Гортань и глотка. Гортань и глотка
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Гортань и глотка Верхняя дыхательная система состоит из наполненных воздухом глотки, гортани и трахеи. Глотка включает ротоглотку вентрально, носоглотку дорсально и более крупную гортанноглотку каудально. Мягкое небо отделяет ротоглотку от носоглотки рострально; и небно-глоточные дуги, которые образуют линию мягких тканей, отходящую каудодорсально от мягкого неба, отделяют носоглотку от гортаноглотки. Наконец, надгортанник разделяет ротоглотку и гортаноглотку (рис. 29.1).1 В каудодорсальном направлении гортаноглотка расширяется, образуя грушевидное углубление. Надгортанник часто окружен газом и доходит до кончика мягкого неба, перекрывая его дорсально или вентрально. У более крупных собак иногда можно увидеть клиновидный отросток, который является ростральной частью черпаловидного хряща. Остальные хрящи гортани представлены нечетким затемнением мягких тканей, наложенным на просвет гортани. Иногда встречаются заполненные газом желудочковые мешочки. У старых собак и даже у молодых собак крупных пород хрящи гортани минерализуются; перстневидный хрящ часто является наиболее заметным (рис. 29.2)3. Кольца трахеи также могут минерализоваться с возрастом и становиться видимыми. Как правило, глотка имеет самый широкий просвет, за ней следуют гортань и трахея, которая немного меньше в диаметре. Соотношение между диаметром трахеи и высотой входа в грудную клетку пропорционально больше у собак с большей массой тела и меньше у брахицефальных пород. Интересными периферическими анатомическими структурами в области глотки и гортани являются основание языка и нижнечелюстные лимфатические узлы рострально, подъязычная кость, нижнечелюстная и околоушная слюнные железы латерально, медиальные заглоточные лимфатические узлы и пищевод каудодорсально, щитовидная железа каудо-вентрально. Эктопическая ткань щитовидной железы может быть обнаружена в любом месте вдоль щитовидно-язычного тракта, от основания языка до основания сердца. Из-за спаривания подъязычных костей, за исключением основной подъязычной кости, параллельное сравнение облегчает выявление аномалий. Нормальная перстнеглоточная мышца, представляющая краниальный сфинктер пищевода, иногда выглядит как отчетливая структура мягких тканей, и ее можно ошибочно интерпретировать как мягкотканное образование. Эти структуры представляют интерес из-за их потенциального вторичного воздействия на верхние дыхательные пути.  Диаметр просвета трахеи одинаков в шейном и грудном отделах, но иногда расширяется каудально в шейном отделе у крупных пород собак. Диаметр нормальной трахеи также может незначительно варьироваться между вдохом и выдохом. Наличие помутнения мягких тканей в просвете дорсального отдела трахеи у собак может быть вызвано видимой мембраной дорсального отдела трахеи между среднешейным и среднегрудным отделами трахеи (видео 29.1; рис. 29.3)5. Видимость мембраны трахеи в дорсальном направлении не обязательно указывает на аномальную избыточность, но может быть вызвана сокращением или инвагинацией мембраны. Это также называют пролапсом дорсальной мембраны трахеи. Затемнение, вызванное видимой дорсальной мембраной трахеи, может быть динамическим в зависимости от фазы дыхания (см. рис. 29.3). Его заметность также может зависеть от наклона пациента.5 Другими объяснениями этого явления являются смещение пищевода вентрально между неполными дорсальными аспектами колец трахеи и ротацией трахеи, или латеральное наложение пищевода (рис. 29.4). У крупных и бессимптомных собак мелких пород видимая дорсальная мембрана трахеи как единственная аномалия трахеи вряд ли может быть причиной клинических признаков. Дорсальную мембрану трахеи иногда можно отличить от чуть более непрозрачной дорсальной стенки трахеи. Важность правильного позиционирования пациента нельзя переоценить при оценке фаринголарингеальной области. Боковой вид со слегка вытянутой головой является наиболее полезным, но любая степень наклона