История болезни Хирургия. Марин. История болезни больной Иванов Иван Иванович
 Скачать 42.82 Kb.
|
|
Ростовский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии Зав. каф.: Белик Борис Михайлович Преподаватель: Бабиев Вартан Федорович Студент: Марин Павел Валерьевич, 3 курс, 12 «А» группа, ЛПФ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной Иванов Иван Иванович Основной диагноз: острый гнойный парапроктит. Начало курации: 14.04.2021 Окончание курации: 22.04.2021 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О. больного Иванов Иван Иванович Пол мужской Возраст 25 лет Место жительства Ростов-на-Дону Профессия и специальность рабочий, сторож Место работы ОАО «Автостоянка» Дата и время поступления в стационар 14.04.2021 в 10:00 Кем направлен: врач скорой помощи Петров П.П. Переносимость лекарств: лекарственные аллергены не выявлены Группа крови В (II) Резус – принадлежность Rh(+) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основной острый гнойный парапроктит Сопутствующие заболевания не выявлены Осложнения отсутствуют Исход благоприятный Название операции вскрытие острого гнойного парапроктита Оперировал: Сергеев С.С. Дата операции 14.04.2021 ЖАЛОБЫ Больной жалуется на острую боль, припухлость и дискомфорт в области ануса, общую слабость. Повышение температуры до 38º-39º С. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Ananmnes morbi) Болеет с 01.04.2021 г. связывает с переохлаждением, так как носил легкую одежду. 02.04.2021 проконсультировался у проктолога в государственной поликлинике, где ему поставили диагноз: I.84 Геморрой и назначили консервативное лечение. Консервативное лечение улучшение не дало. 14.04.2021 боль в области ануса резко усилилась, повысилась температура до 38,7 С, появилась головная боль. Вызвал бригаду СМП. Бригадой СМП экстренно доставлен и госпитализирован в хирургическое отделение №1 Центральной городской больницы №1 им. Семашко г.Ростова-на-Дону. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnes vitae) Родился первым ребенком в полной семье, беременность и роды протекали без патологии. Жилищно-бытовой анамнез: удовлетворительный. Перенесенные заболевания и травмы: ОРЗ, ОРВИ, ветряная оспа в 1999 году, перелом правой ключицы в 2017 году. Вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез- отрицает. Вредные привычки: алкоголь с 17 лет употребляет по праздникам. Курит с 18 лет по 10 сигарет в день. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Профессиональная вредность: работа в тяжелых, холодных условиях. VI. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общее состояние: Общее состояние – средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 37,5 ºС. АД-120/80 мм.рт.ст, пульс 78 уд. в 1 мин. ЧДД 18. Наружный осмотр больного (inspection). Положение больного: вынужденное. Телосложение: нормостеническое. Рост: 176 см Вес: 75 кг Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев. Язык: влажный и чистый Дыхание: везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет Частота дыхательных движений: 18 в минуту Сердечные тоны: приглушены, ритмичные Мышечной атрофии нет. Тонус хороший. Живот: мягкий при пальпации безболезненный. Лимфоузлы не пальпируются. Перистальтика кишечника: нормальная, прослушивается. Стул: нормальный, без примесей 2-3 раза в день. Мочеиспускание: безболезненное, свободное. Система дыхания Осмотр: Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормастеническая. Грудная клетка: цилиндрическая. Ширина межреберных промежутков умеренная. Тип дыхания: брюшной. Дыхательные движения симметричны. Число дыхательных движений в минуту: 18 Ритм правильный Проба Штанге- 45 с. Проба Сообразе-30 с. Пальпация: Безболезненная. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия.
Дыхательная подвижность нижнего края легких: По средней подмышечной линии: 6-8см справа и слева. По среднеключичной линий: справа 4-6см, слева не определяется. По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева. Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется. Сердечно-сосудистая система: Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены. Пальпация: -верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).
