ХОЛЕЦИСТИТ. Лекция №6 Хронический холецистит. Хронический холецистит
 Скачать 126 Kb.
|
|
Лекция № 6 Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Хронический холецистит — это хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторными нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменением физико-химических свойств и биохимического состава желчи. Холецистит бывает хронический бескаменный (некалькулезный) и хронический калькулезный (воспалительный процесс в желчном пузыре сочетается с образованием желчных камней — конкрементов). Калькулезный холецистит иногда называют желчнокаменной болезнью, но последняя может и не сопровождаться воспалительным процессом в желчном пузыре, образование конкрементов в этом случае зависит от ряда других факторов. Воспаление желчного пузыря может быть катаральным, гнойным, реже — гангренозным. Желчный пузырь при холецистите деформируется за счет склерозирования. Этиология: Причины развития как бескаменного, так и калькулезного холецистита во многом совпадают. В ряде случаев бескаменный холецистит предшествует калькулезному, так как воспаление является одним из факторов, способствующих развитию желчных конкрементов. Бактериальная инфекция - воспалительный процесс развивается в результате проникновения в желчный пузырь микрофлоры из кишечника (так называемый восходящий путь), часто это условно-патогенная флора (кишечная палочка, энтерококк, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, могут быть вирусы гепатита В и С), или из любого очага воспаления в организме через систему кровеносных или лимфатических сосудов (нисходящий путь). Источниками нисходящей инфекции могут быть хронические отит, гайморит, воспаление придатков матки, пиелит, остеомиелит и др. Паразитарная инфекция: простейшие (лямблии), описторхии. Дуоденальный рефлюкс. Развивается при хроническом застое дуоденального содержимого с повышением давления в 12-перстной кишке, недостаточности сфинктера Одди, хроническом панкреатите. Происходит заброс содержимого 12-перстной кишки в желчный пузырь, что способствует застою желчи и проникновению инфекции в желчный пузырь. Аллергия – токсико-аллергический холецистит. Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения: гепатиты, цирроз печени, энтероколиты, панкреатиты. Предрасполагающие факторы: застой желчи при дискинезиях желчевыводящих путей, ожирение, беременность, сахарный диабет, стрессы, нарушение режима питания, злоупотребление жирной и жареной пищей, отсутствие или недостаток в пище растительной клетчатки, аномалии развития желчевыводящих путей, дисбактериоз, наследственная предрасположенность. Застой желчи может вызвать малоподвижный образ жизни, редкий и обильный прием пищи, запоры и т. д. Патогенез. Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря. Непосредственному проникновению в желчный пузырь микрофлоры и развитию воспалительного процесса в нем способствует ахилия (отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке) или значительное понижение секреторной активности желудка, так как соляная кислота, входящая в состав желудочного сока, обладает бактерицидным свойством. Микробное воспаление желчи происходит на фоне застоя желчи, повреждения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета. Клиника: В течении хронического холецистита выделяют стадию обострения и ремиссии. Обострение холецистита обычно связано с погрешностями в диете, приемом жирной, жареной пищи, алкоголя, нервно-психическими нагрузками, тяжелой физической работой. Клинические синдромы: Болевой синдром. Характерна локализация болей в точке желчного пузыря и в правом подреберье, чаще после приема жирной, жареной, острой пищи, холодной газированной воды, пива, алкоголя. Характер болей может быть различным: - при некалькулезном холецистите боли тупые, терпимые. - при калькулезном - резкие, нестерпимые боли, могут быть спровоцированы тряской ездой, ношением тяжести, иногда связаны с психо-эмоциональным напряжением. Типична иррадиация боли в правую лопатку, правое плечо, область шеи справа. Иногда боли появляются только в местах типичной иррадиации. Боли проходят от местного применения тепла, спазмолитиков. Если боли длятся более 4-х часов - значит, процесс распространился за пределы желчного пузыря. К заболеваниям желчного пузыря и желчных путей относится также дискинезия желчевыводящих путей — нарушение сократительной способности мускулатуры желчного пузыря, вследствие чего нарушается отведение желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. При гипотонической дискинезии (снижение моторики, застой желчи) боли постоянные, ноющего характера, иногда чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии (повышение моторики, спастические сокращения) боль приступробразная, интенсивная. Как правило, дискинезия выступает не как