ЛЕКЦИЯ 1. ЭКГ в норме. Исследование сердца регистрация электрических потенциалов, возникающих в сердце
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
Электрокардиография в норме НАО «Медицинский университет Астана Г.К. Жусупова Электрокардиографиябиоэлектрической активности исследование сердца. регистрация электрических потенциалов, возникающих в сердце. Фаза 0 — быстрая (0,01 с) перезарядка клеточной мембраны - деполяризация Фаза 1 — небольшое начальное снижение ТМПД от +20 мV до 0 или чуть ниже (фаза начальной быстрой реполяризации). Фаза 2 — относительно продолжительная (около 0,2 с) фаза плато (величина ТМПД поддерживается на одном уровне). Фаза 3 (конечной быстрой реполяризации) - восстанавливается прежняя поляризация клеточной мембраны Фаза 4 (фаза диастолы). Величина ТМПД сократительной клетки сохраняется примерно на уровне –90 мV. Сердце-дипольчасть миокарда заряжена отрицательно, часть положительно - электрическое поле. ЭКГ - графическое изображение колебаний электрических потенциалов, снятых с поверхности тела. 12 обязательных отведений три двухполюсных отведения от конечностей три однополюсных отведения от конечностей шесть грудных отведений. Наложение электродовПравая рука – красный электрод Левая рука – желтый электрод Левая нога – зеленый электрод Правая нога – черный (для заземления) aVL повторяет изменения I отведения, aVR - зеркальное отражение II отведения, aVF повторяет III отведениеПомогают определить электрическую позицию сердца. За что отвечают ЭКГ отведения: топография, заинтересованные сосудыУСЛОВНО! Условно, принято, что первых два грудных электрода (V1,V2) стоят на границе правого и левого желудочков, то есть на перегородке. Поэтому, ИМЕННО, они демонстрируют, как электрофизиологические характеристики левого желудочка (перегородочный и задний-высокий инфаркты), так и деятельность правого (гипертрофия и блокада правой ножки пучка Гиса). Отведения от конечностей, "смотрят" сердце в вертикальной плоскости, соответственно показывают, лишь нижнюю и боковую стенки. Глядя на картинку, боковую стенку "показывают": l и aVL отведения. Нижнюю стенку: lll, aVF и ll. Грудные отведения "показывают" сердце в горизонтальной плоскости, своеобразным полукругом. Первые четыре отведения демонстрируют переднюю стенку, а последние два-боковую. V1-V2 - перегородка; V3-V4 - собственно, передняя стенка; V4 - принято называть верхушкой. V5-V6 - боковая стенка. Дополнительные грудные отведения: V7-V9 - задняя стенка. Дополнительные ПРАВЫЕ грудные отведения: V3R и V4R - правый желудочек. АНАЛИЗ НОРМАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫАнализ зубцов: положительный (вверх от изолинии-определяется амплитуда) отрицательный (вниз от изолинии-определяется глубина) определяются в мм. Анализ сегментов изоэлектричность смещение вверх (элевация) смещение вниз (депрессия) . Анализ интервалов временные расстояния определяются в секундах (1мм=0,02 сек). Зубцы ЭКГЗубец Р Зубец Q Зубец R Зубец S Зубец T Зубец U Сегменты ЭКГ Сегмент PQ (PR) Сегмент ST Интервалы ЭКГИнтервал зубца Р Интервал PQ Интервал Q Интервал QRS Интервал QR Интервал QT Интервал TU Интервал RR Зубец РДеполяризация предсердий (+), кроме aVR, где он всегда в норме (-) Продолжительность во II отведении не > 0,1 сек. Имеет ровную округлую форму. Варианты нормы зубца Р0,5 - 2 мм, РI,II всегда (+), амплитуда РII > PI в 1,5 - 2 раза. РIII: чаще (+) может отсутствовать может быть двухфазным или (-) при горизонтальном положении ЭО. aVF при вертикальном может быть (-) в aVL, положении ЭОC РV1, V2 может быть (-). Интервал PQ- время деполяризации предсердий и проведения импульса по АВ соединению. От начала зубца Р до начала желудочкового комплекса – зубца Q или зубца R при его отсутствии. В норме РQ - 0,12 - 0,20 сек., зависит от ЧСС, пола и возраста. Удлинение PQ Укорочение РQ
