ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ. Неукротимая рвота беременных. Классификация ВХБ: общепринятой классификации ВХБ не существует. Факторами риска ВХБ являются: Этиологические факторы ХГБ Этиология - Повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к гормонам (эстрогенов и прогестерона).
- Генетические мутации транспортных белков в гепатобилиарной системе, связанных с обменом желчных кислот (ABCB4 (MDR3), N591S, V444A, E279G, D482G, ABCC2, NR1H4)
- Врождённые дефекты синтеза ферментов и жёлчных кислот, приводящий к образованию атипичных жёлчных кислот, не секретируемых транспортными системами канальцевых мембран.
ПАТОГЕНЕЗ: - чрезмерное поступление элементов жёлчи в кровь
- снижение количества секретируемой жёлчи в кишечнике
- токсическое воздействие компонентов жёлчи на гепатоциты и билиарные канальцы
- Ведущий и часто единственный симптом при ХГБ кожный зуд. Интенсивность его может быть разной: от лёгкой до выраженной. Генерализованный кожный зуд описывают как мучительный, нестерпимый имея тенденцию к усилению в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам. Типичная локализация кожного зуда при ХГБ (передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени). Желтуху относят к непостоянным симптомам (10-20% случаев)
- Для ХГБ не характерны гепатоспленомегалия, диспепсия и болевой синдром. Зуд и желтуха обычно исчезают после родов в течение 7–14 дней, но часто возобновляются при последующих беременностях. В редких случаях ХГБ принимает затяжное течение.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - При осмотре кожных покровов нередко обнаруживают расчёсы и ссадины, вызванные зудом.
- Желтушное окрашивание склер, видимых слизистых, кожи отмечают при повышении содержания билирубина более 30 ммоль/л (в 17-75% случаев, чаще через 1-4 недели после возникновения зуда).
- Для ХГБ не характерно увеличение размеров печени, болезненность или изменение консистенции данного органа.
Лабораторные исследования: - · ↑ общий билирубин (чаще < 85 мкмоль/л);
- · ↑ ЩФ (до 4 норм и >, но это не показательно вследствие ее плацентарной продукции);
- · ↑ ГГТП (более показательно, но встречается < 30% чаще при наличии генетической предрасположенности);
- · ↑ АЛТ, АСТ > 40 МЕ/мл;
- ·↓ Альбумин;
- ·↑ МНО.
- Инструментальные исследования:· УЗИ ОБП
- · МРХПГ;
- · ЭГДС.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ · УЗИ ОБП · МРХПГ; · ЭГДС. При ХГБ применяют УЗИ печени и желчевыводящих путей. Размеры печени при данной патологии не увеличены, эхогенность печёночной ткани однородная. Отмечают увеличение объёма жёлчного пузыря. Спленомегалия не характерна для данной патологии.
Дифференциальный диагноз
|
Обоснование для дифференциальной диагностики
|
Обследования
|
Критерии диагноза
|
Дерматит
|
Наличие кожного зуда как общего симптома
|
• БАК: АЛТ, АСТ; • ЩФ, ГГТП, общий билирубин; • МНО; • консультация дерматолога.
|
· наличие кожного зуда, следов расчесов при отсутствии изменений ФПП
|
ВГ
| |
• Маркеры ВГ: o Anti-HAV IgM; o Anti-HEV Ig M; o Anti-HCV; o HBsAg. • ПЦР HCV RNA (качественный); • ПЦР HВV DNA (качественный); • УЗИ ОБП.
|
• наличие маркеров и подтверждение репликации вирусов гепатита
|
ЖКБ
| |
• ОАК+ тромбоциты; • БАК: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин; • УЗИ ОБП; • консультация хирурга.
|
• наличие ультразвуковых признаков конкрементов в желчном пузыре и/или желчевыводящих протоках на УЗИ ОБП
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
АИГ
| |
• БАК: АЛТ, АСТ; • Ig G; • ANA, ASMA, LKM, SLA, pANCA.
|
• ↑ трансаминаз; • ↑ IgG; • наличие специфических аутоантител.
|
ПБХ
| |
• БАК: ЩФ, ГГТП; • Ig M; • АМА, AMA-M2.
|
• ↑ ЩФ, ГГТП, Ig M; • наличие АМА/АМА-М2
|
ПСХ
| |
• БАК: ЩФ, ГГТП; • Ig M, Ig G; • рANCA; • МР-энтерография • (MRCP).
|
• ↑ ЩФ, ГГТП; • наличие ANCA; • наличие стриктур желчных протоков по данным МР-энтерографии (MRCP).
