вби история. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи Доцент Л.М. Зорина ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ВБИ) синонимы – госпитальная, внутригоспитальная, больничная, ятрогенная, нозокомиальная) – инфекция, заражение которой происходит в лечебно- профилактических учреждениях Внутрибольничные инфекции – любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, которое поражает больного в результате его обращения за медицинской помощью или медицинского работника вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от проявления симптомов заболевания вовремя или после пребывания в больнице ИНФЕКЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ИСМП), Термин ИСМП является более точными в настоящее время используется как в научной литературе, таки в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира. Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП является непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и т.д.). К ИСМП относят случаи инфекции не только присоединившиеся к основному заболеванию у госпитализированных пациентов, но и связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты, при оказании скорой медицинской помощи на дому и др, а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи Уровень заболеваемости ИСМП является важной социально-экономической характеристикой развития современного общества ив значительной степени отражает качество оказываемой медицинской помощи населению. Является важной составляющей экономического ущерба в практическом здравоохранении. Ежегодно, с момента ввода в России официального учета и регистрации в 1990 году ВБИ (ИСМП) уровень заболеваемости составляет (1,5-1,9 на Поданным официальной статистики среди пациентов ЛПУ в Российской Федерации регистрируется около 25-30 тыс. случаев ИСМП, однако реальное их количество составляет не менее 2-2,5 млн. случаев Швеция Испания Чехословакия США Россия в показателях на 1000 пациентов Показатели уровня заболеваемости ИСМП в других странах мира Семина НА, Ковалева Е.П. (2006) СТАТИСТИКА Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ИСМП развиваются у 5-20% госпитализированных больных. Присоединение ИСМП к основному заболеванию удлиняет сроки пребывания больных в стационарах в среднем на 10 койко-дней. Поданным ВОЗ показатель летальности среди госпитализированных с ИСМП враз превышает таковой улиц без инфекции. Историческая справка и современное состояние ИСМП В историческом плане можно выделить несколько периодов Добактериологический период Для него характерна огромная смертность от нечистоты раны. Так, в 1646 г. в Парижской больнице, одном из старейших акушерских заведений, 66% рожениц погибали от родильной горячки. В г. около 60% всех больных, перенесших ампутацию конечности, погибали от газовой гангрены. Историческая справка Период антисептики и асептики Начало ему было положено работами Л. Пастера (г, опираясь на которые Листер (1865 г) начал внедрять свой метод, который был назван «антисептикой». В дополнении с асептикой открыл широкие возможности для развития всех разделов хирургии. Джозеф Ли́стер лорд Листер] англ Joseph Lister; 5 апреля 10 февраля) крупнейший английский хирурги учѐный, создатель хирургической антисептики Учитывая, что аналогичные идеи И. Ф. Земмельвайса , высказанные налет раньше, не встретили понимания, именно к Листеру фактически восходит современная антисептика. Игнац Филипп Земмельвейс Венгерский акушер, первым разработавший современные методы антисептики в акушерстве и хирургии. Статистика женской смертности от родильной горячки в Венской больнице в 1800-1849 гг. 1823 г. Студентов допустили к патологоанатомическим исследованиям Обработка рук раствором хлорной извести началась в середине мая 1847 г. Земмельвейс покинул клинику в марте 1949 г. СПАССС Историческая справка Период широкого применения антибиотиков и химиотерапевтических антимикробных препаратов С введением в лечебную практику химиотерапевтических препаратов и особенно антибиотиков были достигнуты настолько большие успехи в борьбе с госпитальной инфекцией, что врачи стали пренебрегать испытанными методами асептики и антисептики, полагаясь на огромные возможности антибиотиков. Историческая справка Современный период Уже в конце х годов ХХ столетия появились сообщения о возбудителях госпитальных инфекций, которые приобрели устойчивость к антибиотиками химиотерапевтическим препаратам. Распространение таких возбудителей на фоне различных