Глаукома. 07 Глаукома. Глаукома группа заболеваний органа зрения, для которой характерно повышение внутриглазного давления (вгд) с исходом в неизлечимую слепоту
 Скачать 4.45 Mb.
|
ГлаукомаГлаукома – группа заболеваний органа зрения, для которой характерно повышение внутриглазного давления (ВГД) с исходом в неизлечимую слепотуВеличина ВГД зависит отРигидности (упругости) оболочек глаза (величина постоянная для одного и того же глаза) Объема содержимого глаза: хрусталика, стекловидного тела, водянистой влаги (ВВ). Таким образом, ВГД в основном зависит от объема ВВ. ВВ обеспечивает обменные процессы бессосудистых структур (роговица, хрусталик, дренажная система) и выведение продуктов обмена из глаза. ВГД поддерживает сферическую форму глаза и правильные топографические взаимоотношения его внутренних оболочек. Относительное постоянство ВГД обеспечивается за счетпродукции и оттока водянистой влаги (ВВ) Для поддержания нормального гидродинамического равновесия необходимо, чтобы эти процессы были сбалансированы - приток должен быть равен оттоку. Физиология продукции водянистой влаги (ВВ)Активную секрецию (примерно 80%) обеспечивает непигментный эпителий ресничной части ЦТ (corona ciliaris). Пассивную секрецию (20%) –ультрафильтрация из капиллярной сети отростков ЦТ. Трабекулярный путь Увеосклеральный путь Задний – СТ, межоболочечные пространства зрительного нерва Пути оттока ВВ Отток водянистой влагиВВ сначала поступает в заднюю камеру (объем ее 80 мм3) Далее ВВ между радужкой и хрусталиком, через зрачок переходит в переднюю камеру (объем 150-250 мм3) Передняя камера глазапредставляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика. Радужно-роговичный угол (РРУ)Место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в ЦТ называется радужно-роговичным углом (РРУ). Трабекулярный, основной путь оттока ВВ (60-80%)Трабекула Склеральный синус (Шлеммов канал) Коллекторные канальцы (20-30) Эписклеральные вены Увеосклеральный оттокВВ оттекает через ресничное тело (20-40%) в супрахориоидальное пространство, далее через склеру в орбиту. Критические зоныНа пути оттока ВВ есть несколько критических зон, имеющих решающее значение в патогенезе той или иной формы глаукомы. Какие же это критические зоны? 1) это зона контакта радужки и хрусталика вокруг зрачка; 2) радужно-роговичный угол (РРУ); 3) дренажная система глаза. Глаукома развивается после 40 лет. В мире ей страдают до 105 млн. человек. Слепота от глаукомы в развитых странах составляет от 12% до 20% всех слепых. Факторы рискаНаследственность Особенности анатомического строения: слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы, переднее положение шлеммова канала и т.д. (чаще бывает при миопии) Пожилой возраст Системные заболевания – нарушение гемодинамики (артериальная гипотензия, атеросклероз и т.д.) – сахарный диабет и др. повышение ВГД экскавация и атрофия зрительного нерва (глаукомная оптическая нейропатия) изменение поля зрения Методы исследования ВГДПальпаторный (ориентировочный) Tensio или ВГД: N, +1, +2, +3, -1, -2, -3. Приборные (аппланационный и импрессионный) Пальпаторное определение ВГДИзмеряют бимануально, указательными пальцами. Немецкая школа оценки: ВГД сравнивает с плотностью пищевых продуктов: N (20 мм Hg) – плотность вареного яйца (без скорлупы) +1 (27-30 мм Hg) – плотность апельсина, лимона +2 (35-40 мм Hg) – плотность яблока Острый приступ глаукомы – плотность камня (хотя камень к пищевым продуктам не относится) Определение степени гипотонииТ-1 - глаз "относительно" мягкий Т-2 - глаз "весьма мягкий", но сохраняет свою шаровидную форму Т-3 - глаз "мягкий как тряпка" и либо не имеет шаровидной формы, либо его форма не сохраняется при пальпации Измерение ВГД тонометром Маклакова (масса 10,0 г)Аппланационная тонометрия (масса 10,0 г)Аппланация - сплющивание Тонометры Goldmann Contact applanation Perkins Portable contact applanation Pulsair 2000 (Keeler) Air-puff Schiotz Portable non-contact applanation Non-contact indentation Contact indentation Tono-Pen Portable contact applanation Виды ВГДтонометрическое (РТ): нормальное - 20 ± 6 мм рт.