самочтоятельное заболевание, а сопровождает холецистит. Синдром диспепсии. Возникает в результате забрасывания желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, отрыжка горьким, тяжесть в эпигастрии. Может присоединяться тошнота, рвота при сопутствующем гастродуодените, которая провоцируется погрешностью в диете или приемом алкоголя. Кожный зуд иногда наблюдается при хроническом некалькулезном холецистите и часто — при калькулезном, (синдром холестаза). Повышение температуры тела — встречается при обострении заболевания. Астено-невротический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность. Кишечная диспепсия: склонность к метеоризму, иногда непереносимость молочной пищи, частые поносы, реже запоры. При холицистопанкреатите жидкий зловонный стул. Нередко холецистит скрывается под различными масками: 1) Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся месяцами. При этом часто думают о различных очагах хронической инфекции (хронический тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холецистите. 2) Холецисто-кардиальный синдром. Проявляется болями в области сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца, больной показывает их локализацию одним пальцем. Боли длительные, ноющие могут носить приступообразный характер (на ЭКГ могут быть отрицательные волны Т в правых грудных и в III стандартном отведении). Иногда могут быть нарушения ритма – экстрасистолия по типу бигемении, тригемении. Для распознавания важно учитывать связь с едой: сначала боли могут появиться в правом подреберье, а лишь затем в области сердца. 3) По типу атралгии (боли в суставах): в этом случае больные часто лечатся от заболевний суставов, но при обстоятельном обследовании признаков воспаления не находят. При лечении холецистита боли исчезают. 4) Аллергический синдром. Отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств. 5) Неврастенический синдром. Объективно: При развитии холестаза возможна желтуха. Язык обложен белым или коричневым налетом. Болезненность при пальпации пузырных точек, но может отсутствовать при ожирении и высоком стоянии диафрагмы. Положительные симптомы: Болезненна пальпация в области проекции желчного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота (симптом Мерфи). Ощущается боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера). Симптом Кера: болезненность при пальпации желчного пузыря в положении стоя. Симптом Мюсси – френикус-симптом: болезненность между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Лабораторные и инструментальные данные: 1) Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ до 15-2О мм/час, в БАК появление С-реактивного белка, увеличение альфа-1 и гаммаглобулинов, увеличении сиаловых кислот, при калькулезном холецистите — билирубина. 2) Дуоденальное зондирование: учитывают время появления порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи ее микроскопируют: наличие лейкоцитов, лямблий подтверждает диагноз. Наличие изменений в порции “Б” указывает на процесс в самом пузыре, а в порции “С” - на процесс в желчных ходах. 3) Рентгенологическое исследование - пероральная холецистография и внутривенная холецистохолангиография: если пузырь хорошо виден, то значит он склерозирован. Камни в желчном пузыре могут быть рентгенонегативны, но на фоне контраста они хорошо рассматриваются. Иногда прибегают к компьютерной томографии. При наличии дискинезии ЖВП признаков воспаления нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется. 4) УЗИ желчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, неравномерность контуров или уменьшение желчного пузыря и деформация. Осложнения: - Возможно прободение стенки желчного пузыря с развитием перитонита, перидуоденита и др. - Возможно распространение воспалительного процесса на внутрипеченочные желчные ходы с развитием холангита, гепатита и цирроза печени. - Возможно развитие реактивного панкреатита – воспаления поджелудочной железы. Лечение: Лечебный режим. В период обострения пациенты госпитализируются в терапевтическое или специализированное гастроэнтерологическое отделение. При калькулезных холециститах - в хирургическое. В стационаре назначается на 7-10 дней постельный режим, при гипокинетической дискинезии постельный режим не рекомендуется. После купирования боли режим расширяется до общего. Диета - стол №5 и его модификации. В период резкого обострения на 1-2 дня назначается голодная диета, только питье (некрепкий сладкий чай, фруктовые соки, минеральная вода, отвар шиповника), небольшими порциями до 3-6 стаканов в день. Можно разрешить несколько сухариков. По мере стихания диета расширяется: слизистые протертые супы, каши, нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5-6 раз в день. Рекомендуется включать в рацион большое количество растительной клетчатки. Ограничивается