дефектов санитарно- гигиенического режима значительно затрудняют борьбу с внутрибольничными инфекциями и, несмотря на определенные успехи, уровни заболеваемости в стране остаются высокими. Современные особенности ИСМП Частота послеоперационных гнойных осложнений в настоящее время колеблется в широком диапазоне от 3% до 20-35%. Наиболее часто эти осложнения регистрировались в реанимационных, хирургических и травматологических ортопедических) отделениях. Наивысший уровень заболеваемости ИСМП отмечается в крупных стационарах (более 500 коек, на базе которых проводилось обучение студентов. Присоединяющиеся внутрибольничные инфекции сводят на нет сложнейшие операции на жизненно важных органах, перечеркивают усилия многих людей. Рост ИСМП в современных условиях порожден комплексом факторов, основными из которых являются следующие 1. Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией, которую определяют многочисленность больных преимущественно ослабленных, многочисленность медицинского персонала, постоянно и тесно общающегося с больными, интенсивные миграционные процессы, замкнутость окружающей среды циркуляция ряда штаммов условно- патогенных микроорганизмов Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях 2. Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами. Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях 3. Активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно- капельного и контактно-бытового путей в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в лечебных учреждениях. Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях 4. Наличие постоянного большого массива источников инфекций в виде пациентов, поступающих в стационар с нераспознанными инф. заболеваниями медицинского персонала (носители, больные стертыми формами инфекций, лицу которых ИСМП наслаивается на основное заболевание в стационаре, Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях 5. Широкое, бесконтрольное применение антибиотиков способствует появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов. 6. Формирование госпитальных штаммов большого числа микроорганизмов. Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях 7. Увеличение пациентов, выхаживаемых и излечиваемых благодаря достижениям современной медицины. 8. Возрастание доли тяжелых больных, у которых состояние неспецифических защитных сил организма снижено (пожилых больных, детей раннего возраста. Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях 9. Снижение неспецифических защитных сил организма у населения Земли (негативные влияния окружающей среды. 10. Широкое использование для диагностики и лечения сложной техники, нуждающейся в особых методах стерилизации. Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях 11. Медленная психологическая перестройка клиницистов, которые рассматривают многие ИСМП как неинфекционную патологию и несвоевременно осуществляют или вовсе не проводят необходимые мероприятия Этиология современной госпитальной инфекции Этиологическая структура ИСМП представлена 3 группами микробов патогенными бактериями, вирусами, грибами, простейшими, условно патогенными бактериями, микробами-оппортунистами, вызывающими инфекционный процесс на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма. Возбудители ИСМП Всего более 300 различных возбудителей как в монокультурах, таки в различных сочетаниях Значение отдельных возбудителей в этиологии госпитальной инфекции постоянно изменялось В доантибиотический период ведущее положение занимал бета-гемолитический стрептококк серогруппы А. Затем его место занял патогенный стафилококк. В последние годы стафилококк уступает первенство грамотрицательной палочковой микрофлоре Ps. aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Escherichia и др Понятие о госпитальном штамме возбудителя и его формирование Этот термин впервые был использован применительно к стафилококковой инфекции. Было установлено, что вовремя пребывания в клинике происходит постепенная смена собственных патогенных стафилококков больных, с которыми они поступали в клинику, на госпитальные штаммы стафилококков. Госпитальные штаммы способны длительно выживать в больничных условиях, что обеспечивается постоянной циркуляцией их среди больных и медицинского персонала Госпитальный штамм – это условно- патогенный микроорганизм, приспособившийся к условиям данного ЛПУ, адаптация которого к условиям стационара идет в двух направлениях усиление вирулентности за счет