), нормотимики (соли лития), миорелаксанты (Пипекуроний), Антидепрес (Амитриптилин 25 мг 1 таб 2 р/д), вовлечение пациента в тудовой процесс. 8. Больной внезапно бледнеет, лицо делается “пустым”, невыразительным, взгляд неподвижно устремлен в пространство. Больной или замолкает, или прекращает работу. Однако вскоре больной продолжает прерванные занятия, не замечая того, что с ним произошло. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: Амбулаторный автоматизм: абсанс. Сохранена двиг активност на привыч действия, появляется внезапно, речь спонтанная, автоматич действия. Абсанс — это отдельная форма эпилептических пароксизмов, протекающая с кратковременным отключением сознания без видимых судорог. Лечение: Монотерапия типичных абсансов, выступающих единственным видом эпиприступов, проводится вальпроевой к-той, этосуксимидом по 1 кап 3 р/д во время еды. 9. Больная утром отправилась на работу, однако бессмысленно бродила по городу, разъезжала на городском транспорте. На встречающихся знакомых производила впечатление угрюмой, утомленной и какой-то растерянной, отвечала на несложные вопросы, но не вызывала у окружающих каких-либо подозрений в ее психическом неблагополучии. Как сообщила потом больная, она оказалась на незнакомой улице, время приближалось к обеденному перерыву, но она никак не могла вспомнить, где она была и что делала в это время. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: Амбулаторный автоматизм: транс. Сохранена двиг активност на привыч действия, появляется внезапно, речь спонтанная, автоматич действия. Транс — естественное физиологическое состояние мозга, при котором сознание человека уходит «внутрь» мыслительных процессов; частично ориентированы, амнезируют полностью, перемещаются на далекие расстрояния (длительное время). Лечение: при психомоторном возбуждении специализированная бригада осуществляет фиксацию, врач скорой помощи внутривенно вводит больному 2-4 мл диазепама. При сохранении возбуждения в течение 5-10 минут с момента введения инъекцию повторяют, используя половину начальной дозы препарата; нейролепт (аминазин 50 мг вв 1-2 р/д, галоперидол), трнаквилизат (Диазепам 1т 2р/д), антидепрес (амитриптиллин 25 мг2 р/сут). 10. Больной страдает эпилепсией. Обычно он утрированно вежлив и слащав в обращении с персоналом. Внезапно его состояние меняется, он становится злобным, тоскливым, тревожным. Выражает недовольство тем, что происходит вокруг, конфликтует с больными, громко, цинично бранится, сетует на плохое отношение, с ожесточением набрасывается на больных, требует представителей и администрацию больницы, чтобы рассказать обо всех “проделках”. Спустя сутки -двое поведение его становится обычным. Назвать синдром, назначить лечение. Ответ: Синдром дисфории эпилептич расстрой настр (тоска, тревога, беспричин страх + злбность, подозритель, тревож) иногда сочет с синестопатиями). Лечение: транквилизаторы (нозепам, сибазон, феназепам, диазепам 1 таб 2 р/д); противосудорожные средства монотерпией (карбамазепин ½ таб 3 р/д, , этосуксимид 1 кап 3 р/д во время еды) в теч 3-5 лет, отказ от акло, избгегать переохлаж, огранич к работам (вождение, пожарные, на высоте). 11. Девочка 15 лет, добродушная, охотно выполняет несложную работу в отделении, но только по указанию персонала. Имеет крайне ограниченный запас слов, речь ее аграмматична, с недостаточной артикуляцией. Может считать по пальцам, но только в прямом порядке. Элементарные арифметические действия недоступны. Диагноз: умеренная степень олигофрении. Имбецильность (умствен возраст 3-7 лет, речь развита, слова 200-300 шт, обучаем, может себя обслуж, элементы сочувствия, есть эмоцион р-ии, нуждаются в постоянном наблюд). Никак не лечится, помогать им адаптироваться. Возможно этиотропная, гормональ или патогенетич при необходим лечение. Больная имеет начальное образование, дублировала 3—4 классы, начинала учиться в 5 классе, но была вынуждена оставить школу из-за плохой успеваемости. Выполняет неквалифицированную работу. Мышление конкретно-образного типа. Запас слов бедный. В беседе часто пользуется трафаретными выражениями, заученными фразами. Диагноз: лёгкая степень олигофрении. Дебильность (умствен возраст 8-12 лет, спец шк, хорошая механич память, ассоциатив мышл, развиты эмоции, примитивные суждения, недостаточ дифференцир эмоций, соц адаптация наруш). Никак не лечится, помогать им адаптироваться. Возможно этиотропная, гормональ или патогенетич при необходим лечение. 