И. Я. Цеймах клинический разбор пациента клиническая задача
 Скачать 55.9 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО АГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ПУЛЬМОНОЛОГИИ И ФТИЗИАТРИИ С КУРСОМ ДПО Зав. кафедрой, д.м.н., доцент И.Я. Цеймах КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР ПАЦИЕНТА Клиническая задача 4 БОЛЬНОЙ Х.Х.Х. , возраст - Х КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Бронхиальная астма, с фиксированной обструкцией дыхательных путей, тяжелой степени тяжести, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести(mMRC -3, ACQ 4 балла САТ-26 баллов). ДН 1 степени, гипоксемический тип, (SpO2 94%). СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Диффузный двусторонний бронхит. Локальный фиброз верхней и нижней долей правого лёгкого. Хронический интермиттирующий аллергический ринит, лёгкое течение, вне обострения. ДОА правого тазобедренного сустава 2 степени. Гастроэзофагеальный рефлюкс с явлениями эзофагита, неэрозивная форма. ДГР 1 степени. АГ 1 стадии, 1 степени. Неконтролируемая. Курение. Риск 1. Целевое АД <130/80. КУРАТОР: ст.Семерикова Е.А., 503 гр. ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Богачев Д.Е. Жалобы - Повышение температуры тела последние 2 недели до 37,7-37,8 ; небольшой насморк («как вода течёт»), потливость ; улучшение - после приёма какого-то АБ в капсулах (амоксициллин ?). - Одышка, приступы удушья : ночью – последние 2 недели - каждую ночь, а также - при подъёме по лестнице на один пролёт, при бытовой физической нагрузке, на морозе, купирует беротеком (1-2 дозы за 1 раз, около 20 доз за 1 сутки), при его неэффективности- небулизацией ипратерола. - Боль в грудной клетке справа спереди и в подложечной области : почти постоянная, без связи с приёмом пищи. - Кашель : в основном ночью, приступообразный, с трудно отходящей мокротой желтоватого цвета. - Носовое дыхание не затруднено. Заключение: в патологический процесс вовлечена дыхательная система (одышка, приступы удушья, кашель, температура, боль в грудной клетке). На развитие воспалительного процесса связанного с дыхательной системой указывает субфебрильная температура. Anamnesismorbi Курит 30 лет, макс.- 4 сигареты в день, в последнее время - 1 сигарета в 3 дня. Профмаршрут : СМУ -каменьщик - 1 год ; кооператив - каменьщик ; на БМК- пом. мастера цеха ткацкого производства ; в магазине - продавец зап. частей, водитель ; 1997г.- на курорте в г. Белокуриха- разнорабочий ; Автозаправочная станция - оператор- заправщик- 3 года ; 2012- 2019гг.- ИП. Туберкулёз лёгких, пневмонию отрицает. Кашель- последние 25 лет : сначала - только при простуда, затем- почти постоянный, приступообразный (приступообразный - преимущественно ночью). Одышка - с 1999г. : при физических нагрузках, при подъёме по лестнице, на разнотравье, на шерсть кошки (+ явления риноконъюнктивита), купировалась самостоятельно в покое, а затем- КДБА. Отмечает усиление одышки за последние годы. С 1999г. - системные ГКС : преднизлон- в таблетках, макс доза - 60 мг в сутки ; эта доза была постоянной в течение почти года. Затем снижал дозу по ¼ таблетки * в неделю - в месяц, до полной отмены. В последующем самостоятельно принимал преднизолон в таблетках при неэффективности бронхолитиков в виде ДАИ, с постепенной отменой. Последний приём таблеток преднизолона - с начала января 2020г., макс доза - 10 мг в сутки, последний приём - 3 дня назад. Стац. лечения в отделении пульмонологии- последние 3 года. Последняя госпитализация в отделение пульмонологии ККБ - 18.10-07.11.2019г., диагноз : «Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжёлой степени тяжести, неконтролируемая, обострение. Локальный фиброз верхней и нижней долей правого лёгкого. ДН 0 степени (SрО2- 96%). Искрление носовой перегородки. Хронический интермиттирующий аллергический ринит, лёгкое течение, вне обострения. ГЭРБ, неэрозивная форма, обострение. Хронический гастродуоденит, нестойкая ремиссия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, нестабильная ремиссия. Ишиалгия слева. Деформирующий коксартроз слева 2 степени. Асептический некроз головки левой бедренной кости. Левосторонний гонартроз. МКБ : камень правой почки. Диссомния.» За период госпитализации проведены обследования : - МСКТ ОГК (26.04.2019г.) : Локальный фиброз верхней и S9 нижней долей правого лёгкого. - Бронхоскопия (23.10.2019г.) : Слизистая бронхов серовато- розовая, равномерно неярко гиперемированная, легко отёчная, сосудистый рисунок смазан. В