пассажа через организм больных стационара формирование устойчивости к антибиотикам, антисептикам, химиопрепаратам, дезинфектантам, применяемым в данном ЛПУ Устойчивость микробов – нечувствительность их к антибактериальным веществам антибиотикам, антисептикам, химиотерапевтическим веществам А. Первичная - является природным видовым признаком данного вида микроорганизма и выражается в нечувствительности его к действию конкретного антимикробного средства. Б. Вторичная – результат многократного контакта микроорганизма с антимикробным препаратом Эпидемический процесс при ИСМП ИСМП могут быть эндогенного и экзогенного происхождения Основная масса ИСМП связана с заражением от человека в условиях стационара (экзогенная инфекция. Реже встречается аутоинфекция эндогенная инфекция. Долевое участие эндогенно возникших инфекций ничтожно мало. Источниками возбудителей ИСМП являются больные и носители из числа больных, особенно длительно находящихся в стационаре персонала ЛПУ, лиц, привлекаемых к уходу за больными, студентов, посетителей, навещающих пациентов. Ведущие механизмы передачи ИСМП: контактный, аэрогенный, фекально-оральный артифициальный искусственный) Эпидемиологическое значение артифициального механизма передачи Артифи- циальный (исскуст- венный) механизм передачи Гемодиализ, гемосорбция, плазмафрез Эндоскопические исследования Эндохирургические вмешательства Зондирование желудка, 12-перстной кишки Пункции люмбальные, стернальные, органов и др. Получение биоптата тканей, органов Мануальное обследование Использование аппаратуры для искусственного кровообращения Стоматологическое лечение Инъекции Забор крови для исследований Катетеризации сосудов, мочевыводящих путей Оперативные вмешательства Роды, аборты Трансплантация органов, тканей, сосудов и др. Трансфузии крови, плазмы Полиэтиологичность ИСМП предопределяет многообразие путей и факторов передачи воздушно-капельный, контактно-бытовой путь, пищевой, водный, парентеральный, гемотрансфузионный Факторы передачи, как и места их инфицирования, весьма многообразны При этом особенно большую роль как факторы передачи играют влажные предметы обихода, жидкие лекарственные формы, растворы для питья и т. д. Руки медицинского персонала – важнейший фактор риска контактной передачи возбудителей ИСМП. С этим фактором связывают до 50-70% возникновения всех ИСМП К группе риска развития ИСМП относятся новорожденные и дети раннего возраста лица пожилого и старческого возраста пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме пациенты, длительно находящиеся в стационаре и имеющие прямой контакт с разными сотрудниками лечебного учреждения истощенные пациенты, страдающие тяжелыми, хроническими заболеваниями пациенты, получающие иммуносупрессивную и лучевую терапию беременные и родильницы Особые группы риска Больные - с обширными хирургическими вмешательствами, - с кровезаместительной, инфузионной терапией, - с программным гемодиализом Лица с нарушениями в системе иммунитета, для которых ИСМП являются основной причиной заболеваемости и смертности. Проявления ИСМП В настоящее время все госпитальные инфекции по клиническим проявлениям можно разделить на 2 группы 1. Госпитальная инфекция, вызванная патогенными микроорганизмами. На их долю приходится от 5 до 15-20% общей заболеваемости ИСМП (грипп и ОРВИ, ветряная оспа, скарлатина, кишечные инфекции, вирусные гепатиты и др. Проявления ИСМП (2) 2 . Гнойно-воспалительная инфекция (ГВИ), вызываемая условнопатогенными и сапрофитными микробами. Чрезвычайно разнообразна по клиническим проявлениям, что зависит от профиля стационара. Протекает в виде локализованных форм и генерализованных септических процессов. В ЛПУ регистрируется как спорадическая, таки эпидемическая заболеваемость в виде вспышек Для вспышки характерно возникновение тяжелых генерализованных форм заболеваний наличие хи более клинически выраженных форм гнойно-септических инфекций (в родильном доме, в стационаре или на участке в течение 1 месяца после выписки из ЛПУ); появление заболеваний у детей и матерей, не имевших патологии в периоде беременности иродов регистрация однотипных клинических форм например, омфалиты, маститы, пиелоциститы и др. выявление ведущего возбудителя наличие эпидемиологической цепочки заболеваний. ПРОФИЛАКТИКА ИСМП требует комплексного подхода, разработки и внедрения в практику широкого круга организационных, гигиенических, дезинфекционно-стерилизационных, противоэпидемических мероприятий. |