12. Больному в трамвае наступил на ногу подвыпивший субъект. В ответ на возмущения больного обидчик не только не извинился, но еще и произнес: “Подумаешь: интеллигент нашелся”. Чувствовал себя очень оскорбленным. Придя на работу, не смог составить годовой отчет. Мысли постоянно возвращались к сцене в трамвае. Чувство обиды усиливалось с каждым таким воспоминанием. Вспоминал все новые и новые подробности: люди смеялись над ним, никто ему не сочувствовал. В последующие дни стало казаться, что и сослуживцы знают об эпизоде в трамвае, за спиной больного смеются над ним. Избавиться от неприятных воспоминаний не может и не хочет. Ходит по городу, пытается отыскать обидчика. С особым наслаждением представляет, как бы он убил его. Назвать симптомы и предполагаемый синдром. Ответ: идеаторные навязчивости (обсессии) – возник непроизволь, мучительные, бесплодные раздумья, нарушающие нормальный ход мыслительного процесса, сверхценные идеи – возник на реаль почве, не только ошибочные, но и односторонние суждения или группы суждений, которые вследствие своей резкой аффективной /чувственной/ окраски начинают доминировать и управлять личностью; и бредовее идеи отношения - ошибоч умозаключ. Синдром паранойяльный. Он характеризуется систематизированным характером бреда. Пациент недоверчив и подозрителен, бред отнош, все хотят над ним посмеяться. Бред мысли логические связаны. Наконец, для паранойяльного бреда характерна тенденция к постоянному расширению, привлечению к бредовому толкованию все новых людей и событий (последовательно в бред вовлекаются сослуживцы). Развивается данное состояние медленно и с течением времени у пациента формируется усложненная система умозаключений. Бред интерпретативный (первич). Галлюцинациями паранойяльный бред не сопровождается. Заболевание является одним из этапов развития паранойяльной шизофрении. Лечение: прием нейролептических (Аминазин 50 мг вв 1-2 р/сут), седативных препаратов (валериана) и антидепрессантов (амитриптилин 25 мг 3 р/сут). Также ведутся постоянные беседы с пациентом с целью изменения его мышления. Для лечения заболевания применяются основные направления: семейная психотерапия, когнитивно — поведенческая психотерапия, индивидуальная и групповая работа. 13. Ребенок 5 лет не отличает горячего от холодного, тянет в рот несъедобные предметы, не умеет раздеваться и одеваться. Нередко бывает злобен, пытается кусаться, рвать волосы, одежду. Речь полностью отсутствует. Ответ: умств-я отсталость тяжс степени (олигофрения). Идиотия (самая глубок ст, нет речи и наруш др псих ф-ии, псих фозраст до 3 -х лет, мышление почти отсут, моторные ф-ии хаотичны, эмоций и привязан нет, агрессия и страх, нет ядра личности, нужд в постоян надзоре). Никак не лечится, помогать им адаптироваться. Возможно этиотропная, гормональ или патогенетич при необходим лечение. 14. Ребенок 8 лет. С раннего детства и по настоящее время неопрятен, не отличает съедобного от несъедобного, не знает слов. Тупо безразличен ко всему окружающему, отсутствуют какие-либо эмоциональные реакции. Ответ: умств-я отсталость тяжс степени (олигофрения). Идиотия (самая глубок ст, нет речи и наруш др псих ф-ии, псих фозраст до 3 -х лет, мышление почти отсут, моторные ф-ии хаотичны, эмоций и привязан нет, агрессия и страх, нет ядра личности, нужд в постоян надзоре). Никак не лечится, помогать им адаптироваться. Возможно этиотропная, гормональ или патогенетич при необходим лечение. 15. Больной 45 лет, после перенесенного заболевания резко изменился: стал очень рассеян, допускал грубые ошибки в работе, на замечания об ошибках реагирует некритично, благодушно заявляя: “Все ошибаются”. Не может обнаружить нелепостей в специальных психологических картинках. По просьбе врача долго подсчитывал возраст дочери, насчитал 47 лет; при указании на ошибку невозмутимо ответил: “А, что, собственно, в войну и не такое бывало”. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: тотальная деменция (паралитич – вслед сифилиса мозга). Проявляется благодуш настр, эйфория, утрата критики, нелепые шутки, рассторможен сексуаль поведение, явления богатства и величия, конфубуляции (выдумки). синдром «три А»: афазия (нарушения речи), апраксия (потеря способности к целенаправленным действиям при сохранении способности к совершению элементарных двигательных актов), агнозия (расстройства восприятия, потеря способности узнавать слова, людей и предметы при сохранном осязании, слухе и зрении). Лечение: Ингибит ацетилхолинэстеразы (Ривастигмин 1,5 мг 2 р/д утро и вечер, с увелич дозы на 3 мг/сут каждый мес до переносимой дозы препарата, длительно), антагонист глутаматных NMDA-рц (Мемантин 5 мг 1р/сут утро, 7 дней. Увелич дозы на 5 мг/сут каждые 7 дней до 20 мг/сут, утро. Мин 3 мес. Постоянно), ноотропы (Церебролизин 5 % - 1,0 в 100 мл физ р-ра в/в кап. 1р/сут, месяц. Не реже 1 курса в год), атипич нейролеп (Кветиапин от 50 – 300 мг/сут до исчезн психотич с-ов. При наличии амнестич спутанности), антидепрес (Циталопрам 20 мг/ сут 1 р/д. В теч 1-2 мес. При налич депрес расстрой, тревоги, беспокойства, дисфории на фоне деменции), транквилизат (Диазепам 1 таб 2 р/д), вит группы В (мильгамма), психотерапия, лечеб физра, массаж. 16. Больной 42 лет. Довольно хорошо помнит события прошлой жизни, но очень плохо—события 2—3-летней давности, с трудом запоминает текущие события. Легко умиляется, плачет, когда смотрит фильмы о детях. При разговоре с врачом по незначительному поводу переходит от доброжелательного тона к угрожающему, от слез к смеху. При жизненных затруднениях быстро теряется. С привычной работой стал справляться плохо, делает много ошибок, критичен к ним. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: лакунарная деменция (при нетяж сосуд заболев). Наруш отдельные стороны познания, снижена память (по закону Рибо), эмоциональ лабильность, критика сохранена, ядро личности сохранено. синдром «три А»: афазия (нарушения речи), апраксия (потеря способности к целенаправленным действиям при сохранении способности к совершению элементарных двигательных актов), агнозия (расстройства восприятия, потеря способности узнавать слова, людей и предметы при сохранном осязании, слухе и зрении). Лечение: Сосудорасшир ср (Пирацетам, Церебролизин 5 % - 1,0 в 100 мл физ р-ра в/в кап. 1р/сут, месяц. Не реже 1 курса в год), стимуляция дофамин рц, противопаркинс (Пирибедил 1 таб 1 р/сут), Актовигин по 1 др 3 р/д), атипич нейролеп (Кветиапин от 50 – 300 мг/сут до исчезн психотич с-ов. При наличии амнестич спутанности), антидепрес (Циталопрам 20 мг/ сут 1 р/д. В теч 1-2 мес. При налич депрес расстрой, тревоги, беспокойства, дисфории на фоне деменции), транквилизат (Диазепам 1 таб 2 р/д), вит группы В (мильгамма), психотерапия, лечеб физра, массаж. 17.Больной 43 лет. Истратил зарплату на приобретение мышеловок, при сотрудницах рассказывает нецензурные анекдоты, стал небрежно одеваться. Резко ухудшилась память, особенно на имена и даты. Правильно называет дни недели, но назвать их в обратном порядке не может. Настроение постоянно повышено. Утверждает, что у него тонны алмазов, три дворца, что он может одной рукой поднять гору. Одновременно с этим просит у врача окурок. Речь смазана, стерта. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: тотальная деменция (псевдопаралитич, сосудистая?). Нет чувства деликатности, корректности, вежливости, стыдливости. Афазия (расст-во речи). Расстройство поведения, изменения личности. синдром «три А»: афазия (нарушения речи), апраксия (потеря способности к целенаправленным действиям при сохранении способности к совершению элементарных двигательных актов), агнозия (расстройства восприятия, потеря способности узнавать слова, людей и предметы при сохранном осязании, слухе и зрении). Лечение: Ингибит ацетилхолинэстеразы (Ривастигмин 1,5 мг 2 р/д утро и вечер, с увелич дозы на 3 мг/сут каждый мес до переносимой дозы препарата, длительно), антагонист глутаматных NMDA-рц (Мемантин 5 мг 1р/сут утро, 7 дней. Увелич дозы на 5 мг/сут каждые 7 дней до 20 мг/сут, утро. Мин 3 мес. Постоянно), ноотропы (Церебролизин 5 % - 1,0 в 100 мл физ р-ра в/в кап. 1р/сут, месяц. Не реже 1 курса в год), атипич нейролеп (Кветиапин от 50 – 300 мг/сут до исчезн психотич с-ов. При наличии амнестич спутанности), антидепрес (Циталопрам 20 мг/ сут 1 р/д. В теч 1-2 мес. При налич депрес расстрой, тревоги, беспокойства, дисфории на фоне деменции), транквилизат (Диазепам 1 таб 2 р/д), вит группы В (мильгамма), психотерапия, лечеб физра, массаж. 