приводит к недооценке диаметра просвета и переоценке окружающих структур мягких тканей, таких как мягкое небо и хрящи гортани, которые могут имитировать новообразование. Вентродорсальная и косая проекции дополняют друг друга, чтобы установить латеральность поражения, но ограничены наложением черепа и шейного отдела позвоночника. Рекомендуются параметры методики, обеспечивающие получение высококонтрастных изображений (относительно низкий киловольтный пик [кВп] и высокий миллиамперсекундный [мАс] при использовании аналоговой системы), и выбираются в соответствии с толщиной мягких тканей вентральной части шейки матки. Если возможно, эндотрахеальная трубка должна быть извлечена во время рентгенографии. Дифференциация различных структур затруднена у пациентов с ожирением из-за сужения заполненных воздухом компартментов. Положение грудной части трахеи может варьироваться в зависимости от положения пациента. Краниально она расположена примерно параллельно позвоночнику и ближе к позвоночнику через грудной вход. Каудально он отклоняется вентрально по отношению к позвоночнику у большинства больных. Когда голова пациента вентрофлексирована, фокальное дорсальное смещение трахеи может имитировать краниальное образование средостения (рис. 29.5). И наоборот, чрезмерное вытягивание шеи может вызвать сужение трахеи. На дорсовентральной рентгенограмме грудная часть трахеи расположена на средней линии или слегка изгибается вправо от нее. У брахицефальных пород и тучных собак с расширением средостения трахея более заметно изгибается вправо из-за большего количества медиастинального жира, и это не следует путать со смещением из-за новообразования, например, из-за опухоли основания сердца. Показаниями к рентгенографии глотки являются затруднение дыхания и стертор, вызванный подозрением на обструкцию верхних дыхательных путей; слюнотечение, рвотные позывы и дисфагия; дисфония; пальпируемая масса или видимый дренажный тракт. Хотя УЗИ полезно для оценки мягких тканей, окружающих верхние дыхательные пути, рентгенография лучше подходит для оценки их влияния на просвет верхних дыхательных путей. Кроме того, рентгенография может помочь выявить непальпируемые образования. Массы Как и в любом полом органе, фаринголарингеальные образования могут быть экстрамуральными, пристеночными или внутрипросветными. Экстрамуральные массы могут исходить из любой из структур, окружающих глотку (вставка 29.1), и могут быть неопластическими (рис. 29.7), инфекционными (рис. 29.8), травматической, геморрагической или другой природы. Рентгенологически экстрамуральные образования обычно плохо выделяются из окружающих мягких тканей и выглядят как участки утолщения мягких тканей, что может вызывать смещение и/или сужение просвета дыхательных путей. Их граница с наполненным воздухом просветом плавно очерчена и имеет широкое основание. Их происхождение определяется на основании их расположения относительно глотки. У кошек двумя наиболее распространенными формами неоплазии стенок глотки являются лимфома и плоскоклеточная карцинома, а в гортани чаще всего поражается черпаловидный хрящ. также сообщалось о саркоме, меланоме и лимфоме.10,11 В гортани наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли и рабдомиома/рабдомиосаркома, хотя тучноклеточная опухоль, различные саркомы, онкоцитома, плазмоклеточная опухоль и меланома также встречаются (рис. 29.9). 9,12,13 Пристеночные массы, как правило, меньше, когда появляются клинические признаки, учитывая, что их воздействие на дыхательные пути является более прямым. Таким образом, их может быть очень трудно идентифицировать рентгенологически, и эндоскопия или прямое фаринголарингоскопическое исследование могут быть более полезными. Наложение нормального хряща гортани может затруднить обнаружение образований гортани. Массы характеризуются, прежде всего, увеличением нормальной непрозрачности мягких тканей, как при диффузном утолщении, уменьшении границ глоточно-гортанных структур и/или стенозе дыхательных путей (рис. 29.10).8 