|
Гемолитическая анемия
| |
• ОАК+тромбоциты; • БАК: билирубин по фракциям; • ретикулоциты; • проба Кумбса; • консультация гематолога.
|
• ретикулоцитоз; • положительная проба Кумбса.
| ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ Цель лечения: достижение и поддержание клинической компенсации, пролонгирование беременности до жизнеспособного плода: а) рекомендации по питанию: диета 5 по Певзнеру с физиологически нормальным содержанием белков и углеводов при ограничении жиров и холестерина, частое дробное питание; б) применяют эфферентную терапию: плазмаферез, гемосорбцию, при генерализованном кожном зуде и/или нарастании концентрации первичных жёлчных кислот, билирубина, активности общей ЩФ. Тщательный фетальный мониторинг. Динамическое наблюдение, которое осуществляется совместно акушером- гинекологом и гастроэнтерологом. Для профилактики осложнений, как преждевременные роды и антенатальная смерть плода; каждые 3-4 недели с помощью УЗИ оценивать гестационный возраст плода и состояние плаценты. - Медикаментозная терапия ХГБ соответственно степени тяжести патологического процесса
• УДХК 1 г/сутки; • холестирамин 10-12 г/сутки (менее эффективен, применять с осторожностью, может вызвать коагулопатию у новорожденного) • сапплементация жирорастворимыми витаминами A, D, E и K, особенно при назначении холестирамина. - решение вопроса о досрочном родоразрешение при ХГБ тяжелой степени в случае отсутствия положительной динамики от проводимой терапии по решению консилиума врачей
- профилактика дистресса плода и кровотечения в родах.
- реабилитация женщин после родов в течение года проводится участковым терапевтом или врачом общей практики. Планирование последующей беременности возможно через 1-2 года при нормальной функции печени (прием гормональных и гепатотоксических препаратов противопоказан).
Факторами риска НРБ являются:
· НРБ в анамнезе;
· гипертиреоз;
· психические расстройства;
· СД;
· высокий ИМТ;
· плод женского пола;
· Нр-инфекция (требует дальнейшего изучения);
Симптомы
|
Легкая
|
Средняя
|
Тяжелая
|
Аппетит
|
умеренно снижен
|
выраженно снижен
|
отсутствует
|
Тошнота
|
умеренная
|
значительная
|
постоянная, мучительная
|
Саливация
|
умеренная
|
выраженная
|
густая вязкая
|
Частота рвоты (в сутки)
|
3-5 раз
|
6-10 раз
|
11-15 раз и чаще (до непрерывной)
|
Частота пульса
|
80-90
|
90-100
|
свыше 100
|
Систолическое АД
|
120-110 мм.рт.ст.
|
110-100 мм.рт.ст.
|
менее 100 мм. рт. ст.
|
Удержание пищи
|
в основном удерживают
|
частично удерживают
|
не удерживают
|
Снижение массы тела
|
1-3 кг (до 5% от исходной массы)
|
3-5 кг (1 кг в нед., 6-10% от исходной массы)
|
более 5 кг (2-3 кг в нед., более 10% исходной массы)
|
Головокружение
|
редко
|
у 30-40% больных (выражено умеренно)
|
у 50-60% больных (выражено значительно)
|
Субфебрилитет
|
норма
|
наблюдается редко
|
у 35-80% больных
|
Желтушность склер и кожи
|
отсутствует
|
у 5-7% больных
|
у 20-30% больных
|
Гипербилирубинемия
|
отсутствует
|
21-40 мкмоль/л
|
выше 40 мкмоль/л
|
Сухость кожи
|
-/+
|
++
|
+++
|
Стул
|
норма
|
один раз в 2-3 дня
|
задержка стула
|
Диурез
|
900-800 мл
|
800-700 мл
|
менее 700 мл
|
Ацетонурия
|
отсутствует
|
периодически у 20-50%
|
у 70-100%
|
Классификация НРБ
Кроме того, для оценки тяжести рвоты беременных используется модифицированный индекс PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis/Nausea) [1,2]:
1 вопрос: как долго Вы чувствовали тошноту, неприятные ощущения или боль в желудке в течение последних 24 часов?
не было
|
1 час и меньше
|
2-3 часа
|
4-6 часов
|
более 6 часов
|
1 балл
|
2 балла
|
3 балла
|
4 балла
|
5 баллов
|
2 вопрос: были ли у Вас рвота к рвоте и сколько раз в течение последних 24 часов?
7 или более раз
|
5-6 раз (4)
|
3-4 раза (3)
|
1-2 раза (2)
|
не было
|
5 баллов
|
4 балла
|
3 балла
|
2 балла
|
1 балл
|
3 вопрос: сколько раз у Вас были позывы к рвоте или рвотные движения без срыгивания в течение последних 24 часов?