употребление жирных, жареных, соленых, копченых блюд. Можно назначать 1-2 разгрузочных дня в неделю (творожно-кефирный, рисово-компотный, арбузный, виноградный, фруктовый), в период ремиссии их проводят регулярно. После купирования обострения назначается основная диета: ограничение жирной пищи, ограничение калорийности пищи, исключение плохо переносимых продуктов. Купирование болевого синдрома: при болях и мучительной рвоте назначают спазмолитики (но-шпа 2%-2 мл, папаверин 2%-2 мл, баралгин 5 мл), холинолитики (платифиллин, атропин, гастроцепин), прокинетики (церукал, реглан, мотилиум), анальгетики (анальгин, парацетамол, трамадол). При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией спазмолитики и холинолитики не показаны. При болях, обусловленных застоем желчи в желчном пузыре при гипотонической дискинезии, показаны дуоденальные тюбажи без зонда (слепые дуоденальные зондирования): пациент утром натощак принимает 20-25 г ксилита или сорбита, растворенного в 100-150 мл теплой кипяченой воды, после чего должен полежать на правом боку 1,5 -2 часа на теплой грелке в области печени, можно принять стакан теплой минеральной воды или отвара шиповника. Процедуру проводят 1-2 раза в неделю. (В период выраженного обострения тюбажи не проводятся). В качестве антибактериальной терапии применяют антибиотики широкого спектра действия: доксициклин, амоксициллин, эритромицин, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин). Длительность курса лечения антибиотиками определяется индивидуально в зависимости от интенсивности воспалительного процесса. Желчегонные средства назначают в зависимости от преобладания того или иного вида дискинезии. При гипотонической дискинезии, сопутствующей холециститу, рекомендуются желчегонные средства, способствующие сокращению мускулатуры желчного пузыря и выведению желчи - холекинетики (25% или 40% раствор сульфата магния, ксилит, сорбит, растительное масло, карловарская соль). Назначают холекинетики: растительное масло по 1-2 столовые ложки 3 раза вдень перед едой, ксилит, сорбит по 15-20 г на ½ стакана теплой воды 2-3 раза в день, 20-25% раствор магния сульфата по 1 ст. ложке 2-3 раза в день перед едой. При гипертонической дискинезии назначаются желчегонные средства, нормализующие желчеобразование и моторику – холеретики: содержащие желчь (хологон, аллохол, дехолин, холензим) и синтетические холеретики (циквалон, оксифенамид), желчегонные растительного происхождения (цветки бессмертника, кукурузные рыльца, фламин) систематически назначают для дренирования желчных путей. При хронических холециститах эффективны минеральные воды, обладающие свойством разжижать желчь. Минеральные воды (Ессентуки, Славяновская, Смирновская, Миргородская) лучше употреблять в подогретом виде 4-6 раз в день 0,5 стакана до еды. Санаторно-курортное лечение вне фазы обострения. Физиотерапия (тепловые процедуры, индуктотермия, парафин). При калькулезном холецистите и желчнокаменной болезни в большинстве случаев показано хирургическое лечение. Чаще всего операция заключается в удалении желчного пузыря, наполненного конкрементами различного химического состава, формы и величины. Лекция №7 Тема: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз). Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, реже — в желчном и печеночном протоках и внутрипеченочных желчных ходах. Наличие камней в желчном пузыре – это еще не желчекаменная болезнь, т. к. у 80-90% камненосителей это не сопровождается никакой симптоматикой. Требуется ряд условий способствующий образованию камней в желчном пузыре и ведущим из них является: 1) наличие инфекции, 2) застой желчи, 3) перенасыщение билирубином и холестерином желчи в пузыре. Инфекционная теория: Наунин считал, что проникновение инфекции в желчный пузырь, особенно слабовирулентной, приводит к тому, что слущивается эпителий слизистой желчного пузыря. Комочки этого эпителия на фоне застоя желчи служат ядром вокруг которого и оседают из желчи известь и холестерин. Инфекция в желчный пузырь может попадать из 12п. кишки по протокам, лимфогенным и гематогенным путями. Чаще всего – это кишечная палочка, стафилококки, стрептококк и др. Теория застоя желчи, как причины камнеобразования выдвинута Ашофом. В отличие от приведенных теорий, согласно которым причинами камнеобразования являются условия местного характера – застой желчи, местный воспалительный процесс и др. по теории, разработанной Шоффаром, образование камней в желчном пузыре является следствием заболевания всего организма – нарушения обмена веществ, в частности холестеринового, когда значительно повышается количество холестерина в крови. При этом часто страдают и другие виды обмена веществ. Подтверждением этой теории можно видеть в том, что в периоды, когда в норме повышается уровень холестерина в крови (беременность, после родов, менструальный период), а также при обильном питании продуктами, содержащими много холестерина (желтки, жиры, баранина, мозги, печень, цветная капуста, морковь и др.) появляются впервые или учащаются приступы желчекаменной болезни. При этом повышение холестерина, наблюдается не только в крови, но и в желчи. Наследственная предрасположенность к заболеваниям холестерином и в частности желчекаменной болезнью подчеркивается многими авторами. Речь идет о предрасположенности к нарушениям обменных процессов, в данном случае к холестериновому обмену. Этиология и патогенез Основными факторами, приводящими к развитию ЖКБ, являются: воспаление желчевыводящих путей (хронический холецистит, холангит, воспаление общего пузырного и общего желчного протоков). Образованию камней в желчевыводящих путях в значительной мере способствует инфекция. Микроорганизмы, в первую очередь кишечная палочка, выделяют фермент р-глюкуронидазу, которая трансформирует растворимый коныогированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный. В нормальной желчи этого фермента нет, в инфицированной — он появляется. нарушения метаболизма (в первую очередь билирубина и холестерина — обеих составных частей желчи, которые плохо растворяются в воде и удерживаются в растворе под влиянием эмульгирующего действия желчных кислот. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Нарушение обмена холестерина и гиперхолестеринемия наблюдаются при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеинемиях, подагре. застой желчи - большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости, при которой вследствие затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни. генетические факторы, способствующие образованию в печени литогенной желчи, которая содержит много холестерина и мало фосфолипидов и желчных кислот; нерациональное питание — избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло), избыток углеводов, круп и мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина; нерегулярное питание – большие перерывы между приемами пищи. Низкокалорийная растительная пища, богатая пищевыми волокнами (пшеничные отруби и др.) и растительными жирами, предупреждает холелитиаз; беременность, малоподвижный образ жизни. Различают следующие виды желчных камней: 1. Гомогенные (однородные) камни: • холестериновые камни образуются на почве расстройства обмена веществ, чаще всего у тучных больных, без воспалительных изменений в желчном пузыре, имеют округлую форму, диаметр от 4 до 15 мм, локализуются обычно в желчном пузыре; рентгенонегативны; • пигментные (билирубиновые) камни также образуются в асептической среде. Появляются вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии, талассемии. Эти камни малой величины, на разрезе черного цвета, обычно множественные, располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках; • известковые камни (встречаются редко). 2. Смешанные камни (80% всех желчных камней). Ядро состоит из органического вещества, вокруг которого отлагаются слои из трех основных элементов — холестерина, желчного пигмента, солей кальция. 3. Сложные камни встречаются в 10% случаев холелитиаза, являются комбинацией обеих форм. Ядро камня содержит холестерин, а его оболочка имеет смешанный характер (кальций, билирубин, холестерин). Возникают при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных путях. Клиника. Различают три стадии ЖКБ: физико-химическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клинически выраженную. Физико-химическая стадия. Физико-химическая стадия протекает бессимптомно в течение многих лет. У больных в этой стадии клинические проявления отсутствуют. Печень продуцирует литогенную желчь — перенасыщенную холестерином и с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (лецитина). При этом имеются клинические и лабораторные проявления нарушенного обмена веществ, в частности, холестеринового обмена (ожирение, сахарный диабет, подагра, гиперлипопротеинемии, ксантелазмы, ксантоматоз), признаки литогенной пузырной желчи (порции «В»): она перенасыщена холестерином, в ней уменьшено содержание лецитина, фосфолипидов, желчных кислот, обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты («песок»). Латентная стадия . Вторая стадия ЖКБ (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же литогенными физико-химическими изменениями желчи, что и в первой стадии, но кроме того, образованием камней в желчевыводящих путях (чаще всего в желчном пузыре), при этом сформировавшиеся камни не проявляются клинически, а выявляются лишь рентгенологически или при ультразвуковом исследовании желчевыводящих путей. Наиболее часто латентное течение ЖКБ наблюдается при наличии одного камня в «немой» зоне желчного пузыря (в области дна). Клинически выраженная стадия . Выделяют следующие клинические формы ЖКБ: • диспептическую; • болевую торпидную; • болевую приступообразную (желчная колика). Диспептическая форма имеет следующие основные клинические проявления: • ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области; • отрыжка воздухом; • неустойчивый стул; • изжога; • вздутие живота; • чувство горечи во рту; • непереносимость острой или жирной пищи. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье. Указанные симптомы возникают чаще всего периодически (обычно после употребления жирной жареной пищи, алкоголя), реже — наблюдаются постоянно. Болевая торпидная форма характеризуется следующей симптоматикой: • больных беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье. Эти боли, как правило, неинтенсивные, выраженных болевых приступов не наблюдается. Боли усиливаются после нарушений диеты, физических нагрузок, стрессов, резкой смены погоды, тряской езды. Характерна иррадиация боли в правую лопатку, плечо, ключицу, правую половину шеи; возможны такие же диспептические явления, как при диспептической форме. Возможно развитие астено-невротического синдрома, который проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением работоспособности, раздражительностью. Объективное исследование больных выявляет болезненность в проекции желчного пузыря; появляются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера, однако обычно они нерезко выраженные. возможно развитие астено-невротического синдрома, который проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением работоспособности, раздражительностью. Болевая приступообразная форма (желчная колика). Характерная клиническая особенность этой формы — внезапно возникающая и неоднократно рецидивирующая боль в области правого подреберья (желчная колика). Боль чрезвычайно интенсивная, носит колющий, режущий, раздирающий характер, локализуется в области желчного пузыря и эпигастрии. Характерна иррадиация боли в правую подлопаточную область, правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину. В некоторых случаях наблюдается иррадиация боли в область сердца, что может быть причиной ложной диагностики стенокардии. Однако возможна ситуация, когда желчная колика провоцирует истинную стенокардию. Во время приступа больные беспокойны: мечутся, стонут, кричат. Боли продолжаются около 2-6 ч (иногда меньше) и сопровождаются тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), ощущением горечи и сухости во рту, вздутием живота. Наиболее частыми причинами, вызывающими приступ желчной колики, являются погрешности в диете (употребление жирной, острой, жареной пищи), прием алкоголя, физическое и психоэмоциональное перенапряжение. У женщин желчная колика может провоцироваться менструацией, нередко отмечается во время беременности. Объективное исследование больного выявляет следующие признаки: • ксантелазмы (липидные желтоватые пятна) в области верхнего века, ксантоматоз; • умеренное вздутие живота; язык сухой, обложен; • выраженная пальпаторная болезненность в области правого подреберья (максимальная — в проекции желчного пузыря); • напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья; • положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси. Осложнения: - острый холецистит, острый панкреатит, холедохолитиаз с механической желтухой, эмпиема и перфорация желчного пузыря. - при длительном течении калькулезный холецистит осложняется хроническим панкреатитом, энтеритом, дисбактериозом кишечника, холестатическим гепатитом, циррозом печени, возможен рак шейки желчного пузыря. Лабораторные данные: 1. OAK: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. 2. БАК: повышение содержания билирубина (в основном, конъюгированной фракции), щелочной фосфатазы, -глютамилтранспептидазы, холестерина, триглицеридов, -глобулинов. 3. ОАМ: обнаруживается билирубинурия. 4. Дуоденальное зондирование (может быть выполнено в фазе ремиссии ЖКБ): при закупорке камнем общего желчного протока все порции отсутствуют; при закупорке пузырного протока — отсутствует пузырная порция. Пузырная желчь: повышение удельного веса желчи, «песок», большое количество кристаллов холестерина, лейкоцитов, эпителия. Инструментальные методы: Рентгенологические методы исследования желчевыводящих путей (обзорная рентгенография брюшной полости - при обзорной рентгенографии могут быть обнаружены рентгенконтрастные камни (они составляют 25% всех желчных камней); пероральная холецистография — контрастное вещество, принятое внутрь, всасывается в кишечнике, поступает в кровь, выводится желчью и концентрируется в желчном пузыре; внутривенная холангиохолецистография (холеграфия) – контрастное вещество (билигност, билиграфин, холеграфин), вводят внутривенно, контрастирование желчных протоков наступает через 10-20 мин, а максимальное контрастирование