Они также могут казаться четко очерченными (рис. 29.11) и/или дольчатыми, если окружены воздухом.9 Также может происходить горизонтальное смещение надгортанника. Эктопическая карцинома щитовидной железы, приводящая к сглаживанию базиподъязычной кости и формированию вентральной шейной массы, была признана специфическим синдромом. Эти опухоли выглядят как сильно васкуляризированные, гетерогенные образования с очагами минерализации и областями скопления коллоидного материала. Эти опухоли приводят к сильному лизису основной подъязычной кости и инфильтрации стенки гортани (рис. 29.12).). Дифференциальный диагноз фаринголарингеальных образований Экстрамуральные • Лимфатические узлы: аденит, неоплазия • Слюнные железы: сиалоцеле, сиалоаденит, новообразования. • Пищевод: неоплазия, гранулема. • Неоплазия щитовидной железы (карцинома) (включая эктопическую, основания языка) • Злокачественная опухоль оболочки нерва • Опухоль каротидного тела • Травма мягких тканей, проникающее ранение и/или инородное тело (гематома, серома, флегмона, абсцесс) • Нарушение свертывания крови (гематома) Муральные • Неоплазия: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, лимфома, плазмоцитома, рабдомиома, рабдомиосаркома, хондросаркома, зернистоклеточная опухоль, тучноклеточная опухоль • Гранулема/абсцесс: Грибковые (бластомикоз, криптококкоз, питиоз), гранулематозный ларингит (кошки), лимфоплазмоцитарное воспаление (кошки), хроническое инородное тело, миграция кутеребры • Полипы: носоглоточные (кошки), гортанные • Хондрит, ларингит, вирусный папилломатоз • Киста гортани • Брахицефальный синдром: удлиненное отечное мягкое небо. Интрамуральные • Инородное тело (особенно при помутнении мягких тканей) Травма и инородное тело Травма глотки чаще всего возникает из-за проникающего ранения, происходящего либо изнутри из верхних дыхательных путей или пищевода, например, при травме палкой, либо снаружи, например, укуса или огнестрельного ранения. Тупая травма от удушья - еще одна возможность. Утолщение мягких тканей, представляющее собой отек и/или образование, может быть обнаружено при гематоме, флегмоне, миозите и/или абсцессе. Газовые затемнения можно найти в подкожных тканях и между плоскостями мышц и тканей. Если они линейные, они представляют собой эмфизему, тогда как более очаговое и округлое скопление газа может указывать на абсцесс (рис. 29.13). Эмфизема была зарегистрирована у 83% собак с острой травмой ротоглотки и может распространяться на пневмомедиастинум, пневмоторакс, медиастинит и плевральный выпот. Дивертикул глотки и стеноз могут быть осложнениями травмы. В дополнение к другим окружающим костным структурам возможны переломы подъязычной кости и хряща гортани, особенно при размозжении этой области. Эти структуры должны быть проверены на предмет симметрии и нормального контура. Косые проекции могут помочь в оценке подъязычного аппарата. Переломы подъязычной кости могут быть открытыми для верхних дыхательных путей и, следовательно, контаминированы. Инородные тела видны, когда они минеральные или металлические, такие как огнестрельные частицы, иглы, рыболовные крючки и кости. Растительный материал обычно не виден рентгенологически, но, когда он достаточно большой, его легко обнаружить с помощью компьютерной томографии (КТ). У пациентов с дренирующими путями фистулография с йодсодержащим контрастным веществом может помочь в обнаружении инородного тела. Брахицефальный синдром Брахицефальный синдром представляет собой комплекс заболеваний верхних дыхательных путей у брахицефальных пород собак и кошек. Диагноз обычно ставится на основании клинического и ларингоскопического обследования. Рентгенологически удлинение мягкого неба и отек мягкого неба проявляются расширением и утолщением мягкого неба за пределы верхушки надгортанника и последующим сужением носоглоточного и ротоглоточного диаметров (рис. 29.14). Также может наблюдаться коллапс гортани, но, поскольку он происходит в латеролатеральном направлении, он обычно не наблюдается. |