Комплекс QRSотражает деполяризацию желудочков. продолжительность от начала зубца Q до конца зубца S не > 0,1 сек. (0,06- 0,08 сек.) Измерение производится в том отведении, где ширина его наибольшая. Зубец Qвсегда (-) и предшествует зубцу R. Q часто отсутствует (не является патологией). Продолжительность не > 0,03 сек. Глубина в отведениях I и II не > 15% (1/3) величины соответствующего зубца R. Глубина в III отведении до 25% (1/4) величины зубца R. В правых грудных отведениях Q отсутствует, в V4 небольшой, в V5 и V6 чуть больше. Появление широкого и/или более глубокого Q - патология. Осторожно подходить к оценке Q в III отведении. Патологический Q вероятен, если он выражен во II и в aVF, превышает 25% (1/4) зубца R. При задержке дыхания на вдохе позиционный Q III исчезает или уменьшается. Появление Q в правых грудных отведениях всегда патология. Если R отсутствует, а деполяризация желудочков лишь одним отрицательным - комплекс QS, как правило, представлена комплексом патология. Зубец RВ норме R всегда имеется, наиболее выраженный из всех зубцов ЭКГ. Высота от 1 до 24 мм. Если высота R не превышает 5 мм во всех отведениях, ЭКГ - низковольтная. R зазубрен, расщеплен, раздвоен, полифазен - патология. Зубец Sконечная часть фазы деполяризации желудочков и является отрицательным. При наличии расщепления добавочные обозначают с помощью апострофа (R, R`, R``, S, S`, S``, или r`,
В грудных отведениях соотношение: в V1 r мал или отсутствует, в V2 несколько выше и последовательно нарастает достигая максимума в V4, становится ниже в V5 и V6. S VI, глубокий, обычно большой амплитуды, глубже, чем в V2 затем он уменьшается в V3 , V4. В V5 , V6 часто отсутствует. В отведении, где амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S - “переходная зона”. В норме в V3. Причины недостаточного прироста зубца R в грудных отведенияхИМ, ПИКС полная/неполная блокада левой ножки пучка Гиса блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта некоторые виды гипертрофии правого желудочка (особенно, связанные с ХОБЛ), гипертрофия левого желудочка гипертрофия правого желудочка тип S пневмоторакс со смещением средостения, корректированная транспозиция магистральных сосудов врожденное отсутствие перикарда. неправильное расположение электродов: слишком высокое или слишком низкое расположение грудных электродов, расположение электродов от конечностей на туловище. При перемещении электродов в нормальное положение нормальный прирост зубцов R восстанавливается, однако при старом переднем инфаркте миокарда комплексы QS будут сохраняться. Острый передний ИМ Малый прирост зубца R в V1-V3. Зубец R в I - 3 мм. Перенесенный в прошлом передний ИМ. Малый прирост зубца R в V1-V3. Синдром Велленса. Передний ИМ. Окклюзия ЛПНА. Малый прирост зубца R в V1-V4. Полная блокада ЛНПГ. Сегмент STотражает раннюю реполяризацию В стандартных, усиленных и левых грудных отведениях на уровне изоэлектрической линии, смещен вверх, не более 1 мм или смещен вниз - не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях V1-3 может быть смещен вверх на 2 мм. В патологии - приподнят над изолинией, снижен в виде угла, отлого направлен вниз, снижен в виде дуги, выгнутой вниз, горизонтальное снижение. Депрессия ST-сегмента "Коронарная" Т-волна "Upsloping" ST depressЖioусnупоisваnГ.oК.t, кaаnфеiдsрcаhвнeуmтреiнcниaхbбnолoеrзmнейa№li3ty Зубец Тхарактеризует реполяризацию. В стандартных и усиленных отведениях направлен в ту же сторону, что и наибольший зубец комплекса QRS в I и II отведениях в aVL, aVF всегда (+), не ниже 1/4 зубца R в aVR (-). В III может быть (-) при горизонтальном положении ЭО сердца. В грудных отведениях может быть (-), в V1 изоэлектричным, двухфазным +-, невысоким, положительным. Т в V2 чаще положительный, реже отрицательный, но не глубже TV1. TV3 всегда +, выше чем TV2. Т в V4 всегда максимальный по положительный, чаще всего амплитуде. Т в V5 положительный, но не ниже чем Т в V4, а ТV6 всегда в норме выше TV1. В грудных отведениях высота Т нарастает от правых отделов к левым и достигает максимума в V4, в отведениях V5 и V6 высота зубца Т снижается, т.е. отмечается та же закономерность, что и для зубца R. В патологии Т: высокий, симметричный; отрицательный, заостренный, глубокий, асимметричный, двухфазный, низкий. Депрессия ST-сегмента "Коронарная" Т-волна Зубец UПосле зубца Т в некоторых случаях удается зарегистрировать зубец U . Происхождение его до сих пор не совсем выяснено (возможно отражает реполяризацию волокон проводящей системы). Возникает через 0,04 сек. после зубца Т, лучше регистрируется в V2 -V4. М.б. признаком электролитных нарушений (гипокалиемии). Интервал QTЭлектрическая систола желудочков Отражает распространение и угасание возбуждения желудочков (от начала Q до окончания Т- деполяризация и реполяризация желудочков). Продолжительность зависит от ЧСС и от пола. Вычисляется по формуле Bazett: QTкор< QTкор. = 0,44) – QT(мс)/√RR(с), (в норме корригированый QТ. Формула Базетта не вполне корректна для тахиаритмий и брадикардий. Отмечена тенденция к излишней корректировке при высокой частоте сердечных сокращений (при тахикардии), и недостаточная корректировка при низкой (при брадикардии). Формула Фредерика при брадикардии (ЧСС менее 60 уд в мин) Измерение QT при полной блокаде ЛНПГ«модифицированный QT» QTm = QTb – 48.5% * (QRSb) QRSb - QRS interval QTb - QT interval Интервал RR60 ЧСС = ---------- RR ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА (ЭО)направление распространения процесса деполяризации в сердце. проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость - выражается углом α, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦАВ норме – горизонтальная, промежуточная (нормальная) и вертикальная.