желчного пузыря — через 1.5-2 ч после введения контрастного вещества. Другие методы рентгенологического исследования желчевыводящих путей (холангиография путем непосредственного введения контрастных веществ в желчные протоки; лапароскопическая холангиохолецистография — введение контраста в желчный пузырь путем его пункции во время лапароскопии; эндоскопическая ретроградная холангиография — введение контрастного вещества через большой дуоденальный сосок во время фиброгастродуоденоскопии) применяются редко. Противопоказаниями к рентгеноконтрастному исследованию желчевыводящих путей являются: • поражение печени и почек с нарушением их функции; • аллергия к йоду; • тяжелые формы сердечной недостаточности и др. Компьютерная томография желчного пузыря является дорогостоящим методом исследования и применяется при подозрении на рак желчного пузыря, непереносимости йодосодержащих контрастных веществ, высокой гипербилирубинемии. Ультразвуковое исследование. УЗИ желчного пузыря и внепеченочных протоков является наиболее распространенным, дешевым, высокоинформативным и доступным методом исследования. Наименьший размер камней, диагностируемых при УЗИ, составляет 1-2 мм. Нередко удается определить осадок (песок) в желчном пузыре. Точность метода УЗИ при желчнокаменной болезни достигает 98%. УЗИ позволяет диагностировать отключенный желчный пузырь, когда он заполнен камнями, а свободная желчь в просвете не видна. Лечение желчнокаменной болезни. Лечебно-профилактические мероприятия в первой стадии ЖКБ: 1. Активный образ жизни, занятия физкультурой, активный отдых. Эти мероприятия способствуют оттоку желчи, ликвидируют ее застой, уменьшают гиперхолестеринемию. 2. Нормализация массы тела, это уменьшает гиперсекрецию холестерина в организме. 3. Коррекция эндокринных нарушений, таких как гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов при различных гинекологических заболеваниях. Известно, что эстрогены повышают активность фермента, который усиливает не только синтез холестерина, но также его экскрецию в желчь. 4. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей с помощью антибактериальной терапии, так как инфекция играет определенную роль в камнеобразовании. 5. Лечение заболеваний, при которых повышается продукция билирубина с увеличением его содержания в желчи. 6. Лечебное питание в пределах стола № 5 с исключением жирной, высококалорийной, богатой холестерином пищи, особенно при наследственной предрасположенности к ЖКБ. Питание должно быть частое (4-6 раз в день), небольшими порциями, что способствует уменьшению застоя желчи в желчном пузыре. Диета должна быть обогащена пищевой клетчаткой, что уменьшает литогенность желчи и нормализует работу кишечника. Целесообразно ограничить употребление легко всасывающихся углеводов. 7. Уменьшение гиперхолестеринемии. Наиболее часто с этой целью применяют статины. Вторая стадия ЖКБ — латентная. Основные лечебные мероприятия: 1. Лечебное питание. Лечебное питание аналогично тому, которое рекомендовалось в первой стадии ЖКБ. 2. Нормализация массы тела, борьба с гиподинамией. 3. Коррекция нарушений липидного обмена. 4. Медикаментозное (нехирургическое) растворение камней с помощью препаратов желчных кислот. Установлено, что медикаментозному растворению поддаются только холестериновые камни, оставляющие примерно 70% всех камней желчного пузыря. Условия и показания для медикаментозного растворения камней: 1. Должны иметь место чисто холестериновые камни, не выявляемые на рентгенограмме. 2. Размер камней не должен превышать 15-20 мм. 3. Желчный пузырь должен полностью сохранять свою функцию. 4. Желчный пузырь должен быть наполнен камнями не более чем до половины. 5. Пузырный проток должен сохранять проходимость. 6. Общий желчный проток должен быть свободен от камней. 7. Срок обнаружения камней не должен превышать 2-3 года, так как при длительном существовании камней в них обнаруживается много минеральных солей, что затрудняет растворение камней. Если камни локализуются в желчных протоках, то медикаментозное растворение их не производится. Противопоказания для медикаментозного растворения желчных камней: 1. Острые воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков. 2. Камни диаметром более 2 см. 3. Болезни печени. 4. Сахарный диабет. 5. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит. 6. Выраженные воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника. 7. Рентгенопозитивные карбонатные камни. 8. Беременность. 