ДТЗ.. Инфекции, радиация, тяжелые металлы ртуть, свинец, мышьяк, кадмий, алюминий, а также нитраты и пестициды, эти вещества избыточно накапливаются щж и приводят к ее гиперфункции
 Скачать 24.11 Kb.
|
|
Слайд 2 Болезнь Грейвса - системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), клинически проявляется поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (офтальмопатия, поражение сердечно-сосудистой системы, сопровождающееся тахикардией, и др.). Распространенность: 2 на 100000 детского и 15-20 на 100000 взрослого населения, соотношение мальчиков и девочек 1:4/1:7 Слайд 3 Этиология - Наследственная предрасположенность (Определены локусы генов главного комплекса гистосовместимости (HLA), цитотоксического Т-лимфоцитарного антигена-4 (CTLA-4), лимфоидной тирозин фосфатазы (PTPN22), которые выявляются в половине случаев заболевания. Склонность к продукции аутоантител против тиреоидных антигенов имеет аутосомно-доминантный путь передачи) - Провоцирующие факторы окружающей среды (инфекции, радиация, тяжелые металлы- ртуть, свинец, мышьяк, кадмий, алюминий, а также нитраты и пестициды, эти вещества избыточно накапливаются щж и приводят к ее гиперфункции) - Психоэмоциональное напряжение - Другие аутоиммунные эндокринные заболевания Слайд 4. Патогенез Врожденный или приобретенный дефицит Т- супрессоров способствует при наличии разрешающих факторов образованию тиреоидстимулирующих антител к рецептору ТТГ. АТ конкурируют с ТТГ за рецепторы на тиреоцитах, вызывая гиперплазию ЩЖ и повышение продукции ее гормонов. Слайд 5 Рецептор тиреотропного гормона (рТТГ) относится к семейству мембранных R, сопряженных с Gs-белком (белком, активирующим аденилатциклазу) Располагаются на эпителиальных клетках щитовидной железы. Активируя аденилатциклазу, они увеличивает потребление йода клетками железы, увеличивая биосинтез Т3 и тироксина Т4. На поверхности тироцита экспрессируется небольшое число молекул рТТГ (100 — 10000 молекул на клетку), обладающих высокой активностью. Слайд 7 Классическая триада: зоб, тахикардия и экзофтальм, описанная еще К. Базедовым, встречается примерно у 50% пациентов. Слайд 8 Классификация зоба, рекомендованная ВОЗ (2001) Степень О - зоба нет Степень I - зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого Степень 2 - зоб пальпируется и виден на глаз Слайд 10 Клиническая картина Клиническая картина болезни Грейвса определяется синдромом тиреотоксикоза. Расстройства со стороны ЦНС: беспокойство, повышенная возбудимость и быстрая утомляемость, плаксивость, нарушение сна, нарушение внимания и памяти, тремор рук, а иногда и всего тела («симптом телеграфного столба»). Нарушение метаболизма: повышение основного обмена, похудание, несмотря на хороший аппетит; повышение температуры, повышенная потливость Сердечно- сосудистые: Тахикардия в покое, ощущение сердцебиения в области шеи, головы и живота, типичный признак – повышение пульсового давления Слайд 11 Нарушение метаболизма: повышение основного обмена, похудание, несмотря на хороший аппетит, Повышение температуры, Повышенная потливость Сердечно- сосудистые: Тахикардия в покое, Ощущение сердцебиения в области шеи, головы и живота, Типичный признак – повышение пульсового давления Слайд 12 Со стороны ЖКТ: повышенный аппетит, Частый стул, Приступы болей в животе, Нарушение толерантности к глюкозе, Увеличение печени Кожа: Бархатистая, горячая, влажная Мышечная система: Мышечная слабость, вплоть до того, что ребенок перестает ходить, падает, спотыкается (псевдопаралитическая форма) У девочек с ДТЗ появляется нарушение менструального цикла (аменорея) Слайд 13 В ряде случаев при болезни Грейвса на первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (выраженный экзофтальм, иногда имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век). Наличие