18.Больная 80 лет. Перестала узнавать своих детей, окружающих. Говорит, что ей 18 лет, “готовится к свадьбе”. Помнит события раннего детства, память на настоящее резко снижена, не может запомнить имени врача. Суетлива, настроение то повышено, то бывает злобна, ломает вещи. Ревнует свою 50-летнюю дочь к внуку. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: тотальная деменция (сенильная). Речь идет о тотальном слабоумии (деменция) с глубоким изменением всех сторон личности. Резко расстроена память (прогрессир амнезия по закону Рибо), нарушена узнаваемость (зрительная агназия), критика к своему состоянию практически отсутствует, псевдореминисценции (перемещение воспоминаний в прошлое). Интересы больного до крайности сужены. Утрачена тонкость и дифференцированность эмоциональных реакций, эмоции упрощены, грубы, отсутствует элементарная деликатность, чувство такта. Постоянный оттенок недоброжелательности, эгоистическая направленность интересов в сочетании с нарушением памяти приводят к формированию нестойких и нелепых бредовых идей ревности. Последний симптом особенно часто возникает у лиц старческого возраста. синдром «три А»: афазия (нарушения речи), апраксия (потеря способности к целенаправленным действиям при сохранении способности к совершению элементарных двигательных актов), агнозия (расстройства восприятия, потеря способности узнавать слова, людей и предметы при сохранном осязании, слухе и зрении). Лечение: Ингибит ацетилхолинэстеразы (Ривастигмин 1,5 мг 2 р/д утро и вечер, с увелич дозы на 3 мг/сут каждый мес до переносимой дозы препарата, длительно), антагонист глутаматных NMDA-рц (Мемантин 5 мг 1р/сут утро, 7 дней. Увелич дозы на 5 мг/сут каждые 7 дней до 20 мг/сут, утро. Мин 3 мес. Постоянно), ноотропы (Церебролизин 5 % - 1,0 в 100 мл физ р-ра в/в кап. 1р/сут, месяц. Не реже 1 курса в год), атипич нейролеп (Кветиапин от 50 – 300 мг/сут до исчезн психотич с-ов. При наличии амнестич спутанности), антидепрес (Циталопрам 20 мг/ сут 1 р/д. В теч 1-2 мес. При налич депрес расстрой, тревоги, беспокойства, дисфории на фоне деменции), транквилизат (Диазепам 1 таб 2 р/д), вит группы В (мильгамма), психотерапия, лечеб физра, массаж. 19. Больной К., 33 лет, цеховой мастер. Заболевание началось в связи с конфликтами на работе. Стал писать в различные инстанции жалобы на своих сотрудников, обвиняя их в «антигосударственной политике», аморальном поведении и т. п. Возникла мысль, что его жена до брака была в связи с директором предприятия. Ее влияние на директора таково, что она может решать все вопросы, вплоть до направления сотрудников в заграничные командировки. Вспоминает, как по его просьбе директор вернул в цех нескольких работников, временно переведенных на другую работу. Во время обхода цеха директор подошел к нему и пожал руку. Все это, по убеждению больного, свидетельствует о связи директора с его женой. Боясь разоблачения, директор хочет убрать больного с завода. По его приказу сотрудники «намекают» больному на увольнение, соседи записывают все его разговоры с женой и доносят о них директору, лечащего врача специально неправильно информировали и т. д. Больной весь полон мыслями о «преследовании». Любой разговор сводит на тему о том, какие меры он принял в свою защиту, куда написал. Намекает на «влиятельных друзей», без которых он «давно бы был на Колыме». Намерен продолжать борьбу, «разоблачить кого следует». Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: Паранойяльный синдром. Он характеризуется систематизированным характером бреда. Пациент недоверчив и подозрителен, мерещится заговор, все его хотят обмануть. Мысли больного об измене жены, о преследовании его директором завода по-своему логически связаны между собой, причем одно ложное суждение вытекает из другого, такого же ложного. Бред монотематичен. Как бы ни развивалась бредовая идея, она крутится вокруг одной темы: директор завода находится в связи с женой больного и потому хочет от него избавиться. Наконец, для паранойяльного бреда характерна тенденция к постоянному расширению, привлечению к бредовому толкованию все новых людей и событий (последовательно в бред вовлекаются сотрудники, соседи, лечащий врач и т. д.). Развивается данное состояние медленно и с течением времени у пациента формируется усложненная система умозаключений. Бред интерпретативный (первич). Галлюцинациями паранойяльный бред не сопровождается. Заболевание является одним из этапов развития паранойяльной шизофрении. Лечение: прием нейролептических (Аминазин 50 мг вв 1-2 р/сут), седативных препаратов (валериана) и антидепрессантов (амитриптилин 25 мг 3 р/сут). Также ведутся постоянные беседы с пациентом с целью изменения его мышления. Для лечения заболевания применяются основные направления: семейная психотерапия, когнитивно — поведенческая психотерапия, индивидуальная и групповая работа. 