9. Нефункционирующий желчный пузырь. Механизм медикаментозного растворения желчных камней. Для медикаментозного растворения желчных камней применяются хенодезоксихолевая кислота (хенофальк) и урсодезоксихолевая кислота (урсофальк). Продолжительность лечения зависит от величины камней, длительности их существования и составляет от 3 месяцев до 2-3 лет. Камни растворяются обычно через 12 и более месяцев лечения. Если через два года не обнаруживается никакого уменьшения или растворения желчных камней, то продолжать лечение в большинстве случаев бесполезно. После успешного растворения камней урсофалком или хенофалком следует принимать эти препараты еще в течение 3 месяцев. В отдельных случаях после отмены лечения желчь снова становится литогенной. Поэтому в первые три года после растворения камней рекомендуется проводить ежегодные ультразвуковые исследования. При повторном образовании желчных камней показано проведение нового курса лечения. 5. Ударно-волновая холелитотрипсия — лечение ЖКБ путем дробления крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Метод был впервые применен в 1986 г. В настоящее время считается, что должна проводиться комбинированное лечение: хенотерапия и ударно-волновая литотрипсия. За две недели до холелитотрипсии необходимо начать терапию препаратами урсодезоксихолевой кислоты и после сеансов литотрипсии продолжить прием до полного растворения фрагментов камней (результат лечения контролируется ультразвуковым исследованием). Третья стадия ЖКБ — клиническая (калькулезный холецистит). Основные лечебные мероприятия Купирование приступа. В момент выраженного обострения хронического калькулезного холецистита, в период приступа желчной колики больные должны госпитализироваться в хирургическое отделение и тактика ведения больного определяется хирургом. Купирование болевого синдрома. При болях назначают: 1 таблетку нитроглицерина под язык, холинолитики (платифиллин, атропина сульфат 1 мл 0,1% п/к,), анальгетики (анальгин, 2,0 мл 50% в/м, баралгин 5,0 мл в/м или в/в), спазмолитики (но-шпа, папаверин, дюспаталин), эуфиллин 2,4% 5 мл. При некупирующих болях 2% раствор промедола в/в. При рвоте – прокинетики (церукал, реглан, мотилиум). Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия проводится так же, как при некалькулезном холецистите Оперативное лечение. Показания к хирургическому лечению: оперативному лечению подлежат все больные калькулезным холециститом, за исключением тех, кому может быть сделана попытка медикаментозного растворения желчных камней. Больные калькулезным холециститом в большинстве случаев должны подвергаться плановой операции (холецистэктомии), причем чем раньше проведена операция (до первого приступа желчной колики или вскоре после него), тем лучше исход. Это связано с тем, что велик риск внезапного развития грозных осложнений (острый холецистит, острый панкреатит, холедохолитиаз с механической желтухой, эмпиема и перфорация желчного пузыря). Несвоевременно проведенная холецистэктомия является одной из главных причин постхолецистэктомического синдрома в связи с развитием задолго до операции осложнений со стороны кишечника, поджелудочной железы, печени, желудка. Неотложной является холецистэктомия при развитии флегмонозного, гангренозного, перфоративного калькулезного холецистита. Холецистэктомия показана и при так называемом отключенном, нефункционирующем желчном пузыре. При наличии крупных (более 3 см) конкрементов, создающих угрозу возникновения пролежней, а также мелких (5 мм и менее) камней из-за опасности выхода их в желчные протоки с развитием холедохолитиаза оперативное лечение целесообразно даже при маловыраженной клинической картине заболевания. Перспективным является внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии. Этот метод сокращает срок пребывания больного в стационаре после операции и избавляет от косметического дефекта. Уход. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и правильное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль правильного приема лекарственной терапии; контроль за соблюдением диеты; контроль передачи больному продуктов питания от родственников; контроль АД, частоты дыхания, пульса, массы тела; оказание неотложной помощи при приступе печеночной колики; выполнение программы ЛФК; подготовку больного к лабораторным и инструментальным исследованиям. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение больных правилам приема лекарственных препаратов при ЖКБ. Профилактика. Первичная: двигательная активность, рациональное питание, устранение вредных привычек, здоровый образ жизни. Вторичная: предупреждение обострения и прогрессирования болезни (соблюдение диеты, достаточное количество в пище растительной клетчатки), применение лекарственной терапии. Доврачебная помощь при приступе желчной колики.
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: - системы для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора; 0,1% раствор атропина, 2% раствор папаверина, 2% раствор но-шпы, 2% раствор баралгина, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах, промедол, димедрол, 50% раствор анальгина по 2 мл, реланиум в ампулах. |