Аускультация: Тоны: - ритмичные -первый тон нормальной звучности -второй тон нормальной звучности -дополнительные тоны не прослушиваются -число сердечных сокращений – 78 в мин Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный. Артериальное давление на плечевых артериях: 120/80 мм. рт. ст. Периферические сосуды и вены легко определяемы, без патологий. Пищеварительная система Полость рта: • Язык физиологической окраски, умеренно влажный. • Состояние зубов: зубы санированы. • Зев чистый, миндалины не увеличены. Живот: • Обычной формы • Симметричен. • Участвует в акте дыхания • Пупок без видимых повреждений. • Мягкий, безболезненный. Перкуссия: • тимпанический звук на всем протяжении. • свободной жидкости в брюшной полости нет. Пальпация: Поверхностная: живот безболезненный. Симптом раздражения брюшины: отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга). Глубокая: по методу Образцова - Стражеско: • Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены. • Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются. • Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются. • Червеобразный отросток: не пальпируется. • Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая. Аускультация: • выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается. Печень: Границы печени по Курлову:
Пальпация: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9-11 см. по передней срединной линии – 7-9 см. по левой реберной дуге – 6-8см. Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный. Поджелудочная железа: • При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются. Селезенка: не прощупывается. Мочеполовая система Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь без особенностей. Половая функция в норме. Вторичные половые признаки: оволосение по мужскому типу. Наружные половые органы: в норме, без патологии. Эндокринная система Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, зобы отсутствуют, безболезненна. Нервная система Головная боль: острая, иррадиирущая в шею. Купируется НПВС (аспирин). Состояние психики: память, внимание, сон сохранены. Работоспособность в норме. Эмоционально-волевая сфера: бодрое, оптимистичное. Двигательная сфера: без патологий. Чувствительная сфера: без патологий. Состояние психики: • сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации. • Интеллект резвый. • Поведение адекватное. • Уравновешен, общителен. • Никаких отклонений не наблюдается Рефлексы: без патологий. Речь: без патологий. Вегетативная нервная система: Глазные симптомы: без патологий. Кожа: вид дермографизма- розовый, потоотделение в норме. Костно-мышечная система и ее состояние. Атрофии или гипертрофии мышц не наблюдается. Мускулатура хорошо развита, мышцы имеют среднюю упругость. Судороги не наблюдаются, контрактуры мышц нет, объём движений и сила в конечностях сохранены, сухожильные рефлексы сохранены. МЕСТНЫЙ СТАТУС Прямая кишка: При положение больного на спине. На 3 часа по циферблату имеется болезненный инфильтрат, размером 3х4 см с центром флюктуации, местная гиперемия. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений не выявлено. Кровотечения нет. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб на острую боль, припухлость и дискомфорт в области ануса, общую слабость, повышения температуры до 39 С, данных анамнеза, заболел после переохлаждения, несостоятельность консервативного лечения, а так же данных объективного обследования, при котором определяется болезненный инфильтрат на 3 часа по циферблату в области заднего прохода, размером 3х4 см с центром флюктуации, местной гиперемии предварительный диагноз: Острый гнойный парапроктит. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ -общий анализ крови -общий анализ мочи -кровь на сахар -определение группы крови и резус фактора -анализ крови на ВИЧ -анализ крови на сифилис -анализ крови на вирусные гепатиты X. ЛАБОРАТОРНЫЕ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И АППАРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови: Hb = 126г/л Эритроциты = 4,1*1012/л Цветной показатель=0,8 Лейкоциты = 13*109/л Нейтрофилы Палочкоядерных=2% Сегментоядерные=64% Эозинофилы=2% Моноциты=5% Лимфоциты=27% Тромбоциты= 320*109/л СОЭ = 20мм/ч Общий анализ мочи: Цвет соломенно-желтый Реакция кислая Удельный вес 1015 Слизь Белок отрицателен Кровь на сахар: 5,0 ммоль/л Результаты определения группы крови и резус-фактора: II группа крови, Rh (+) Результаты исследования крови на ВИЧ: отрицательно Результаты исследования крови на сифилис: отрицательно Результаты исследования крови на вирусные гепатиты: отрицательно Х.