ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Андронова Р.Г.. Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. ВойноЯсенецкого
 Скачать 64.82 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №3 Подготовила: Панова Е.Р. 332 группа лечебный факультет Проверила: Цибульская Н.Ю. А. ДАННЫЕ РАССПРОСА. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ. ФИО: Акулова Валентина Вениаминовна Пол: жен. Возраст: 77 лет Дата рождения: 23.07.1977г. Место работы: пенсионерка Национальность: русская Дата поступления : 17.11.2019г. Дата курации: 25.11.2019г. Кем направлена: в плановом порядке ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ (основные и второстепенные). Больная предъявляет жалобы на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, изредка увеличение количества выделяемой мочи ночью, снижение остроты зрения; боль в ногах, суставах при ходьбе, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев рук и ног. Больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы. При дополнительном опросе установлено, что пациентку беспокоят головокружения, головные боли сопровождающиеся повышением артериального давления до 200 /130 мм. рт. ст. ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ). Пациентка узнала что больна сахарным диабетом в 2004 году, в возрасте 61 лет, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня глюкозы в крови. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет II типа, назначен препарат, название которого больная не помнит. На момент установления диагноза больная отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания. Проведено лечение в эндокринологическом отделении, консультирована кардиологом, установлен диагноз: ИБС. После проведённого лечения состояние улучшилось. После выписки рекомендовано наблюдение участкового терапевта, контроль уровня глюкозы. Рекомендации выполняла, лекарственные препараты принимала регулярно. Единожды в год проходила стационарное профилактическое лечение. В настоящее время поступила планово на профилактическое лечение. ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО). Родилась 27.07.1942 г., воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В детстве нечасто болела простудными заболеваниями. Данных о других перенесенных в детстве инфекциях, не получено. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 15 лет, безболезненные, менопауза в 53 лет. Травм, ранений не было. Родов 2, число абортов не уточнено. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, с 1989 года, до настоящего времени проживает в трёхкомнатной квартире, хорошо проветриваемой, освещённость, влажность нормальная. Питание регулярное, полноценное, невегетарианское. Пациентка имеет среднеспециальное образование. В настоящий момент находится на пенсии по возрасту. Производственных вредностей, травм не было. Родители умерли в старческом возрасте. Каких-либо сведений о наследственности получить не удалось. Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатит отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Б. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. STATUS PRAESENS (ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО). Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Рост 150 см, вес 51 кг. Тип телосложения нормостенический. Подвижность, походка - не изменены, развита правильно, пропорционально. Больная контактна, адекватна, охотно беседует. Сознание полное, воспоминания смутные, память ухудшена. Выражение лица: обычное, живое. Кожа бледная. На нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная. Отмечается гиперкератоз, особенно выраженный в области подошв. Тургор кожи снижен, эластичность сохранена. Влажность умеренная. Патологических элементов не найдено. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области определяется рубец от аппендэктомии. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Волосы пигментированы, чистые. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено, оволосение по женскому типу. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены – увеличены, искривлены, тёмно-жёлтого цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно, с преобладанием в области туловища. Пастозности, отеков нет. Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет. Отмечается гипотрофия мышц межкостных промежутков стоп, голени. Других участков выраженной гипотонии, парезов и параличей не обнаружено. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация безболезненная. Суставы не увеличены, ограничений пассивных и активных движений нет, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет. При исследовании лимфатических узлов периферические лимфоузлы не пальпируются. При осмотре молочных желез патологических изменений не обнаружено. Щитовидная железа не пальпируется. При осмотре изменения формы шеи нет. Органы дыхания. Нос нормальной формы. Верхние дыхательные пути проходимы, патологического отделяемого нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки- прилегание плотное, симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 16 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой на симметричных участках. Хруста и крепитации нет. Болезненности по ходу межрёберных промежутков нет. Перкуссия легких: - данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его измене- ния над различными областями грудной клетки: ясный легочный - данные топографической перкуссии (по всем пунктам вначале выполняется топографическая перкуссия правого, а затем левого легкого): а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади: спереди 3,5см (слева, слева); сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка б) ширина полей Кренига: 6 см в) определение нижних границ легких ( с указанием - в вертикальном или горизонтальном положении больного):