просвете бронхов - умеренное количество жидкого слизистого секрета с комочками. Заключение : Диффузный двусторонний бронхит 1-2 степени активности воспаления, с явлениями атрофии слизистой. Цитологическое и бак. исследование промывных вод бронхов : единичные лейкоциты (преобладают нейтрофилы) ; АК и КУМ не обнаружены ; Streptococcus pneumonia - 105мк/мл. - Общий иммуноглобулин Е (25.10.2019г.) : более 475 МЕ/мл. - Бодиплетизмография (01.11.2019г.) : ЖЕЛ - 104%, ФЖЕЛ - 82 - 97%, ОФВ1- 50-57%, ОФВ1/ ФЖЕЛ- 49- 47%. Проба с бронхолитиком (200 мкг беротека) положительная. Получал лечение : фенотерол, небулизация ипратерола, кленила, фостер, спирива- респимат, преднизолон- 40 мг в сутки внутрь, дексаметазон - в/в кап., магния сульфат, эуфиллин- в/в кап., омепразол, АЦЦ, левофлоксацин. Выписан с улучшением. После выписки из ККБ лечение получал регулярно, в полном объёме : спирива- респимат- 2,5 мкг : 2 дозы * утром ; фостер- 6/100 мкг : 2 дозы * 2 раза в день ; беротек- при удушье ; при неэффективности- небулизация ипратерола - разовая доза (?) * 3-4 раза в неделю. После осени 2019г. стационарного лечения по поводу бронхиальной астмы не получал. Данное ухудшение - последние 2 недели, возможно, после ОРВИ, на смену метеоусловий (см. жалобы). Купирует системными ГКС (преднизолон в таблетках). Самостоятельно обратился к зав. отделением пульмонологии ККБ Петровой Д.В., рекомендована госпитализация в отделение пульмонологии ККБ для лечения, обследования. Лечение сейчас : фостер- 6/100 мкг : 2 дозы * 2 раза в день, спирива- респимат- 2,5 мкг : 2 дозы утром ; беротек- при удушье. Anamnesisvitae Родился и живёт в Алтайском крае. Образование : среднее специальное (Текстильный техникум), профессия - помощник мастера цеха ткацкого производства ; каменьщик. Семейное положение : живёт с мамой, имеет 2 детей. Материально-бытовые условия : живёт в благоустроенной квартире, в хороших условиях. Болезнь Боткина : отрицает. Венерические заболевания, туберкулез лёгких отрицает. Перенесённые заболевания : - Хронический бронхит. - Искривление носовой перегородки. - Хронический интермиттирующий аллергический ринит, лёгкое течение. - ГЭРБ, неэрозивная форма. - Хронический гастродуоденит. - Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, нестабильная ремиссия. Ишиалгия слева. - Деформирующий коксартроз слева 2 степени. Асептический некроз головки левой бедренной кости. - Левосторонний гонартроз. - МКБ : камень правой почки. - Диссомния. Операции : - Удаление липомы области левой лопатки- 2016г. - Эндопротезирование левого тазобедренного сустава - 27.11.2019г. Травмы : - Сотрясение головного мозга без потери сознания- в детстве. Гемотрансфузии : отрицает. Донором был в молодости - однократно. Курение : курит 30 лет, макс.- 4 сигареты в день. Отношение к алкоголю : не злоупотребляет. Аллергологический анамнез : пыльца растений (слёзотечение, насморк, чихание, бронхоспазм), шерсть кошки (слёзотечение, насморк, чихание, бронхоспазм), домашняя пыль (чихание). Гельминтозы : отрицает. Наличие бронхиальной астмы у родственников : папина сестра. Наследственность по другим заболеваниям : у мамы - гипертоническая болезнь, ИБС : стенокардия, энцефалопатия ; у папы - гипертоническая болезнь, острый инфаркт миокарда. Экспертный анамнез : инвалид 2 группы, затем - 3 группы по бронхиальной астме - с 1999г. ; с октября 2019г.- инвалид 2 группы по общему заболеванию ; очередное переосвидетельствование - 01.10.2020г. Эпидемиологический анамнез : за пределы России, в т.ч. Алтайского края, не выезжала ; в контакте с лицами, прибывшими из-за границы, в т.ч. КНР и стран, в которых зарегистрированы случаи заболеваемости 2019-nCorV, не была. Заключение: Из анамнеза жизни: имеются профессиональные вредности. Работал каменщиком 1 год, мастером цеха ткацкого производства, оператором-заправщиком 3 года, водителем. Наиболее сильно представляющие опасность химические факторы: керосин, формальдегид и прочие средства обработки ткани; нагретые пластмассы; пыль. Главным опасным и вредным химическим фактором при работе оператором-заправщиком является токсичность многих нефтепродуктов и их паров, особенно этилированных бензинов. Также на всех местах работы может наблюдаться повышенная или пониженная температура воздуха рабочей зоны. Бытовые факторы риска: курение в течении 30 лет (4 сигареты в день), последнее время 1 сигарета в 3 дня. ИК – 6. Не входит в группу развития ХОБЛ, тк в группе риска входят больные с ИК больше 10. Имеет отягощенный наследственный анамнез по линии отца – бронхиальная астма. Так же имеет инвалидность 3 группы по бронхиальной астме. STATUS PRAESENS COMMUNIS. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, поведение адекватное, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Память несколько снижена. Интеллект сохранён. Телосложение нормостеническое, питание – хорошее (ИМТ = 26 кг/м2). Температура тела при поступлении –36,0 градусов. Кожные покровы обычной окраски, обычной влажности, тургор и эластичность соответствуют возрасту. Щитовидная железа расположена обычно, безболезненна при пальпации, мягко-эластической консистенции, не увеличена. Грудные железы мягко- эластичные, без уплотнений; соски – без изменений. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не пальпируются. Видимых изменений со стороны костно-мышечной системы – нет. Отёков нижних конечностей нет. На н/к- эластическая компрессия- чулки. Органы дыхания. Грудная клетка правильной формы. Межреберные промежутки не расширены. Над – и подключичные ямки слабо выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Носовое дыхание не затруднено. Голосовое дрожание умеренно ослаблено. Перкуторно – лёгочный звук. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные сухие хрипы с обеих сторон спереди и сзади, чдд- 20 в мин. SрО2 =94 % на атмосферном воздухе. Сердечно-сосудистая система: Границы сердца : не изменены. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации шейных вен нет. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, ритм правильный, ЧСС – 78 ударов в мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Пищеварительная система: Язык – розового цвета, чистый, влажный. Зев спокоен. Живот правильной формы, не увеличен в объёме, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1-2 см ниже края правой рёберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по XII ребру отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул ежедневный, оформленный. На основании жалоб, анамнеза и объективного обследования были выделены следующие синдромы: - бронхообструктивный синдром : на основании анамнеза- одышки и приступах удушья ночью, при бытовой физической нагрузке, при подъеме на лестницу на один полет, которые купируются беротеком и небулизацией ипратерола, на основании жалоб на кашель, ночной, приступообразный, с трудно отходящей мокротой желтого цвета. На основании объективного осмотра голосовое дрожание умеренно ослаблено, аускультативно в лёгких дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные сухие хрипы с обеих сторон спереди и сзади, тахипное. Так же у больного имеется отягощенный аллергологический анамнез, который может способствовать бронхообструкции, так же больной курит. Прием ИГКС купирует состояние. - синдром дыхательной недостаточности ставится на основании SpO2 94% и одышки. - синдром артериальной гипертензии: при осмотре пациента АД 130/80. Тоны сердца приглушены. Исходя из выделенных синдромов, можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелой степени тяжести, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести (?). Осложнения: ДН 1 степени (SpO2 94%), гипоксемический тип. Результаты лабораторных исследований(в динамике): Кровь на сифилис экспресс-методом , гепатит В (НВsAg), гепатит С (AT к НСV IgM, IgG) № 60 от 20.03.2020г. – отрицательная. Результаты исследования сыворотки крови на антитела к ВИЧ и антиген ВИЧ в Арбитражной лаборатории Алтайского Краевого Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями № 103476 . Дата забора крови - 20.03.2020г. Дата поступления в Арбитражную лабораторию - 25.03.2020г. Дата выдачи - 02.04.2020г. Дата исследования - 27.03.2020г. Тип тест- системы - Аг/Ат. Название тест- системы - Дженскрин Ультра Аг/Ат ; серия : 9D0776 ; годен до : 22.09.2020г. Результат : Положительный. Высокая оптическая плотность. ИБ : отрицательный. Б\х крови от 20.03.2020г. : калий- 4,49 ммоль\л (3,44-5,3), натрий- 142,3 ммоль\л (130,5-158,6), АлТ- 18,2 Е\л (0-40), АсТ- 16,5 Е\л (0-37), ЩФ- 162,9 Е\л (0-270), ГГТП- 28,6 Е\л (8-62), холестерин- 5,64 ммоль\л (3,24-5,17), триглицериды- 1,06 ммоль\л (0-1,7), креатинин- 87,5 мкмоль\л (61-115), мочевина- 6,92 ммоль\л (1,7-8,3), глюкоза- 4,64 ммоль\л (4,0-6,1), общий белок- 74,95 г\л (65-87), альбумин- 50,9 г\л (37-55), протромбиновое время- 14,2 сек (13,8), МНО- 1,0 , % по Квику- 92 (70-130). Кровь на фибриноген : - от 20.03.2020г. : 4,0 г/л (2,0-4,0) - от 31.03.2020г. : 3,2 г/л Кровь на С-РБ : - от 20.03.2020г. : 1,4 мг/л (0-5) - от 31.03.2020г. : 0,4 мг/л Кровь на общий иммуноглобулин Е от 20.03.2020г. : 572,5 МЕ/мл (норма-0-100). Кровь на наличие ДНК (РНК) инфекционных агентов методом ПЦР от 24.03.2020г. :