ст. истинное (Р0): нормальное от 9 до 21 мм рт.ст. повышение ВГД экскавация и атрофия зрительного нерва (глаукомная оптическая нейропатия) изменение поля зрения При глаукоме развивается глаукомная экскавация и атрофия зрительного нерва ОфтальмоскопияОфтальмоскопия позволяет контролировать состояние ДЗН HRT-II (Гельдербергский ретинальый томограф)В середине 90-х годов появились новые приборы, позволяющие проводить математическую оценку ДЗН. Исследования проводятся с помощью конфокальной лазерной сканирующей системы HRT-II HRT-IIАвтоматическая компьютерная обработка выдает полную информацию о состоянии ДЗН в виде его изображения и топографии, а также цифровые значения 22 параметров диска в целом и по 6 секторам. Исследование проводится с узким зрачком и может использоваться для скрининга повышение ВГД экскавация и атрофия зрительного нерва (глаукомная оптическая нейропатия) изменение поля зрения (сужение периферических границ с носовой половины + появление скотом) Проекционный периметр (кинетическая периметрия)Нормальное поле зрения на цвета Периком (статическая периметрия)Тестирование поля зрения пациента проводится по 206 точкам: 150 - в области 25° от точки фиксации и 70 - в диапазоне от 25° до 80° Классификация глаукомI. Врожденная (гидрофтальм или буфтальм) II. Приобретенная первичная вторичная открытоугольная закрытоугольная смешанная Односторонняя врожденная глаукома (буфтальм)Две формы первичной глаукомыВ зависимости от зоны нарушения оттока ВВ выделяют две формы глаукомы: открытоугольную (ОУГ) и закрытоугольную (ЗУГ). Для определения формы глаукомы необходимо знать состояние РРУ. Полное внутреннее отражениеГониоскопия – метод исследования РРУКлассификация первичной глаукомы (формы первичной глаукомы)
Классификация первичной глаукомы (стадии глаукомы)
I – начальная стадия глаукомыМожет быть расширена физиологическая экскавация ЗН более 0,5 Нет изменений периферических границ поля зрения (ПЗ), небольшие изменения в парацентральной области поля зрения. II – развитая стадия глаукомыЭ/Д – 0,6-0,7; Стойкое постепенное сужение ПЗ с носовой стороны до 150 , слияние парацентральных скотом в дугообразную (скотома Бьеррума). III – далеко зашедшая стадия глаукомыКраевая экскавация и глаукомная атрофия ЗН. Резко выраженное и стойкое сужение ПЗ от 150 до точки фиксации. IV – терминальная стадия глаукомыДиагноз устанавливается при утрате предметного зрения (только светоощущение) или полной потере зрительных функций (слепота). Классификация первичной глаукомы Уровень ВГД
Классификация первичной глаукомы Динамика зрительных функций
Стабилизация глаукомного процессаДиспансерное наблюдение проводится 4 раза в год Осуществляется контроль за состоянием глаукомной экскавации зрительного нерва, поля зрения и уровня ВГД. Нестабилизация глаукомного процессаопределяется по ухудшению зрительных функций в течение 6 месяцев наблюдения; больным с нестабилизацией глаукомного процесса показано усиление лечения Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)80% среди всех форм первичной глаукомы взрослых Бессимптомность (субъективная) – необходимость ранней диагностики Постепенная необратимая потеря зрительных функций Причина повышения ВГД – патология дренажной системы глаза (трабекулы, шлеммова канала) Три кардинальных признака глаукомы по Грефе Диагностика ПОУГ (основные методики)Сбор жалоб и анамнеза (наличие кровных родственников, страдающих глаукомой) Биомикроскопия, гониоскопия Периметрия (в том числе статическая) Тонометрия (в том числе суточные колебания) Исследование состояния диска зрительного нерва (прямая и обратная офтальмоскопия, HRT) Определение остроты зрения с коррекцией проводится, но особой диагностической ценности не несет! Лечение первичной открытоугольной глаукомыскладывается из 3 этапов: медикаментозное лазерное хирургическое Медикаментозное лечение