20. Больной Ш., 26 лет, инженер. Заболевание началось довольно остро. Стал тревожным, возбужденным, запирался в своей комнате, занавешивал окна, заявлял, что за ним ведется наблюдение из противоположного дома, изрезал на куски свои рубашки и носовые платки. В отделении психиатрической больницы напряжен, подозрителен, испытывает страх. Слышит из-за окна и через стену какие-то голоса, стук, музыку, затыкает себе уши ватой. На врача смотрит недоверчиво, угрюмо. Себя считает здоровым, требует выписки. Заявляет, что вокруг него «все подстроено», врача принимает за известную киноактрису, больных - за артистов русского народного хора: «Здесь какой-то маскарад, все притворяются больными, а они артисты!» В словах окружающих слышит «намеки», угрозы в свой адрес. Все вокруг приобрело для больного свой особый смысл: ковровая дорожка - дорога на кладбище («Это значит - скоро умру!»); олени, изображенные на картине, означают «лень» - следовательно его считают ленивым; беседу с врачом воспринимает как знак того, что его считают шпионом. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: На первый план в картине заболевания выступает бред - ложное истолкование больным окружающей ситуации и своего отношения к ней. Этот бред наполнен чувством страха, тревоги, растерянности. Он не складывается в систему, и больной не делает попыток связного обоснования своих опасений. Бредовые идеи конкретны, но непоследовательны, разнообразны по содержанию. Имеются бредовые идеи преследования (следят из окна другого дома, угрожают), значения (больной видит особый смысл в поведении врача, в рисунке на стене), интерметаморфозы (ложные узнавания, все кажется подстроенным, больные и врач принимаются за артистов); Ложные восприятия проявляются в виде истинных слуховых галлюцинаций и вербальных иллюзий - также отрывочных и фрагментарных. Это острый галлюцинаторно-параноидный синдром. (бред идеи + галлюц /явления псих автомат + депрессивно – бредов). Параноидная шиза. Лечение: медикамен: нейролеп (Аминазин 50 мг вв 1-2 р/д), трнаквилизат (Диазепам 1т 2р/д), антидепрес (амитриптиллин 25 мг2 р/сут); дезинтоксикационной, инсулинокоматозной терапии, применении карбоната лития; Психотерапевтич - установлен между врачом и пациентом доверительного контакта, регулярные сеансы; электросуд терап - исключительно в случаях резистентности (не восприятия, сопротивляемости) больного к медикаментозному способу лечения. 21.Больной Б., 50 лет. В отделении психиатрического стационара держится самоуверенно, говорит с апломбом, гневлив, бывает агрессивен. Себя называет «фельдмаршалом», «властителем Мира». Слышит «голоса», доносящиеся из других миров, переговаривается с ними. Заявляет, что он свободно может переноситься на Луну, Юпитер, другие планеты, откуда он управляет Вселенной, движением небесных тел. Часто ощущает запах бензина, спирта, которые ему «подпускают в нос с помощью особой техники». При этом раздражается, требует, чтобы «немедленно прекратили это безобразие». Чувствует, как с помощью аппарата на него действуют «протонами», создают «превратные мысли», «наматывают на мозг», из Лондона действуют с помощью «электронов». При закрытых глазах видит различных животных - рака, скорпиона и т. п. Требует немедленной выписки; хочет ехать в Москву, где ему «дадут столько денег, сколько он захочет». Вместе с тем, при беседе на отвлеченные темы обнаруживает достаточную рассудительность, дает меткие оценки своим сотрудникам, больным в отделении, хорошо разбирается в существе текущих политических событий и т. п. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: Здесь имеют место слуховые и обонятельные галлюцинации (истинные и псевдогаллюцинации), а также гипнагогические зрительные галлюцинации, бредовые идеи воздействия, преследования, явления психического автоматизма. Наряду с этим, у больного возникает нелепый, фантастический бред величия. Описанный вариант парафренного синдрома, при котором имеются обильные галлюцинации, а образный фантастический бред по своему содержанию тесно связан с характером галлюцинаторных переживаний, получил название галлюцинаторной парафрении. Парафрен синдром (фантастич и нелепые бред идеи величия + псих автомат + бред возлейст, псевдогаллюц). Лечение: нейролепт (аминазин 50 мг вв 1-2 р/д, галоперидол), трнаквилизат (Диазепам 1т 2р/д), антидепрес (амитриптиллин 25 мг2 р/сут). 22.Больная С., 60 лет, пенсионерка. Около 5 лет тому назад однажды поссорилась с соседкой, расстроилась, плакала, ночью плохо спала. Наутро услышала за стеной голоса соседки и ее родственников, которые угрожали убить ее и детей. Появился страх, не могла оставаться дома одна, боялась выходить в общую кухню. С тех пор, в течении 5 лет, почти постоянно слышит те же голоса, которые угрожают больной, приказывают выброситься из окна, называют ее оскорбительными именами. Иногда слышит голос своего сына, который успокаивает больную, советует ей лечиться. Голоса идут из-за стены, из-за окна, и воспринимаются больной как реальная, обычная человеческая речь. В этой речи часто повторяются одни и те же фразы, звучащие в одинаковом тембре, с одними и теми же модуляциями голоса. Иногда слова произносятся ритмично, подобно тиканью часов, в такт с ощущаемой больной пульсацией сосудов. При усилении голосов в тишине, особенно ночью, больная становится тревожной, подбегает к окнам, утверждает, что сейчас убивают ее детей, а она ничем не может им помочь. В шумной комнате и во время беседы с больной голоса полностью исчезают. Охотно соглашается, что голоса эти имеют болезненное происхождение, но тут же спрашивает, за что соседка хочет ее убить. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: На первый план в картине заболевания у больной выступают стойкие слуховые (вербальные) истинные галлюцинации. Характерна однотипность этих галлюцинаций на протяжении многих лет, неприятное, угрожающее содержание галлюцинаторной речи. Первично здесь нарушение восприятия, чувственной сферы. Бредовые идеи преследования выступают как бы «вторично» и вытекают из содержания галлюцинации. Подобная картина заболевания характерна для длительно протекающего, хронического вербального галлюциноза (в пределах одного анализатора) мб при шизе. Лечение: Медикам терапия: нейролептики (Аминазин 50 мг вв 1-2 р/д); аскорбиновая кислота; вит группы В; солевые растворы для вв введения (соли лития); успокоительные средства (валериана); антидепрессанты (амитриптилин 2 мг 3 р/сут); транквилизаторы (Диазепам 1 таб 2 р/д)— устраняют галлюцинации. Необходима длительная работа психиатра с больным человеком. 23.Больная К., 17 лет. Болеет с подросткового возраста. Неоднократно лечилась в психиатрической больнице. Данное поступление вновь связано с неправильным поведением, расторможенностью. В отделении больная в присутствии других людей и, особенно врачей-интернов мужского пола, ложится в кровать, задирает халат, голыми ногами болтает в воздухе. В ответ на замечание медсестры дерзко заявляет: «А что тут такого? У меня попка хорошая…Пусть ее все видят!». Постоянно гримасничает, морщит лоб, закрывает глаза, хмурит брови. Внезапно, без видимой причины, разражается бессмысленным смехом. На свидании с родителями неприветлива, холодна, раздражительна. Принесенные ими продукты тут же съедает, кроме того, пытается выхватить пищу у других больных. При беседе с врачом неоткровенна, на вопросы отвечает формально и уклончиво. Просит отпустить ее домой, но упорства в просьбах о выписке не проявляет, хотя и считает себя психически здоровой. Находясь в больнице более 2-х месяцев, не делает попытки разобраться в причинах стационирования. Не беспокоится из-за прерывания учебы в колледже: «Ничего нет особенного. Все равно переведут на другой курс». При свидании с родственниками не проявляет никакой радости. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: безразличное отношение к родителям, к создавшейся ситуации, к перспективам на будущее, гиперсексуальность, злобность, недоступность больной контакту, обжорство (булемия). Но на первый план все же выступает дурашливость. Больная гримасничает, нелепо смеется. В смехе девочки, в ее одиноких танцах нет веселости, заразительности. Мимика не соответствует характеру эмоций (парамимия). Особенно важно выделить в картине заболевания черты дурашливости, так как они сигнализируют о чрезвычайной злокачественности течения болезни. Это гебефренический синдром. Гебефренич форма шизы. Скорее всего приступообрвз (шизообраз) тип течения. Лечение: нейролептики (Аминазин 50 мг вв 1-2 р/сут), атипич нейролеп (Кветиапин 25 мг), для коррекции поведения и защиты от резких перепадов настроения назначают нормотимики (соли лития). 24.Больной В., 37 лет, слесарь. Три дня назад появилась непонятная тревога, беспокойство. Казалось, что его комната наполнена народом, какие-то люди из-за стены кричат, угрожают убить, зовут «пойти выпить». Ночью не спал, видел, как из-под кровати ползет чудовище с рогами и сверкающими глазами, по комнате бегают серые мыши, полусобаки-полукошки, слышал стук в окно, крики о помощи. В страхе выбежал из дома и бросился в отделение милиции, спасаясь от «преследования». Оттуда и был доставлен в психиатрическую больницу. В стационаре возбужден, особенно в вечернее время, рвется к дверям, к окнам. При беседе внимание на теме разговора сосредоточивает с трудом, дрожит, с тревогой осматривается по сторонам. Внезапно начинает стряхивать с себя что-то, говорит, что стряхивает ползающих по нему насекомых, видит перед собой «кривляющиеся рожи», показывает на них пальцем, громко смеется. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ: У больного имеется помрачение сознания в форме делирия. В пользу этого говорит обильный наплыв галлюцинаций, преимущественно зрительных. Восприятие реальных событий оттесняется яркими галлюцинаторными образами на задний план. Галлюцинации сопровождаются чувственным бредом преследования, страхом, психомоторным возбуждением. Поведение больного целиком определяется его галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Действительные события воспринимаются и понимаются больным нечетко, фрагментарно. Характерно также усиление галлюцинаций и возбуждения в вечернее время. Лечение: Важно избегать как недостатка, так и избытка внешних раздражителей. Предпочтительно пребывание пациента в тихой одноместной палате с мягким приглушённым светом для облегчения ориентации больного. Нейролеп (галоперидол 5 мг/мл 1 мл подкож, Дроперидол более подходит в случаях, когда необходимо более быстрое начало действия и больший уровень седации), транквилизат (Лоразепам 2 мг каждые 4 часа). 25.Больной Г., 78 лет, пенсионер. В течение двух месяцев находится в психиатрической клинике. Требует за собой постоянного ухода. Сам не может найти свою палату, садится на чужие койки, при еде неряшлив, неопрятен. Временами бывает благодушен, смеется, глядя на других больных. Однако чаще раздражителен, гневлив, ругается, замахивается на санитарок, медсестер. За время пребывания в больнице не смог запомнить ни своего врача, ни соседей по палате. Приходящих к нему на свидание родственников также не узнает, не хочет разговаривать с ними, цинично бранится и уходит из столовой, забрав с собой принесенные продукты. Иногда больной становится тревожным, что-то ищет под кроватью, связывает постельное белье в узел и садится на него. Со злобой отталкивает от себя врача, заявляет, что все кругом воры, разбойники, он только что снял с себя сапоги, а их украли. Требует, чтобы позвали «милицию», возбуждается, кричит: «Караул!» Однажды больной был продемонстрирован на лекции студентам. Вот отрывок из записи разговора с ним. — Иван Тимофеевич, сколько Вам лет? — 40, или, может быть, 30. — Так Вы еще молодой человек? — Какой я тебе молодой, отстань, все вы воры, жулики!... — А какой сейчас у нас год? — Наверное, 1961... — Сколько будет, если к 12 прибавить 8? — Наверное, 10. — Иван Тимофеевич, а где Вы сейчас находитесь? — Я дома, у себя в избе. — Как Вас здесь кормят? — Какое кормят! Трое суток не ел. Весь хлеб украли. Вот только сейчас под лавку положил!.. Что это за состояние? Ответ: тотальная деменция (сенильная). Речь идет о тотальном слабоумии (деменция) с глубоким изменением всех сторон личности больного. Резко расстроена память (прогрессир амнезия), нарушена