Кровь методом ИФА от 24.03.2020г. : - ВПГ : - IgM - отрицательный - IgG - положительный - ЦМВ : - IgM - отрицательный - IgG - положительный Общий анализ крови :
Общий анализ мочи от 20.03.2020г. : уд. вес-1,010, белок- отр., в поле зрения : лейкоциты- 0-1, плоский эпителий- 0-1. Общий анализ мочи от 31.03.2020г. : уд. вес- 1,009, белок- отр., в поле зрения : лейкоциты- 0-1, плоский эпителий- 0-1. Общий анализ мочи от 06.04.2020г. : уд. вес- 1,020, белок- отр., в поле зрения : лейкоциты- 2-4, плоский эпителий- 1-3. Моча по Нечипоренко от 20.03.2020г. : в 1мл мочи: лейкоциты- 250, эритроциты- 0, цилиндры- 0. Бактериологическое исследование мочи № 1352 от 20.03.2020г. (результат - от 23.03.2020г.) : Количество КОЕ в 1 мл мочи менее 103. Общий анализ мокроты от 20.03.2020г. : бесцветная, слизистая, тягучая, с примесью слюны, в поле зрения: эпителий- 4-8, цилиндрический эпителий - большое количество, альвеолярные макрофаги- 1-3, лейкоциты - 4-6 (нейтрофилы). Препарат не информативный. Общий анализ мокроты от 24.03.2020г. : серая, слизистая, вязкая, в поле зрения: эпителий- 2-4, альвеолярные макрофаги- 4-8, лейкоциты- 3-6 (преимущественно нейтрофилы), клетки с признаками атипии и микобактерии туберкулёза–не обнаружены. Отмечаются участки плоскоклеточной метаплазии. Общий анализ мокроты от 31.03.2020г. : бесцветная, слизистая, тягучая, в поле зрения: эпителий- 4-8, альвеолярные макрофаги- 10-12, лейкоциты- 6-8 (преимущественно нейтрофилы) , клетки с признаками атипии и микобактерии туберкулёза–не обнаружены. Суточная мокрота на КУМ методом флотации от 23.03.2020г., от 24.03.2020г. , от 25.03.2020г. : не обнаружены. Бактериологическое исследование мокроты № 273 от 20.03.2020г. (результат - от 23.03.2020г.) : микроскопия : в поле зрения : слизь- большое количество, нейтрофилы, макрофаги- единичные, эозинофилы - 0-1, примесь слюны. Посев : Патогенная микрофлора не выделена. Кал на яйца глистов от 20.03.2020г., от 23.03.2020г., от 31.03.2020г., от 01.04.2020г., от 02.04.2020г. : не обнаружены. Результаты инструментальных исследований (в динамике): САТ- тест (Оценочный тест по ХОБЛ) : 26 баллов (Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента). mMRС - тест : 3 степени («Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 метров или после нескольких минут ходьбы по ровной местности.»). АСQ - тест (Тест по контролю над астмой) : - от 19.03.2020г. : 3,6 баллов (Астма- неконтролируемая). - от 06.04.2020г. : 4,0 балла (Астма- неконтролируемая). Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях № 564, 565 от 20.03.2020г. Грудная клетка правильной формы. Лёгочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок сохранён, умеренно усилен за счёт сосудистого и интерстициального компонентов. Корни структурные. Синусы свободные, частично- вне плёнки. Диафрагма расположена обычно, контур её ровный. Определяются плевро- диафрагмальные спайки. Срединная тень обычной конфигурации. Средостение не смещено. Со стороны видимой костной системы имеются проявления остеохондроза грудного отдела позвоночника. Рентгеноскопия пищевода и желудка № 62105 от 30.03.2020г. Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим на всём протяжении, просвет его не расширен. Контуры его ровные, чёткие. Стенки эластичные. Рельеф слизистой представлен неровными, чёткими продольными складками, более выражено в дистальных отделах, просвет не сужен. Функция кардии снижена. Определяется заброс контрастного вещества в горизонтальном положении пациента. Пролабирования складок слизистой желудка через ПОД на момент исследования не определяется. Желудок расположен обычно, свод его не утолщен, газовый пузырь прозрачен. Натощак желудок содержит умеренное количество слизи. Тонус его сохранён, контуры чёткие, не ровные, эластичность стенок сохранена. Рельеф слизистой представлен узкими, умеренно извитыми складками. Перистальтика прослеживается по обеим кривизнам. Эвакуация из желудка своевременная, осуществляется порционно Луковица 12-перстной кишки не деформирована, не увеличена, туго не заполняется. Петля 12-перстной кишки расположена обычно, просвет её не расширен, рельеф слизистой сохранён. Пассаж бария по 12-перстной кишке и начальным отделам тощей кишки не нарушен. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Гастроэзофагеальный рефлюкс с явлениями эзофагита. Недостаточность функции кардии. Хронический гастрит. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях № 1284, 1285 от 31.03.2020г. Грудная клетка правильной формы. Лёгочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок сохранён, умеренно усилен за счёт сосудистого и интерстициального компонентов. Корни структурные. Синусы свободные. Диафрагма расположена обычно, контур её ровный ; определяются плевро- диафрагмальные спайки. Срединная тень обычной конфигурации, не расширена. Средостение не смещено. Со стороны видимой костной системы имеются проявления остеохондроза грудного отдела позвоночника. Спиральная компьютерная томография правого тазобедренного сустава № 244 от 31.03.2020г. Толщина срезов: 3 мм, шаг реконструкции: 0,6 мм, с последующим построением MPR, VRT и 3Д реконструкций и их анализом. ЭЭД – 2,2 мЗв. Контрастное усиление: не проводилось На серии компьютерных томограмм правого тазобедренного сустава, суставные поверхности конгруэнтные. Контуры костей чёткие, ровные. Суставная щель умеренно неравномерно сужена, с субхондральным склерозом и краевые дегенеративными разрастаниями прилежащих суставных поверхностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Правосторонний коксартроз II. ЭКГ от 20.03.2020г. Ритм синусовый, чсс- 80 ударов в минуту. ЭОС отклонена резко влево. Блокада передне -верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Низковольтажная ЭКГ. ЭКГ от 31.03.2020г. Римт синусовый, чсс-67 ударов в минуту. ЭОС нормальная. ЭКГ от 03.04.2020г. Ритм синусовый, ччс- 70 ударов в минуту. ЭОС нормальная. Замедление АМ- признаки. Эхокардиография трехмерная от 24.03.2020г. Аппарат выполнения: IE 33 ________________________________ Фактическая величина ______ Должная величина Рост- 177 см, вес- 82 кг, ППТ- 1,99 м2 КДР левого желудочка, мм 50 ж-39-53, м - 42-59 КСР левого желудочка, мм 31 КДО левого желудочка, мл 118 КСО левого желудочка, мл 38 Фракция выброса ЛЖ (по Тейхольцу),% 68 не менее 60 Толщина МЖП в диастолу,мм 10 Толщина нижней стенки ЛЖ в диастолу, мм 10 Масса миокарда ЛЖ,гр 182 Индекс массы миокарда ЛЖ,гр./м2 91 ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК, апикальная 4-камерная позиция- Средний диаметр,мм 33 не более 35 Передне-задний размер, мм 40 Объем ЛП, мл 56 Объем ЛП/ППТ, мл/м2 28 Размеры правого предсердия,мм х мм 39 х 47 Диаметр восходящей части аорты, мм 35 Ао на уровне синусов Вальсальвы, мм 36 Стенки аорты повышенной эхогенности. МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: Створки не утолщены, повышенной эхогенности, открытие не ограничено. Фиброзное кольцо МК повышенной эхогенности. Соотношение пиков трансмитрального потока не нарушено. Минимальная митральная регургитация. АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: сформирован как трехстворчатый. Створки АоК не утолщены, гиперэхогенные, открытие не ограничено. Фиброзное кольцо АоК гиперэхогенное Систолический градиент ЛЖ/АО= 5 мм.рт.ст. Аортальная регургитация не определяется. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: не расширена. Минимальная регургитация на клапане легочной артерии. Давление в легочной артерии СРЕДНЕЕ достоверно не определяется.. ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: не изменен. Небольшая трикуспидальная регургитация. Градиент регургитации: 22 мм рт.ст. Давление в легочной артерии МАКСИМАЛЬНОЕ: 27 мм.рт.ст. Нижняя полая вена не расширена, диаметр 14 мм, спадается на вдохе. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Визуализация затруднена. Осмотр из субкостальной позиции. полости сердца не расширены. Нарушений локальной и глобальной сократимости ЛЖ не выявлено. Небольшие склеротические изменения аортального и митрального клапанов. Минимальная митральная регургитация. Небольшая трикуспидальная регургитация. Бодиплетизмография