Не было
|
1-2 раза
|
3-4 раза
|
5-6 раз
|
7 раз или больше времени
|
1 балл
|
2 балла
|
3 балла
|
4 балла
|
5 баллов
|
Сколько часов Вы спали за последние 24 часа? _____________________________________
Назовите причины плохого сна __________________________________________________
По шкале от 0 до 10, как бы вы оценили ваше самочувствие? ________________________ ,
где 0 это наихудшее из возможных, а 10 – наилучшее.
Назовите причины плохого самочувствия _________________________________________
Оценка тошноты и рвоты во время беременности:
Степень
|
Баллы
|
Легкая тошнот/рвота
|
≤6 баллов
|
Умеренная
|
7-12 баллов
|
Выраженная
|
≥13 балов
|
Диагностический критерии:
Нозология
|
Жалобы и анамнез
|
Физикальное обследование
|
Лабораторные исследования
|
Инструментальные исследования
|
НРБ
|
· тяжелая тошнота и рвота, возникающая в 1 триместре (чаще между 4-10 неделями), разрешается к 20 неделе; · похудение; · слюнотечение
|
· признаки дегидратации, гиперсаливации, недостаточности питания, потери веса
|
· изменение ФПП (в 67% случаев, чаще при более позднем дебюте, тяжелой кетонурии, нормализуются после регидратации) - ↑ трансаминаз, АСТ>АЛТ (2-5 ULN); · электролитные расстройства: - гипокалиемия; - гипонатриемия; - гипохлоремия; - гипомагниемия; · КОС: - метаболический ацидоз · кетонурия
|
· УЗИ ОБП; · ЭКГ -признаки гипокалиемии: уплощение или инверсия зубца Т и увеличение амплитуды зубца U); · ЭГДС.
|
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Нозология
|
Перечень основных мероприятий
|
Перечень дополнительных мероприятий
|
НРБ
|
• ОАК+тромбоциты; • БАК: АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлор, магний); • КОС; • анализ мочи на определение кетоновых тел; • УЗИ ОБП; • ЭКГ
|
• глюкоза крови/мочи; • острофазовые показатели (СРБ); • БАК: панкреатическая амилаза; • НbA1C; • тиреоидный статус: ТТГ, Т4 свободный, Анти-ТГ, Анти-ТТГ; • маркеры ВГ: Anti-HAV IgM, Anti-HEV Ig M, Anti-HCV, HBsAg; • ПЦР HCV RNA (качественный), ПЦР HВV DNA (качественный); • диастаза мочи; • копрограмма; • эластаза кала; • кал на скрытую кровь; • бактериологическое исследование кала; • ЭГДС; • УЗИ щитовидной железы; • УЗДГ сосудов шеи и головы; • ЭЭГ; • МРТ ОБП; • МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника.
|
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
|
Обоснование для дифференциальной диагностики
|
Обследования
|
Критерии диагноза
|
Неосложненная тошнота и рвота (в более чем 50% случаев, НРБ – в 0,5-1,5%)
|
Наличие рвоты как общего симптома
|
• ОАК+тромбоциты • БАК: АЛТ, АСТ, калий, натрий, хлор, магний, альбумин; • кетоны мочи.
|
• рвота реже 5 раз в сутки; • отсутствие электролитно-метаболических нарушений; • отсутствие кетонов в моче; • отсутствие дегидратации, потери веса
|
ХГ, ЯБ
| |
• ОАК+ тромбоциты; • кал на скрытую кровь; • ЭГДС; • консультация хирурга.
|
• Наличие эндоскопического/морфологического изменения СОЖ и ДПК
|
Инфекционый гастроэнтерит
| |
• ОАК+ тромбоциты; • острофазовые показатели (СРБ); • копрограмма; • бактериологическое исследование кала; • консультация инфекциониста.
|
• острое начало; • признаки интоксикации; • диарейный синдром; • обнаружение патогенных микроорганизмов в кале.
|
Дифференциальный диагноз
|
Обоснование для дифференциальной диагностики
|
Обследования
|
Критерии диагноза
|
Гипертиреоз
|
• тиреоидный статус: ТТГ, Т4 свободный, Анти-ТГ, Анти-ТТГ; • УЗИ щитовидной железы; • консультация эндокринолога
|
• ↓ ТТГ; • ↑Антител к ТТГ; • ↑Т4 свободного; • на УЗИ ЩЖ наличие гиперваскуляризации и повышения объема щитовидной железы
|
Диабетический кетоацидоз
|
• глюкоза крови/мочи; • НbA1C; • КОС; • анализ мочи на определение кетоновых тел; • консультация эндокринолога.