β-блокаторы миотики ингибиторы карбоангидразы Медикаментозное лечениеПрепараты первого выбора: простагландины (улучшают увеасклеральный отток) - КСАЛАТАН и ТРАВАТАН (закапываются 1 раз в день, на ночь) Медикаментозное лечениеβ-адреноблокаторы (тимолол и др.) + ингибиторы карбангидразы (труспот, азопт), угнетающие продукцию ВВ назначаемые 2 раза в день. миотики (1% раствор пилокарпина), сужают зрачок, улучшаюшают отток ВВ через трабекулярный путь. комбинированные препараты (фотил, косопт, ксалаком и др.) Лазерное лечение трабекулопластикаХирургическое лечениеПри отсутствии эффекта от медикаментозного и лазерного лечения, показаны фильтрующие операции –синусотрабекулэктомия (СТЭ), глубокая склерэтомия (ГСЭ) и их модификации. СинустрабекулэктомияСуммируем принципы лечения глаукомыНормаВГД 17-27 мм рт ст Повышение ВГД (27 мм рт ст и выше)Чаще всего затруднение оттока ВГЖ Нормализация ВГДУлучшение оттока медикаментозно (простагландины, пилокарпин) Нормализация ВГДСнижение продукции ВГЖ (бета-блокаторы, диакарб, трусопт) Нормализация ВГДУлучшение оттока операцией Классификация первичной глаукомы
Закрытоугольная глаукомаСреди первичной глаукомы - 20% ЗУГ Манифестное течение (подострый и острый приступ ЗУГ - состояние скорой помощи) Возможность быстрой необратимой потери зрительных функций при развитии острого приступа ЗУГ Три кардинальных признака глаукомы по Грефе Закрытоугольная глаукома (ЗУГ)Непосредственной причиной повышения ВГД является блокада РРУ корнем радужки. Два механизма: 1) функциональный зрачковый блок; 2) закрытие РРУ при расширении зрачка. Предрасполагающие факторы: 1) мелкая передняя камера; 2) узкий РРУ. Классическая симптоматика при ЗУГ:периодическое затуманивание зрения радужные круги вокруг источника света летучие боли в глазу Диагностика ЗУГ (основные методики)Сбор жалоб и анамнеза (наличие кровных родственников, страдающих глаукомой) Биомикроскопия, гониоскопия Периметрия (в том числе статическая) Тонометрия (в том числе суточные колебания) Исследование состояния диска зрительного нерва (прямая и обратная офтальмоскопия, HRT) Определение остроты зрения с коррекцией проводится, но особой диагностической ценности не несет! Принципы лечения ЗУГМедикаментозное лечение (пилокарпин, фотил) Лазерное лечение (профилактическая лазерная иридэктомия) В 90% случаев необходимо хирургическое лечение: традиционная фильтрующая операция – трабекулостомия с иридэктомией Клиника острого приступа ЗУГСубъективно – жалобы на резкое снижение зрения, сильные боли в глазу, иррадиирующие в одноименную половину головы, тошноту, рвоту, общее тяжелое состояние. Повышается АД, отмечается брадикардия. Объективно – застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы, мелкая передняя камера, зрачок расширен в виде вытянутого овала, пальпаторно глазное яблоко плотное («глаз как камень»). Схема купирования острого приступа ЗУГанальгетики ( в виде инъекций) 1% р-р пилокарпина - частое закапывание: по 1 капле каждые 5-10 минут до сужения зрачка. ингибитор карбоангидразы – диакарб осмотерапия (глицерин внутрь) солевое слабительное горячие ножные ванны пиявка на область виска (в пробирке) литическая смесь в/м (1 мл - 2,5 % р-ра аминазин + 1 мл - 1 % р-р промедола + 1 мл - 0,5 % р-р димедрола) Операции при остром приступе ЗУГЕсли острый приступ глаукомы не купируется консервативными средствами в течение суток, переходят к оперативному лечению (синусотрабекулэктомия с обязательной иридэктомией) Раннее выявление глаукомы по приказу МЗ РФ Обязательная пожизненная диспансеризация: систематический (раз в 3 месяца) контроль за глаукомной экскавацией (HRT), полем зрения, остротой зрения, уровнем ВГД Постоянное местное и общее медикаментозное лечение В случае нестабилизации глаукомного процесса –своевременный переход к лазерным и хирургическим методам лечения |