ЗАКЛЮЧЕНИЕ от 20.03.2020г. : Аппарат выполнения: MasterScreenBody Нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Резко выраженные обструктивные нарушения (ФЖЕЛ -46% от долж., ОФВ1- 28% от долж., ОФВ1/ФЖЕЛ- 49% от долж): - генерализованная обструкция, - повышение сопротивления дыхательных путей (преимущественно на выдохе) - Rtot 748% от долж., - гиперинфляция легких (увеличение ITGV(ФОЕ) до 202% от долж., увеличение RV(ООЛ) до 328% от долж.), снижение VC(ЖЕЛ) до 54% от долж. VC (ЖЕЛ) в пределах нормы. Проба с бронхолитиком (беротек 400 мкг) положительная: после проведения пробы увеличился ОФВ1 на 420 мл, коэффициент бронходилатации (КБД) 39%. Постдилатационные показатели: ФЖЕЛ- 72% от долж., ОФВ1 -39% от долж.; ОФВ1/ФЖЕЛ- 44% от долж. ЗАКЛЮЧЕНИЕ от 02.04.2020г. Аппарат выполнения: MasterScreenBody Нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Выраженные обструктивные нарушения (ФЖЕЛ - 71% от долж., ОФВ1 -42% от долж., ОФВ1/ФЖЕЛ - 48% от долж): - генерализованная обструкция, - повышение сопротивления дыхательных путей (преимущественно на выдохе) - Rtot 274% от долж., - гиперинфляция легких (увеличение ITGV(ФОЕ) до 311% от долж., увеличение RV(ООЛ) до 636% от долж.), снижение VC(ЖЕЛ) до 74% от долж. Проба с бронхолитиком (фенотерол 400 мкг) положительная: после проведения пробы увеличился ОФВ1 на 460 мл, коэффициент бронходилатации (КБД) 29%. Постдилатационные показатели: ФЖЕЛ- 91% от долж., ОФВ1- 55% от долж.; ОФВ1/ФЖЕЛ - 48% от долж. 1). Видеотрахеобронхоскопия от 24.03.2020г. Аппарат «Pentax» — 14 Местная анестезия носоглотки: S. Lidocaini 10%- аэрозоль 5 доз Местная анестезия гортани, трахеи и бронхов: S. Lidocaini 2% - 10 мл. Тубус бронхоскопа проведён через правый носовой. Надгортанник расположен по средней линии, слизистая его розового цвета, тусклая. Ложные голосовые складки симметричны. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки ровные, поверхность их гладкая, блестящая, белесоватой окраски, смыкаются полностью. Подскладочное пространство не изменено. Просвет трахеи округлой формы, проходим без затруднения. Мембранозная часть трахеи и главных бронхов в тонусе. Продольная складчатость трахеи не выражена, рельеф хрящевых колец белёсо-розового цвета, подчёркнут. Слизистая светло-розовая, блестящая, сосудистый рисунок сохранен. Гребень карины килевидный, расположен срединно, дыхательная подвижность сохранена, скаты симметричные, слизистая светло-розового цвета. Устья паратрахеальных и бронхиальных желез не расширены. Строение бронхиального дерева типичное. Устья бронхов округлой и овальной формы, проходимы до устьев субсегментарных бронхов, шпоры их острые. Дыхательная подвижность сохранена во всех отделах, рельеф хрящевых колец подчеркнут. Слизистая бронхов светло-розовая с неравномерной неяркой, гиперемией, блестящая, сосудистый рисунок смазан. Соединительнотканные структуры средней степени выраженности, продольная складчатость не выражена. В просвете бронхов в небольшом количестве вязковатый полупрозрачный секрет, размыт Sol.NaCl 0,9% - 30 мл, максимально удален для цитологического, ПЦР и бактериологического исследований. Осмотр до субсегментарных бронхов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Диффузный двусторонний бронхит 1 степени активности воспаления слизистой с явлениями атрофии. Промывные воды из бронхов на цитологию от 24.03.2020г. : в поле зрения : фон препарата- слизь, количество лейкоцитов- 3-10, состав лейкоцитов- нейтрофилы - 100%, количество альвеолярных макрофагов- 2-5, характеристика цилиндрического эпителия- в дистрофии, наличие клеток с признаками атипии- не обнаружены, наличие кислотоустойчивой флоры- не обнаружена. Промывные воды из бронхов на бак. посев от 24.03.2020г. (результат -от 26.03.2020г.) : микроскопия: в поле зрения: нейтрофилы -0-6, макрофаги- 4-8, эозинофилы - 0-3, микрофлора не обнаружена. Посев : патогенная микрофлора не обнаружена. Промывные воды бронхов на БК методом ПЦР от 24.03.2020г. : - Mycobacterium tuberculosis – отрицательная - Mycobacterium bovis - отрицательная 2). Видеотрахеобронхоскопия от 01.04.2020г. Аппарат «Pentax» — 8 Местная анестезия носоглотки: S. Lidocaini 10%- аэрозоль 5 доз Местная анестезия гортани, трахеи и бронхов: S. Lidocaini 2% - 10 мл. Тубус бронхоскопа проведён через правый носовой. Надгортанник расположен по средней линии, слизистая его розового цвета, тусклая. Ложные голосовые складки симметричны. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки ровные, поверхность их гладкая, блестящая, белесоватой окраски, смыкаются полностью. Подскладочное пространство не изменено. Просвет трахеи округлой формы, проходим без затруднения. Мембранозная часть трахеи и главных бронхов в тонусе. Продольная складчатость трахеи не выражена, рельеф хрящевых колец белёсо-розового цвета, подчёркнут. Слизистая светло-розовая, блестящая, сосудистый рисунок сохранён. Гребень карины килевидный, расположен срединно, дыхательная подвижность сохранена, скаты симметричные, слизистая светло-розового цвета. Устья паратрахеальных и бронхиальных желез не расширены. Строение бронхиального дерева типичное. Устья бронхов округлой и овальной