|
• наличие СД в анамнезе; • гипергликемия; • ↑ НbA1C; • глюкозурия; • кетонурия.
|
Панкреатит
|
• ОАК+тромбоциты; • БАК: панкреатическая амилаза, электролиты; • диастаза мочи; • эластаза кала; • копрограмма; • УЗИ ОБП; • МРТ ОБП.
|
• болевой синдром; • стеаторея, креаторея; • на УЗИ/МРТ ОБП: увеличение поджелудочной железы, наличие кист, кальцинатов, ГПП более 2 см, гетерогенность паренхимы ПЖ, повышение эхогенности стенки протоков, неровность контуров.
|
Немедикаментозные методы лечения болезней печени, связанных с беременностью:
Нозология
|
Немедикаментозные методы лечения
|
НРБ
|
• Исключение триггеров (ароматы, парфюмерия, курение, приготовление пищи, определенная пища: острая, соленая, жирная) (УД А) [1,9,12]; • Физиологический покой ЖКТ (УД А) • Дробное питание с ограничением жира • Имбирь (УД В) [1,9,12]; • Акупунктура (УД С) [1,9,12]; • Сапплементация мультивитаминами
|
1 линия
|
• пиридоксин 10-25 мг 3-4 раза в сутки внутрь в комбинации с доксиламином 12,5 мг 3-4 раза в сутки внутрь (УД В) [1,9,12]
|
2 линия
|
• прометазин 12,5 мг внутрь или ректально каждые 4 часа или дифенгидрамин 50-100 мг внутрь или ректально каждые 4-6 часов (УД В) [1,9,12]
|
3 линия
|
• при отсутствии дегидратации: метоклопрамид 5-10 мг в/м или внутрь каждые 8 часов (УД А) [1,9,12, 15]; Прометазин 12,5-25 мг в/м, внутрь или ректально каждые 4 часа (УД В) [1,9,12] или триметобензамид 200 мг (после регистрации) ректально каждые 6-8 часов (УД-В) [1,9,12, 15]; • при наличии дегидратации: в/в инфузии, метоклопрамид 5 –10 мг в/в каждые 8 часов или прометазин 12,5-25 мг в/в каждые 4 часа
|
4 линия
|
• + метилпреднизолон (с осторожностью) 16 мг каждые 8 часов в/в 3 дня со снижением дозы в течение 2 недель или ондансетрон 8 мг в/в каждые 12 часов
|
Медикаментозное лечение:
- Кроме того, необходимы адекватная регидратация, коррекция электролитного дисбаланса (инфузионная терапия), парентеральное питание (по показаниям), а также назначение тиамина (витамина В1) в дозе 100 мг в сутки в целях профилактики энцефалопатии Вернике (Wernicke).
- В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение десаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
Нозология
|
Показания для прерывания беременности
|
НРБ
|
• непрекращающаяся рвота; • нарастающее обезвоживание организма; • прогрессирующее снижение массы тела; • прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; • выраженная некупируемая тахикардия; • нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); • билирубинемия (свыше 100 мкмоль/л).
|
Мониторинг состояния пациента:
НРБ
|
• ОАК+тромбоциты не реже 1 раз в неделю; • БАК: АЛТ, АСТ, альбумин, электролиты: калий, натрий, хлор, магний не реже 1 раз в неделю; • в условиях палаты/отделения интенсивной терапии мониторинг данных показателей ежедневно.
|
Нозология
|
Прогноз для матери
|
Прогноз для плода (ребёнка)
|
НРБ
|
• В целом, исходы = таковым в общей популяции с минимальными осложнениями (нарушения КОС, электролитного баланса); • редко тяжелые осложнения: - разрыв пищевода; - кровоизлияния в сетчатку; - пневмоторакс; - ОПП; - энцефалопатия Wernicke (чаще возникает при алкоголизме и приводит к смерти в 10-20%).
|
• при своевременном лечении исходы = таковым в общей популяции; • в тяжелых случаях сниженный вес; • иногда преждевременные роды; • возможен риск СД2 и ССЗ.
|
ВХБ
|
• в целом, хороший ВХБ спонтанно разрешается после родов; • рецидивирует в 45-70% случаев последующих беременностей; • незначительный риск персистенции после родов и манифестации в качестве хронического заболевания
|
• в 30-44% сл. преждевременные роды; • каждый 1 мкмоль/л повышения ЖчК увеличивает риск осложнений на 1-2%; • у 11-20% новорожденных повышен риск заболеваемости, включая развитие РДС; • повышен риск перинатальной смерти (3,5%).
| |
Скачать 1.39 Mb.