История болезни 40 диспепсия. История болезни (по журналу стационарных больных) Клиники
 Скачать 19.95 Kb.
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № _________ (по журналу стационарных больных) Клиники __________ Зоовет ______________________________ Дневник или станок № ________________________ Диагноз (первоначальный) ___ Диспепсия________________________________________________________________ Диагноз (при последующем наблюдении) ___ Диспепсия____________________________________________________ Хозяйство или фамилия владельца _________ Антонов И.А._______________________________________________ Адрес ________________________________________________________________________________________________ Описание животного Вид _____ корова____________________ Пол ______________бык________________ Год рождения __ 12.02.19 __ Масть, окраска и приметы ____черно-пестрая ________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Порода __ черно-пестрая_____ Сорт, направление ______ мясное___________________ Кличка, тавро, бирка № ______________________________ Живой вес № _______40 кг______ Дата поступления в клинику « _17__» _____ февраля__________ 2019 г. Количество суток лечения в клинике ____ 7 суток _______________________________________ Исход заболевания ________ благоприятный ____________________________________________ Куратор _____ Халявина Е.Е. Иванова Ю.А.___________________________________________ АНАМНЕЗ Кормление -ручное, поение –в свободном доступе, навозоудаление – ручное, вентиляция – приточно-вытяжная. Содержится во дворе. Со слов владельца: Поят бычка молоком из ведра три раза в день, понос, фекалии жидкие, мало ест и двигается. Клинические данные: угнетение, отказ от корма, понос. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Эпизоотологическое санитарное состояние хозяйства ____ благоприятное по болезням _______ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Проводимые противоэпизоотические, санитарные и зоогигиенические ___проводятся согласно плану _______________________________________________________________________________ Данные исследования Общее исследование ___ осмотр ______ « _17___» ____февраля ______________ 20 __19___ г. Температура __ 39,3 0С_________ Пульс __ 74 ________ Дыхание ___ 27_____________ Габитус ___ Положение тела в пространстве естественное, лежачее, животное угнетено, упитанность слабая. Конституция средняя. Нрав добрый. Исследование кожи ___ Шерсть густая, взъерошенная, короткая, не блестит. Кожа бледно - розовая, эластичная, запах специфический. Кожа умеренно тёплая, одинаковой температуры на симметрических частях тела. Нарушений кожи, отёков и первичных сыпей не обнаружено. Область вокруг ануса загрязнена калом. _______ Исследование лимфоузлов ____ Исследовались подчелюстные, предлопаточные, узлы коленной складки. Узлы не увеличены в объёме, подвижные, упругой консистенции, гладкие. Подчелюстные лимфоузлы бобовидной формы, другие - веретенообразные. Температура кожи в области лимфоузлов не отличается от других частей тела._________________________________________________________ Исследование слизистых оболочек ___ Исследовались слизистые оболочки конъюнктивы, носовой и ротовой полости. Слизистые бледно-розовые, секреция умеренная. Припухлостей, наложений, сыпей и язв не обнаружено._________________________________ Исследование отдельных систем Система органов кровообращения ____ Область сердца без видимых изменений, безболезненная. Сердечный толчок слабо просматривается, умеренный по силе, ритмичный, , ограниченный. Тоны сердца ясные, хорошо прослушиваются, патологические шумы отсутствуют. Артериальный пульс ритмичный, хорошо наполнения, средней величины, мягкий по напряжению стенки, умеренно спадающий. Периферические вены не просматриваются, венный пульс отрицательный. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Система органов дыхания ____ Носовые отверстия правильной конфигурации, , окружающие их ткани без видимых изменений. Истечения из носа незначительные, серозно-слизистого характера, без запаха и примесей. Выдыхаемый воздух имеет слабый специфический запах. Верхнечелюстные и лобные пазухи симметричные без видимых и скрытых нарушений целостности, прикрывающие их участки кожи подвижные, безболезненные, без повышения температуры. Перкуссия области пазух дает коробочный звук. Область гортани и трахеи без видимых изменений, безболезненная, целостность колец трахеи сохранена, прослушиваются чистые звуки гортанного стеноза и трахеального дыхания. Кашель отсутствует, кашлевой рефлекс сохранен. Щитовидная железа бобовидной формы, размером с лесной орех, безболезненная, подвижная. Грудная клетка не деформирована, умеренно округлой формы, симметричная, безболезненная, границы легких не нарушены. ___________________________________________________________ Система органов пищеварения ____ аппетит отсутствует, жажда слабая. Область глотки и пищевода без видимых изменений, безболезненная. Глотание свободное, безболезненное. Положение головы при глотании естественное. Проходимость пищевода не нарушена. Живот имеет симметричную форму, тонус мышц брюшного пресса умеренный. Животное без затруднения ложится и встает. Печень безболезненная, не увеличенная. Дефекация безболезненная, поза при дефекации естественная. Каловые массы жидкие, со специфическим запахом, тонус ануса сохранен. При аускультации в области правой брюшной стенки у исследуемого животного слышны звуки урчания и переливания жидкости._______________ ________________________ Система мочеполовых органов ___ мочеиспускание безболезненное, поза естественная, болезненность почек при пальпации отсутствует, почки не увеличены, мочевой пузырь умеренно наполнен, безболезненный. _____________________________________________________________ Система органов движения ___ череп и позвоночный столб без видимых изменений, правильной формы, не искривлены, безболезненны. Тонус мышц умеренный, кости конечностей не искривлены. Суставы не увеличены, подвижные, безболезненные. Постановка конечностей правильная. ______________________________________ Органы чувств ___ органы зрения и слуха без видимых изменений. Зрение, слух, обоняние и вкус сохранены. ___________________________________________________________________________ Нервная система ____ общее состояние животного угнетенное. Животное неохотно реагирует на внешние раздражители. ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнительные лабораторные исследования (подробные исследования прилагаются на специальных бланках) Исследование крови _проба сыворотки крови на мочевину ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Исследование мочи __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Исследование желудочного содержимого _______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Исследование фекалий ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Исследование других материалов (ликвор, транссудат, экссудат, раневые отпечатки и др.) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Специальные исследования Серологические ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аллергические _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Бактериологические __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Исследование на инвазионные болезни _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпикриз Диспепсия - это заболевание молодняка молозивного периода, характеризующееся острым расстройством пищеварения, поносом, нарушением обмена веществ, гипогаммаглобулинемией, нарастающим токсикозом, обезвоживанием, задержкой роста и развития. Этиология Диспепсия обычно возникает у молодняка со слабой естественной резистентностью, страдающего морфофункциональной незрелостью (гипотрофия), гипогаммаглобулинемией, легко подверженных воздействию неблагоприятных стресс-факторов окружающей среды. Заключение Животное поступило на лечение 17 февраля 2019 года, хозяину были даны рекомендации по содержанию кормлению и лечению животного. Подпись врача (куратора) ____________________________________ « 22_» _февраля ______ 20 19 г. |