формы, проходимы до устьев субсегментарных бронхов, шпоры их острые. Дыхательная подвижность сохранена во всех отделах, рельеф хрящевых колец подчеркнут. Слизистая бронхов светло-розовая с неравномерной не яркой гиперемией, блестящая, сосудистый рисунок смазан. Соединительнотканные структуры средней степени выраженности (на всех уровнях), продольная складчатость не выражена. В просвете бронхов преимущественно на уровне сегментов в умеренном количестве вязкий белесый секрет, размыт Sol.NaCl 0,9% - 70 мл, максимально удален для цитологического, бактериологического и ПЦР- исследований. Осмотр до субсегментарных бронхов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Диффузный двусторонний бронхит 1 степени активности воспаления слизистой с явлениями атрофии. Промывные воды из бронхов на цитологию от 01.04.2020г. : в поле зрения : фон препарата- слизь, количество лейкоцитов- 5-10-15, состав лейкоцитов- нейтрофилы - 100%, количество альвеолярных макрофагов- 4-8, характеристика цилиндрического эпителия- в дистрофии, наличие клеток с признаками атипии - не обнаружены, наличие кислотоустойчивой флоры- не обнаружена. Промывные воды из бронхов на бак. посев от 01.04.2020г. (результат -от 03.04.2020г.) : микроскопия: в поле зрения: слизь, макрофаги- 1-3, нейтрофилы - 1-4, микрофлора не обнаружена. Посев : патогенная микрофлора не обнаружена. Эзофагогастродуоденоскопия от 25.03.2020г. Марка видеоскопа: “Pentax” - 4 Местная анестезия ротоглотки Sol. Lidocaini 10%-5 доз. Верхний пищеводный сфинктер сомкнут плотно, свободно проходим. Просвет пищевода округлой формы, при инсуффляции полностью расправляется, стенки эластичные, слизистая оболочка светло-розовая, гладкая, сосудистый рисунок смазан. Нижний пищеводный сфинктер зияет, свободно проходим. На момент осмотра рефлюкс не определяется. Зубчатая линия расположена на 38 см от резцов. За зубчатой линией определяется мешковидное расширение с характером слизистой характерной для желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы на 2,0-2,5 см -дистальнее. Желудок натощак содержит секреторную жидкость с примесью желчи. Складки желудка продольные, извитые, расправляются воздухом не полностью. Слизистая светло-розовая, легко отёчная. Перистальтика вялая. Привратник округлой формы, сомкнут неплотно, свободно проходим. Просвет луковицы ДПК округлой формы, проходим свободно. Слизистая луковицы ДПК светло-розовая, бархатистая. Складки постбульбарных отделов циркулярные, расправляются воздухом. Слизистая светло-розовая, бархатистая, ППС не выбухает. БДС не увеличен. Пристеночно- желчь. Перистальтика сохранена. Осмотр- до нижней горизонтальной ветви ДПК. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Признаки недостаточности функции кардии. ГПОД? Рефлюкс-эзофагит, неэрозивная форма. Хронический гастрит. ДГР 1степени. Рекомендовано: Rg-скопия пищевода для подтверждения ГПОД. Консультации специалистов: Травматолог от 23.03.2020г. Диагноз : ДОА правого тазобедренного сустава II степени. Рекомендовано : - КТ правого тазобедренного сустава в плановом порядке - с целью исключения асептического некроза. - Повторный осмотр- с результатом КТ. Травматолог от 06.04.2020г. Диагноз : ДОА правого тазобедренного сустава II степени. Рекомендовано : - Умеренные физические нагрузки. - НПВС- курсами по месту жительства, «под прикрытием» ингибитора протонной помпы (Омез или Омепазол, Ультоп, Нольпаза, Нексиум, Эманера, др. - 20 мг * 1 раз в день, за 30 минут до еды) - весной/осенью. - НПВС- мази. - Физиолечение. - Местно внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты. - Хондропротекторы длительными курсами * 1-2 раза в год. Клинический диагноз: Бронхиальная астма, с фиксированной обструкцией дыхательных путей, тяжелой степени тяжести, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести(mMRC -3, ACQ 4 балла, CAT=26 баллов). ДН 1 степени гипоксемический тип (SpO2 94%),. Сопутствующий диагноз: Диффузный двусторонний бронхит. Локальный фиброз верхней и нижней долей правого лёгкого. Хронический интермиттирующий аллергический ринит, лёгкое течение, вне обострения. ДОА правого тазобедренного сустава 2 степени. Гастроэзофагеальный рефлюкс с явлениями эзофагита, неэрозивная форма. ДГР 1 степени. АГ 1 стадии, 1 степени. Неконтролируемая. Курение. Риск 1. Целевое АД <130/80. Предварительный диагноз изменен в связи с определением фенотипа бронхиальной астмы. Бронхообструкция, нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу тк по результатам бодиплетизморграфии