Терапия доклад. Доклад. Хачатурян Х. Н. 50165 С
 Скачать 19.42 Kb.
|
|
Хачатурян Х. Н. 501-65 «С» Синдром раздраженного кишечника. Диагностика Как и в случае других функциональных нарушений ЖКТ, диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям четвертого пересмотра при отсутствии органических причин для возникновения симптомов. Согласно Римским Критериям IV [3], СРК диагностируется при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более): • связана с дефекацией; • сочетается с изменением частоты стула; • сочетается с изменением консистенции стула. Симптомы возникают на протяжении последних 3-х месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев. При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула. Возможны четыре формулировки диагноза: 1. Синдром раздраженного кишечника с диареей. 2. Синдром раздраженного кишечника с запором. 3. Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант. 4. Синдром раздраженного кишечника, неклассифицируемый вариант. Жалобы и анамнез Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключения органических заболеваний ЖКТ и отсутствия «симптомов тревоги» [4,5]. Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы: • кишечные; • относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, тошнота, изжога); • негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень). Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также негастроэнтерологических симптомов делает диагноз функционального расстройства более вероятным. При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных симптомов [6,7]: 1. Боль в животе: Больной может характеризовать боль как неопределённую, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую. Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Боль обычно усиливается после приёма пищи, уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов. У женщин боль усиливается во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считается отсутствие боли в ночные часы [8]. Более характерен преходящий, чем постоянный, характер боли. 2. Ощущение вздутия живота: Менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приёма пищи. 3. Нарушения стула, в виде запора, поноса или их чередования: Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует. При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи в кале [7]. Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника. 4. Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или чувство неполного опорожнения кишечника. Следует тщательно оценить правильность понимания пациентами ов терминов «запор» и «понос». Так, многие больные с СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частую дефекацию оформленным стулом, пациенты с «запором» могу предъявлять жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или дефекацию плотными каловыми массами. Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно: • Диспепсия (отмечается у 15 – 44,6% пациентов с СРК), тошнота, изжога [9,10]; • Боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли; • Урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря) [11]; • Диспареуния (появление боли при половом акте) у женщин [12]; • Нарушение ночного сна При обследовании больных СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного. Симптомы тревоги Приведенные ниже симптомы могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию. Жалобы и анамнез: • потеря массы тела; • начало в пожилом возрасте; • ночная симптоматика; • рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников; • постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ; • прогрессирующее течение заболевания. Непосредственное обследование: • лихорадка; • изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.). Лабораторные показатели: • снижение уровня гемоглобина; • лейкоцитоз; • повышение СОЭ; • наличие скрытой крови в кале; • изменения в биохимическом анализе крови; • стеаторея и полифекалия. Физикальное обследование Физикальное обследование должно быть направлено на исключение органической патологии и в обязательном порядке включать в себя осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки (УДД 5, УУР D) [8]. Лабораторная диагностика Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК является проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С-реактивного белка, общий анализ мочи, кала и тест на скрытую кровь, а также определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе (УДД 5, УУРD) [14]. Инструментальная диагностика При отсутствии симптомов тревоги решение о проведении инструментального обследования принимается индивидуально с учетом анамнеза и наследственности. В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов (УДД 5, УУРD) [15]. Вероятность выявления различных видов органического поражения ЖКТ («предтестовая вероятность») у пациентов с симптомами СРК представлена ниже в Таблице 2. Таблица 2. Предтестовая вероятность органического поражения ЖКТ у пациентов с симптомами, соответствующими СРК [16].
Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ) [17,18]. Алгоритм диагностики Краткий алгоритм диагностики СРК представлен в Приложении Б. В Римских критериях IV пересмотра отмечается, что ряд состояний, к числу которых относятся хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический колит и др., могут протекать «под маской» СРК, в связи с чем с целью дифференциального диагноза может быть проведен ограниченный круг исследований (limitedtesting). По мнению авторов, диагноз СРК должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и – при наличии клинических показаний – результатах колоноскопии. Однако, такой подход чреват серьезными диагностическими ошибками, поскольку целый ряд органических заболеваний, таких как хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты и даже опухоли толстой кишки, могут протекать с клинической картиной СРК при отсутствии «симптомов тревоги» (см. пункт Дифференциальная диагностика). Поэтому целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения. Для его постановки необходимо выполнение следующих исследований: • Клинический и биохимический анализ крови; • Исследование антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; • Исследование уровня гормонов щитовидной железы; • Анализ кала для выявления скрытой крови; • Выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; • Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigellaspp., Salmonellaspp., Yersiniaspp. и др), токсинов А и В C.difficile, определение уровня кальпротектина в кале, суточной потери жира (по показаниям), у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости; • ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре, или у родственников первой линии больных целиакией); • Колоноскопия с биопсией. |