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб на острую боль, припухлость и дискомфорт в области ануса, общую слабость, повышения температуры до 39 С, данных анамнеза, заболел после переохлаждения, несостоятельность консервативного лечения, а так же данных объективного обследования, при котором определяется болезненный инфильтрат на 3 часа по циферблату в области заднего прохода, размером 3х4 см с центром флюктуации, местной гиперемии предварительный диагноз: К.62.8 Острый гнойный парапроктит XI. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ Больной Иванов И.И, 25 лет поступил в хирургическое отделение жалобами на острую боль, припухлость и дискомфорт в области ануса, общую слабость, и повышение температуры. В результате установлен диагноз острый гнойный парапроктит. Из анамнеза заболевания установлено, что пациент болеет с 01.04.2021 г. 08.04.2021 проконсультировался у проктолога в государственной поликлинике, где ему поставили диагноз: I.84 Геморрой и назначили консервативное лечение. Консервативное лечение улучшение не дало. 14.03.2021 боль в области ануса резко усилилась, повысилась температура до 38,7 С. Вызвал скорую помощь. Бригада СМП экстренно доставила в хирургическое отделение №1 Центральной городской больницы №1 им. Семашко г.Ростова-на-Дону. При поступлении больной осмотрен дежурными хирургами, которые отметили, что боли сохраняются в области анального отверстия. При положении больного на спине тонус сфинктера удовлетворительный, при пальпации стенок прямой кишки определяется дефект слизистой оболочки, местами не гладкая слизистая. Сфинктер болезненный, с инфильтрацией. Кожа левой полуокружности гиперемирована. Здесь же на 3 часа по циферблату имеется болезненный инфильтрат, размером 3х4 см с центром флюктуации, имеется выраженная местная гиперемия. Больному выполнены лабораторные исследования (ОАМ, ОАК, определение группы крови и резус фактора, исследование крови на ВИЧ, сифилис). На основании проведенного обследования поставлен диагноз: Острый гнойный парапроктит. Данное заболевание является жизненным показанием для экстренной операции. Планируется выполнить операцию под спинальной анестезией. Противопоказаний для операции нет. Больной информирован о предстоящей операции. Получено письменное согласие на анестезию и операцию. XII. ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Осмотр анестезиолога Согласие больной на проведение анестезиологического пособия получено. Больной в экстренном порядке взят в операционную по поводу острого гнойного парапроктита. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на основное заболевание. Дыхание в легких проводиться с обеих сторон, везикулярное хрипов нет, ЧДД -18 Сердечные тоны ритмичные АД 120/80 Пульс 75 уд.в мин. Аллергологический анамнез: аллергии нет Планируется спинномозговая анестезия. Операция вскрытие острого гнойного парапроктита Ход операции: 14.04.2021 года больному проведена операция. На спинномозговой анестезии. После обработки операционного поля полулунным разрезом вскрыт острый парапроктит на 3 часах. Получено ≈150мл густого зловонного гноя. В рану введен желобоватый зонд. Однако найти внутреннее отверстие не удалось. Рана ревизирована, пальцем обнаружен гнойный затёк в ишиоректальное пространство, удалены гнойные карманы и перемычки. Рана промыта перекисью водорода (Н2О2), осушена, тампонирована с мазью. После операционный диагноз: Острый подслизистый парапроктит Послеоперацинное назначение: С целью снятия болевого синдрома Промедол 2% - 1,0 в/м кеторолак 3% - 1,0 в/м мазь Левомеколь местно Цефозолин 1,0 2р в день в/м после пробы 3 дня XIII. ДНЕВНИКИ 1 день 15.04.2021 8.00 ЧСС- 80, АД – 120/80 мм.рт.ст. t 37,4° Состояние больного соответствует тяжести, перенесенной операции. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, общая слабость, диурез через катетер, рана обработана, наложена мазевая повязка. Лечение продолжить в том же объеме. 3 день 18.04.2021 8:00 Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, общая слабость, диурез через катетер, рана обработана, наложена мазевая повязка. Лечение продолжить в том же объеме. XIV. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Время и дата: 22.04.2021 12:00 Больной Иванов И.И. находился на лечении в хирургическом отделении Центральной городской больницы №1 Ростова-на-Дону с 14.04.21 по 22.04.2021 с клиническим диагнозом: Острый гнойный подслизитый парапроктит. 15.04.2021 проведена операция вскрытие острого гнойного парапроктита, под спинномозговой анестезией Послеоперационное течение гладкое. Рана заживает вторичным натяжением. Получал консервативное лечение: Промедол 2% - 1,0 в/м Кеторолак 3% - 1,0 в/м Мазь «Левомеколь» местно Цефозолин 1,0 2р в день в/м после пробы, 3 дня. Больной в удовлетворительном состоянии выписывается на амбулаторное лечение. Проведена беседа по программе ЗОЖ Рекомендации: Наблюдение у хирурга по месту жительства. Избегать запоров и переохлаждений. Соблюдать диету и личную гигиену. Мазь «Фурациллин» местно, до полного заживления раны. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||