Аускультация легких: При сравнительной аускультации лёгких при спокойном и форсированном дыхании определяется везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. Органы кровообращения. 1. Осмотр и пальпация области сердца и сосудов: - выпячивание сердечной области (сердечный горб): отсутствует - видимая пульсация: верхушечный толчок, надчревная пульсация и др: отсутствует - верхушечный толчок: верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, характер положительный, сила ослабленная - сердечный толчок: не определяется 2. Перкуссия сердца: - границы относительной и абсолютной сердечной тупости: А) относительной: права- правым предсердием находится в 4 межреберье на по краю грудины справа. Верхняя- дугой легочной артерии и ушном левого предсердия, находится в 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Левая- по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева. Б) абсолютной: правая- вдоль левого края грудины от 4 до 6 ребра. Верхняя- нижний край 4 ребра у места прикрепления его к левому краю грудины. Левая- в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. - поперечник сердечной тупости: справа в 1V м/р + слева в Vм/р = 12 см - определение конфигурации сердца: правый контур сердца на уровне II и III межреберий располагается по правому краю грудины, на уровне IV межреберья, на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий, на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. - ширина сосудистого пучка (в сантиметрах). 3. Аускультация сердца, оценка тонов в 5-ти классических точках: 1-я точка- выслушивание митрального клапана — в области верхушки сердца. 2-я точка- выслушивание аортального клапана — II межреберье справа у края грудины. 3-я точка- выслушивание клапана легочной артерии — II межреберье слева у края грудины 4-я точка- выслушивание трехстворчатого клапана — нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка 5-я точка- в месте прикрепления хрящей III-IV ребер клевому краю грудины. - тоны: ритмичные, звучность ясная - частота сердечных сокращений: 75 - шумы: отсутствуют 4. Исследование артерий: - видимая пульсация артерий: отсутствуют - пульс: ритмичный, частота 75 - измерение артериального давления (в мм рт. ст.) на левых и правых верхних (110/70) и нижних конечностях(130/70) симметрично 5. Состояние вен: - набухание и видимая пульсация шейных вен: отсутствует Органы пищеварения. Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, чистая, блестящая. Дёсны не изменены. Язык не увеличен, налёта нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Живот обычной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на передней брюшной стенке не обнаружено. Признаков метеоризма, видимой перистальтики не обнаружено. При ориентировочной пальпации грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Болезненности нет. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный. 1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна. 2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется. 3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит. 4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит. 5. Большая кривизна желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна. 6. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, пальпации. 7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен. -Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются. - Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника. 9. Печень: - видимое увеличение области печени: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют - печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции. - перкуссия: размеры по Курлову: 1 размер (по среднеключичной линии)- 13 см 2 размер (по передней срединной линии)- 8 см 3 размер (по левой рёберной дуге)- 9 см - определение симптомов: Ортнера, Курвуазье, Кера, френикус, точка болез- ненности желчного пузыря: отрицательные 10. Селезенка: - видимое увеличение области селезенки: отсустсвует - перкуссия (длинник- 7см, поперечник- 5см); - аускультация (шум трения брюшины над селезенкой): не прослушивается Органы мочевыделения. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание не затруднено. В. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. На основании жалоб больной на: жажду, сухость во рту, изредка увеличение количества выделяемой мочи ночью, снижение остроты зрения; боль в ногах, суставах при ходьбе, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев рук и ног; Из анамнеза заболевания: в 2004г. выставлен диагноз сахарный диабет II типа на момент установления которого больная отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания; диагноз неоднократно подтверждён при плановом лечении в эндокринологическом отделении; данных объективного исследования: кожа бледная, на нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная, отмечается гиперкератоз, особенно выраженный в области подошв, тургор кожи снижен; на пальцах ног изменения ногтей в виде гипертрофии и деформации; гипотрофия мышц межкостных промежутков стоп, голени, пульсовая волна на a.dorsalis pedis не пальпируется; болевая и тактильная чувствительность снижена на нижних конечностях; данных лабораторных и инструментальных методов исследования: увеличение уровня глюкозы (не уточнено) рабочий уровень 8 ммоль/л; Предварительный диагноз: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный; |