Горизонтальная ЭО- положительный комплекс QRS в aVL и отрицательный комплекс QRS в aVF. Промежуточная (нормальное) ЭО-положительный комплекс QRS в отведениях aVL и aVF.Вертикальная ЭО - отрицательный QRS в отведении aVL и положительный QRS в aVF.Отклонение осиВлево - глубокий S во II и III и неглубокий или его отсутствие в I: горизонтальное положение сердца БЛНПГ синдром преждевременного возбуждения желудочков ГЛЖ верхушечный инфаркт миокарда Кардиомиопатии смещения вверх диафрагмы (беременность, асцит и др.). Вправо- глубокий S в I, небольшой S или его отсутствие во II и III: вертикальное положение сердца БПНПГ ГПЖ инфаркт передней стенки декстрокардия смещение вниз диафрагмы (эмфизема легких и др). Нормальное положение ЭОС: RII>RI>RIII, или RII = RI+RIII RIII>SIII, RaVL = SaVL (что существенно). Горизонтальное положение ЭОС: RI>RII>RIII; RaVF = SaVF RII>SII; SIII = RIII Вертикальное положение ЭОС: RII=RIII>RI; RI = SI; RaVF>RII,III; Отклонение ЭОС вправо RIII>RII>RI, SI>RI. Отклонение ЭОС влево: RI>RII>RIII; RII>SII; SIII>RIII; SaVF>RaVF. Электрическая ось сердцанормальное положение, когда угол a составляет от +30° до +69°; вертикальное положение — угол a от +70° до +90°; горизонтальное — угол a от 0° до +29°; отклонение оси вправо — угол a от +91° до +180°; отклонение оси влево — угол a от 0° до –90°. Комплекс QRS типа RS (QR) (алгебраическа я сумма зубцов равна нулю)Отрицательные Положительны е Максимальные значения алгебраической суммы зубцов R и S (S + Q) Угол a
–90° аVL и aVR aVF I Изменение процессов реполяризации миокардаСимпатикотония и тахикардия - депрессия ST при отсутствии органических заболеваний сердца: нарастает в направлении Т, подъем ST с выпуклостью, направленной вверх, до 1-2 мм в стандартных и 3-4 мм в грудных отведениях, за которой следует положительный зубец Т (ранняя реполяризация). (у представителей негроидной расы и у спортсменов). Сглаживание ST и угол между сегментом ST и зубцом Т у пожилых людей, при гипокальциемии, у женщин среднего возраста без заболеваний сердца. алкоголь, гипервентиляции, препараты (амиодарон, дигиталис и т.д.), электролитные нарушения: сглаженность, двухфазность или даже отрицательный зубец Т, небольшая депрессия сегмента ST и т.д.) Коронарная болезнь сердца. Общая схема расшифровки ЭКГ
оценка регулярности сердечных сокращений; подсчет числа сердечных сокращений; определение источника возбуждения; 4. Анализ предсердного зубца P, оценка функции АВ-проводимости (длительность зубца Р, интервалов P–Q®
анализ комплекса QRS; анализ сегмента S–T; анализ зубца Т; анализ интервала Q–T. Вольтажвысота зубца R не менее 5-15 мм Регулярность сердечных сокращенийСравнение интервалов R–R между последовательными сердечными циклами. (правильный), ритм Регулярный продолжительность R–R одинакова (разброс не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R–R) В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм. Число сердечных сокращений (ЧСС) при правильном ритме по таблицам или подсчитывают по формуле:
При неправильном ритмеОпределение минимального и максимального ЧСС.Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R– RМаксимальное — по наименьшему интервалу R–R.Для определения водителя ритмаоценить ход возбуждения по предсердиям Р установить отношение зубцов к желудочковым комплексам QRS Синусовый ритмзубцы РII положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS;форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.Оценка функции проводимостидлительность Р - скорость проведения по предсердиям (не > 0,1 с); длительность P–Q(R) во II отведении - скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (от 0,12 до 0,2 с); длительность комплексов QRS (проведение по желудочкам), в норме от 0,06 с до 0,10 с. интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6 ( от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R) Заключение ЭКГ
9. Заключение Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 |