способность к элементарному счету (аколькулия), нарушена узнаваемость (зрительная агназия), критика к своему состоянию практически отсутствует. Интересы больного до крайности сужены и ограничиваются, в основном, лишь удовлетворением простых биологических потребностей. Утрачена тонкость и дифференцированность эмоциональных реакций, эмоции упрощены, грубы, отсутствует элементарная деликатность, чувство такта. Постоянный оттенок недоброжелательности, эгоистическая направленность интересов в сочетании с нарушением памяти приводят к формированию нестойких и нелепых бредовых идей ограбления. Последний симптом особенно часто возникает у лиц старческого возраста. синдром «три А»: афазия (нарушения речи), апраксия (потеря способности к целенаправленным действиям при сохранении способности к совершению элементарных двигательных актов), агнозия (расстройства восприятия, потеря способности узнавать слова, людей и предметы при сохранном осязании, слухе и зрении). Лечение: Ингибит ацетилхолинэстеразы (Ривастигмин 1,5 мг 2 р/д утро и вечер, с увелич дозы на 3 мг/сут каждый мес до переносимой дозы препарата, длительно), антагонист глутаматных NMDA-рц (Мемантин 5 мг 1р/сут утро, 7 дней. Увелич дозы на 5 мг/сут каждые 7 дней до 20 мг/сут, утро. Мин 3 мес. Постоянно), ноотропы (Церебролизин 5 % - 1,0 в 100 мл физ р-ра в/в кап. 1р/сут, месяц. Не реже 1 курса в год), атипич нейролеп (Кветиапин от 50 – 300 мг/сут до исчезн психотич с-ов. При наличии амнестич спутанности), антидепрес (Циталопрам 20 мг/ сут 1 р/д. В теч 1-2 мес. При налич депрес расстрой, тревоги, беспокойства, дисфории на фоне деменции). 26.Больной Н., 35 лет, слесарь. В течение нескольких месяцев не работает, постоянно обращается за помощью к разным врачам. Жалуется на слабость, отсутствие аппетита, бессонницу. Отмечает у себя массу неприятных ощущений во всем теле: не хватает дыхания, сердце «словно облили чем-то горячим» и оно вот-вот разорвется. Чувствуется какой-то жар, в голове «перчит», голова, словно забита, «заклинена», кровь застывает в жилах, по всему телу «проходят иголки». При обследовании больного патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Несмотря на отрицательные данные исследований, больной остается тревожным, подозревает у себя какое-то серьезное заболевание. Поставить диагноз, обозначить симптомы и синдромы, предложить терапевтические мероприятия. Ответ:В данном случае мысли больного о каком-то тяжком заболевании, неоправданная тревога за своё здоровье сочетаются с многочисленными тягостными телесными ощущениями. Ложные соматические ощущения (сенестопатии) нелегко бывает отличить от действительных проявлений нераспознанного соматического заболевания. Отрицательные данные исследования внутренних органов, конечно, должны учитываться. Однако этого бывает недостаточно. Каждому врачу-психиатру известно немало случаев, когда, у больного с «сенестопатически-ипохондрическим синдромом» при более тщательном и квалифицированном соматическом обследовании удавалось установить наличие ранее нераспознанного заболевания внутренних органов (хронический панкреатит, кистозное перерождение почки), являющегося источником этих ощущений. Поэтому особое внимание нужно обратить на своеобразный характер сенестопатических ощущений. Они, во-первых, характеризуются тягостностью («Это не боль, но хуже боли» - говорит о них больной). Во-вторых, они нечетко локализованы. В-третьих, своеобразие характера переживаний заставляет больного при их описании прибегать к образным сравнениям («Роскошь образных сравнений»). Так данный больной сравнивает свои ощущения с прохождением по телу иголок, в голове «перчит» и т. п. Сенесто-ипохондрический синдром (первичными являются сенестопатии, на фоне которых формируется ипохондрический синдром). Лечение: улучшить состояние больного ипохондрией, в первую очередь, можно посредством бесед. Терапия медикаментами необходима лишь тогда, когда больной продолжительное время находится в глубокой депрессии или испытывает регулярные приступы психозов, неврозов: Антидепрессанты (Амитриптилин 25 мг 3 р/сут, Мелипрамин), Транквилизаторы (Афобазол 1 таб 2 р/д, Нейролептики: Хлорпротиксен 1 таб 4р/д, Аминазин 50 мг вв 1-2 р/д), Ноотропные средства (Пирацетам, 1 кап 3 р/сут, Фенибут), Бета-блокаторы (Метопролол 1 таб 2 р/д). |