у пациента выраженной офтальмопатии позволяет практически безошибочно поставить диагноз, поскольку среди заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, эндокринная офтальмопатия наблюдается только при болезни Грейвса. Слайд 14 Патогенез эндокринной офтальмопатии: иммунная система больного воспринимает клетчатку, окружающую глазное яблоко, как носителя рецепторов тиреотропных гормонов, вследствие чего начинает синтезировать против них антитела (антитела к рецептору ТТГ, сокращенно – АТ к рТТГ). Проникнув в клетчатку глазницы, антитела вызывают иммунное воспаление, сопровождающееся инфильтрацией. Клетчатка при этом начинает активно вырабатывать вещества, притягивающие жидкость - гликозаминогликаны. Результатом этого процесса становится отек клетчатки глаза и увеличение объема глазодвигательных мышц, которые создают давление в костной основе глазницы, что обусловливает в дальнейшем специфическую симптоматику заболевания. С течением времени воспалительный процесс затихает, а инфильтрат перерождается в соединительную ткань, т.е. образуется рубец, после образования которого экзофтальм становится необратимым. Слайд 15 Лабораторная диагностика При подозрении на ДТЗ необходимо определить: уровень ТТГ; уровни свободных T4 и T3. уровень АТ-рТТГ- патогномоничный признак, который позволяет дифференцировать болезнь Грейвса от заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом. Также патогномоничным признаком является очень низкий уровень ТТГ. В случае низкого уровня ТТГ и повышения уровня хотя бы одного из периферических тиреоидных гормонов (T4 или T3) следует диагностировать манифестный тиреотоксикоз, при нормальных уровнях T4 и T3 — субклинический тиреотоксикоз. Таким образом, повышение уровня свободного T4 и/или свободного T3 и снижение уровня ТТГ подтверждают наличие тиреотоксикоза. Слайд 16 инструментальная диагностика Слайд 17 УЗИ щитовидной железы является простым и достаточно информативным методом, позволяющим с высокой точностью определить объем щитовидной железы, ее эхогенность, наличие узлов и особенности кровотока При болезни Грейвса УЗИ щитовидной железы примерно в 80% случаев выявляет: диффузное увеличение щитовидной железы; снижение ее эхогенности; усиление кровотока в щитовидной железе слайд 18 Сцинтиграфию щитовидной железы проводят при дифференциальной диагностике, например при пограничном уровне АТ-рТТ. В качестве радиофармпрепарата для проведения сцинтиграфии используют 123I или 99mTc. При болезни Грейвса наблюдается усиленный диффузный захват радиоизотопа всей щитовидной железой, что позволяет отличить истинный гипертиреоз от: деструктивного (подострого) тиреоидита, когда в результате разрушения фолликулов избыток T4 выходит в кровяное русло (низкий захват изотопа щитовидной железой); автономного узла в щитовидной железе (локальное накопление изотопа). Слайд 19 Лечение В лечении ДТЗ существуют 3 основных метода: 1. Консервативный 2. Оперативный 3. Радиойодтерапия Слайд 20 Консервативное В лечении ДТЗ используют тиреостатики из группы производных тиоурацила: Тиамазол и Пропилтиоурацил. Тиамазол выпускается в таблетках по 5 или 10 мг. Начальная доза тиамазола у детей и подростков обычно составляет 0,2—0,5 мг/кг/сут. Пропилтиоурацил назначают детям 6-10 лет в дозе 50-150 мг в сутки, старшим – 3-5 мг. Режим приема — обычно 2—3 раза в сутки, Тиамазол допустимо принимать препарат 1 раз в сутки. Слайд 21 Два варианта лечения: Монотерапия (режим «блокируй», или «титрационный») — последовательное (в течение 2—3 нед) снижение дозы тиамазола на 30—50% от исходной и в дальнейшем длительный прием «поддерживающей» дозы тиамазола. Снижение начальной дозировки обычно начинается не раньше, чем через 6 нед от начала приема препарата, после достижения стойкого эутиреоза. Дозу