геморрагический шок. Геморрагический шок Геморрагический шок в гинекологии

• Название: Геморрагический шок Геморрагический шок в гинекологии
• Дата: 03.04.2023
• Размер: 2.58 Mb.
• Имя файла: геморрагический шок.pptx
• Тип: Документы; #1034135

Геморрагический шок

Геморрагический шок

в гинекологии

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Геморрагический шок (гиповолемический шок) — это общая неспецифическая реакция организма на острую, своевременно не компенсированную потерю крови, ведущую к гиповолемии. Обычно для развития геморрагического шока характерно уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) более чем на 20%.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ

1) По объему кровопотери:

• легкой степени — снижение ОЦК на 20%;

• средней степени — снижение ОЦК на 35–40%;

• тяжелой степени — снижение ОЦК более чем на 40%.

2) Решающее значение имеет скорость кровопотери. Угрожающим жизни кровотечением считается утрата:

• 50% — за 3 ч;

или

• 150 мл в 1 мин;

или

• 1,5 мл/кг/мин продолжительностью более 20 мин.

• легкая степень шока — индекс 1,0–1,1;

• средняя степень — индекс 1,5;

• тяжелая степень — индекс 2;

• крайняя степень тяжести — индекс 2,5.

• Компенсированный геморрагический шок — умеренная тахикардия, артериальная гипотония слабо выражена либо отсутствует. По объему кровопотери эта стадия соответствует легкой степени первой классификации. • Декомпенсированный обратимый геморрагический шок — ЧСС 120–140 уда- ров в минуту, АД систолическое ниже 100 мм рт.ст., низкое пульсовое давление, низкое центральное венозное давление, одышка в покое, олигоанурия, бледность, цианоз, холодный пот, беспокойное поведение. По объему кровопотери обычно соответствует средней степени первой классификации. • Необратимый геморрагический шок. Стойкая длительная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС выше 140 ударов в минуту, отрицательное центральное венозное давление, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания. Объем кровопотери — более 40% ОЦК.

3. ЭТИОЛОГИЯ

В гинекологической практике наиболее часто к такому состоянию приводит прервавшаяся внематочная беременность, особенно разрыв маточной трубы.

К развитию массивного кровотечения могут привести и другие патологические состояния, такие как:

• апоплексия яичника;

• онкологические заболевания;

• септические процессы, связанные с массивным некрозом тканей и эрозированием сосудов;

• травмы половых органов.

Способствующими факторами служат:

• исходная гиповолемия, обусловленная сердечной недостаточностью, повы- шенной температурой, применением лекарственных препаратов (диуретиков, ганглиоблокаторов);

• неправильная оценка объема и скорости кровопотери,

• нарушение этапности оказания помощи, несвоевременный хирургический гемостаз,
• запоздалая коррекция коагулопатии, несвоевременный выбор средств остановки кровотечения;
• осложнения, возникшие в процессе оказания медицинской помощи.

4. ПАТОГЕНЕЗ

1. Пусковой механизм геморрагического шока — острая невосполненная кровопотеря, приводящая к снижению ОЦК на 20% и более, т.е. вызывающая гиповолемию, вследствие которой происходит уменьшение венозного возврата и сердечно- го выброса. 2. В ответ на дефицит ОЦК происходит активация симпатоадреналовой системы, приводящая к спазму емкостных сосудов (артериол и прекапилляров) во всех органах и системах, за исключением мозга и сердца, т.е. происходит централизация кровообращения, носящая компенсаторный характер.

Развиваются процессы аутогемодилюции за счет перемещения жидкости из интерстиция в сосудистый сектор и задержки выведения воды из организма.

3. Гемостазиологические нарушения, протекающие в виде синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

4. Формированием значительного ацидоза, вызывающего резкое увеличение проницаемости клеточных мембран и сосудистой стенки.

5. Перемещение жидкости сначала в интерстиций, а затем и в клетки, их массивная гибель во всех органах и тканях, в том числе и жизненно важных.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

Сердечный

выброс ↓ ↓ ↓

ОЦК ↓↓↓

Венозный

возврат↓↓↓

↓ Давление крови в капиллярах

↓Осмотическое давление

Увеличение тока жидкости из интерстиция

в сосудистое русло (30 – 40 мл/ч)

5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Значимые клинические проявления геморрагического шока можно обнаружить лишь при его вступлении во вторую, декомпенсированную стадию, когда ведущим симптомом становится устойчивая артериальная гипотония как признак гиповолемии и сердечной недостаточности, свидетельствующий о невозможности самостоятельной компенсации гемодинамики за счет централизации кровообращения. При отсутствии адекватной помощи, особенно инфузионно- трансфузионной терапии, в условиях продолжающегося кровотечения шок прогрессирует в сторону своей необратимости, что приводит к развитию полиорганной и полисистемной недостаточности с соответствующим симптомокомплексом.

6. ДИАГНОСТИКА

• Максимально возможное уточнение количества потерянной крови соотнесение ее с расчетным ОЦК (в процентах) и объемом проведенной инфузионной терапии;

• определение состояния центральной нервной деятельности, ее психической и рефлекторной составляющих;

• оценка состояния кожных покровов: их цвета, температуры, характера наполнения центральных и периферических сосудов, капиллярного кровотока;

• аускультативная и рентгенологическая оценка деятельности органов дыхания и кровообращения;

• мониторирование основных витальных показателей: АД, ЧСС, частоты дыхания, насыщения крови кислородом;

• подсчет шокового индекса;

• измерение центрального венозного давления;

• контроль минутного и часового диуреза;

• измерение концентрации гемоглобина и его соответствие показателю гематокрита.

• исследование системы гемостаза на наличие и интенсивность развития исходной и приобретенной (ятрогенной) коагулопатии, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Предпочтительный метод — тромбоэластография. Из рутинных тестов фибриноген считается единственным, чувствительным при массивной кровопотере к изменениям гемостаза;

• мониторинг кислотно-основного состояния, электролитного и газового состава крови;

• ЭКГ-контроль, при возможности, эхокардиография;

• исследование биохимических параметров крови.

Тромбоэластография

Тромбоэластография

Тромбоэластограф

7. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

• Катетеризация двух периферических сосудов катетерами крупного диаметра, установка катетера в мочевой пузырь.
При невозможности обеспечения периферического сосудистого доступа проводится катетеризация подключичной или яремной вены, для улучшения визуализации рекомендовано проводить катетеризацию под контролем УЗИ.

Восстановление ОЦК обеспечивается сбалансированными кристаллоидами, синтетическими (гидроксиэтилкрахмал и/или модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами.

Применение вазопрессоров рекомендовано при гипотензии (АД менее 90/60 мм рт.ст.). Препарат выбора — норадреналин.

тиков (транексамовая кислота).

До остановки кровотечения целесообразно поддерживать артериальную гипотонию (систолическое АД не более 90–100 мм рт.ст.), необходимо предотвращение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии. При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л.

Метод выбора анестезиологического обеспечения при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с искусственной вентиляцией легких.

• отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности;

• систолическое АД более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров;

• уровень гемоглобина более 70 г/л;

• отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии;

• темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч;

• сатурация смешанной венозной крови более 70%;

• восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.