снижают на 5 мг 1 раз в неделю; после того как суточная доза достигает 10 мг — на 2,5 мг в неделю. Обычно поддерживающая доза составляет 2,5—5 мг/сут, и эта дозировка оставляется минимум на 1,5—2 года. Слайд 22 Режим «блокируй и замещай» (у детей применяется достаточно редко) - после достижения эутиреоза и нормализации уровней ТТГ и свободного T4 к тиамазолу добавляется небольшая доза тироксина, и далее лечение продолжается двумя препаратами. Контроль за терапией: уровни свободных Т4 и ТТГ через 4-8 недель после начала лечения, затем 1 раз в 2-3 мес, определение АТ 1 раз в 6-12 мес, ОАК 1 раз в 10 дней, на поддерживающей дозе – 1 раз в месяц Слайд 23 Дозирование Слайд 24 Симптоматическое лечение Бета - Адреноблокаторы. У детей с выраженными симптомами тиреотоксикоза (тахикардия, мышечная слабость, тремор, нервно-психические изменения) рекомендуется назначение b-адреноблокаторов (атенолол, пропранолол или метопролол), Седативные препараты Слайд 25 хирургическое лечение Основное преимущество – быстрое достижение необротимой ликвидации тиреотоксикоза Показания: неэффективность медикаментозной терапии (отсутствие стойкой ремиссии); наличие серьезных побочных эффектов тиамазола (пропилтиоурацила); зоб большого размера (масса щитовидной железы> 80 г), т. к. в этих случаях реакция на 𝐼^131может быть недостаточно выраженной; выраженная эндокринная офтальмопатия, при которой терапия 𝐼^131 противопоказана; отказ от терапии радиоактивным йодом при неэффективности медикаментозной терапии Объем вмешательства – субтотальная струмэктомия Перед проведение вмешательства продолжают медикаментозное лечение до стойкого эутиреоза слайд 26 Показаниями к терапии радиоактивным йодом являются: 1. Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза. 2. Рецидивирующее течение тиреотоксикоза на фоне лечения тиреостатиками. 3. Непереносимость тиреостатиков Радиойодтерапия Слайд 27 В Российской Федерации этот метод лечения у детей применяется редко. Преимуществами этого вида терапии является простота использования, хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, связанных с хирургическим лечением. С осторожностью следует применять терапию радиоактивным йодом при выраженной офтальмопатии и при очень больших размерах щитовидной железы. Цель терапии радиоактивным йодом - вызвать гипотиреоз, а не эутиреоз, т. к. активность Методика расчета дозы различается: в некоторых центрах всем детям назначается фиксированная активность 131I — 15 мКи, в других активность рассчитывают исходя из оценки или прямого измерения размера железы и теста захвата 123I или 131I. У больных с большим размером железы (50—80 г) целесообразно назначение более высоких активностей 131I (из расчета 200—300 мкКи на 1 г ткани железы). Поэтому у пациентов с размером щитовидной железы более 80 г считается предпочтительным хирургическое лечение. Слайд 28 Лечение эндокринной офтальмопатии Глюкокортикоиды (ГК) начиная со 2 степени ЭОП. 50-100 мг/сут преднизолона на протяжении 2 недель, далее дозу снижают вдвое с ее последующим постепенным снижением на протяжении 3 месяцев. При тяжелой, быстропрогрессирующей ЭОП лечение начинают с курса пульс-терапии – 1000-1200 мг в день преднизолона в/в на протяжении 3 дней с последующим переходом на вышеописанную схему. В случае резистентной к терапии ГК ЭОП, в единичных случаях, показано назначение циклоспорина А, октреотида Слайд 29 В качестве симптоматического лечения эндокринной офтальмопатии назначают препараты, нормализующие обменные процессы в тканях - актовегин, прозерин, витамины А и Е, антибактериальные капли, исскуственная слеза, мази и гели для увлажнения. Рекомендовано также использование физиотерапевтических методов лечения - электорофореза с алоэ, магнитотерапии на область глаз Слайд 31 степени тяжести ЭОП |