ОФВ1 28% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ- 49% от должного. Бронхообструкция обратима, тк после проведения пробы с бронхолитиком ОФВ1 увеличился на 420 мл, проба положительная, коэффициент бронходилатации 39%. Постдилатационные показатели ОФВ1/ФЖЕЛ- 44% от должного, это говорит о фиксированной обструкции дыхательных путей. Кроме этого фиксированную обструкцию подтверждает наличие нейтрофилов в мокроте, низкий ОФВ1, ответ на макролидные антибиотики. После нахождения в стационаре 12 дней и лечении фостер- 6/100 мкг : 2 дозы * 2 раза в день, спирива- респимат- 2,5 мкг : 2 дозы утром ; беротек- при удушье: ОФВ1 -42% от долж, ОФВ1/ФЖЕЛ - 48% от долж, постдилатационные показатели: ОФВ1- 55% от долж.; ОФВ1/ФЖЕЛ - 48% от долж, что подтверждает диагноз бронхиальной астмы и ответ на лечение. БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей ставится потому, что показатели ОФВ1/ФЖЕЛ после дилатации- 44% от должного, что свидетельствует о фиксированной обструкции дыхательных путей и ремоделировании бронхиальной стенки. Критерий фиксированной обструкции дыхательных путей: индекс Тиффно <0.7. Тяжелую степень тяжести мы ставим на основании неконтролируемой БА на 5 степени терапии. Кроме этого пациент регулярно принимает системные ГКС (>50% дней в году), год назад была госпитализация на фоне обострения. Неконтролируемая БА ставится по шкале определение уровня контроля симптомов БА, по которой у больного совпадает 4 пункта, что соответствует неконтролируемой БА. По шкале ACQ у больного 4 балла (диагностический критерий >1,5). Также неконтролируемая астма ставится с ОФВ1<80 (у больного 42%). Обострение именно средней степени тяжести в виду того, что у больного 2 недели назад ухудшилось состояния и усилились симптомы, повысилась частота использования препаратов скорой помощи, появились ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи. ЧД 20 в мин. Диффузный двусторонний бронхит и пневмофиброз утяжеляет бронхиальную астму. Дифференциальная диагностика: Ведущий синдром у больного – синдром бронхообструкции, поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику между бронхиальной астмой и ХОБЛ. Дифференциальная диагностика ХОБЛ и БА
По результатам бак посева из бронхов не было обнаружено патогенной микрофлоры, поэтому нет необходимости проводить дифференциальную диагностику с инфекционными легочными заболеваниями. План лечения Терапия при обострении Поддерживающая терапия Терапия при обострении БА: ИГКС – будесонид суспензия через небулайзер 4 мг/сутк КДБА - сальбутамол 4-10 ингаляций через ДАИ + спейсер Преднизолон 40 мг 1 раз в день, продолжать 5-7 дней Оценка ответа на терапию через 60 минут , при ухудшении необходима направить больного в ПИТ, терапия КДБА +ипратропия бромид, кислород и системные ГКМ, если же состояние улучшается, то можно продолжить терапию дома, в дальнейшем КДБА уменьшать по потребности. Поддерживающая терапия: Так как фенотип БА – астма с фиксированным ограничением воздушного потока -АХДД + БАДД + ИГКС –вилантерол, умеклидиния бромид, флутиказона фуроат – Треледжи эллипта 22+55 + 92 1 ингаляция в сутки По потребности ИГКС+формотерол – симбикорт (будесонид+формотерол 9/160) – 1-2 ингаляции Лечение сопутствующих заболеваний: При обострении аллергического ринита целесообразно назначить левокабастин - селективный блокатор гистаминовых Н1-рецепторов продолжительного действия : Тизин алерджи -100мкг(2дозы) в каждый носовой проход/2 раза в сутки. НПВС,для лечения ДОА правого тазобедренного сустава -Эторикоксиб 90 мг 1 таблетка в день 2 недели Омез 20 миг 1 раз в день за 30 минут до еды 2 недели—для лечения ГЭРБ Диклофенак местно на тазобедренный сустав 2 раза в день Профилактика Отказ от курения,отказ от спиртного, увеличить физическую нагрузку(минимум 30 мин ходьбы в день),увеличить потребление овощей(500 гр овощей в сутки , не считая картофеля), контроль АД,ЧСС,ЧД; ежегодная диспансеризация;контроль холестерина , уровня глюкозы в крови. Список литературы 1. Бронхиальная астма .Клинические рекомендации. Российское респираторное общества. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Союз педиатров России. 2021 год. Стр 114. Режим доступа: https://do.asmu.ru/pluginfile.php/701427/mod_resource/content/1/КР%20МЗ%20РФ_Бронхиальная%20астма_2021.pdf 2. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. Российское респираторное общества. 2021 год. Стр 94. Режим доступа: https://do.asmu.ru/pluginfile.php/701428/mod_resource/content/1/КР%20МЗ%20РФ_ХОБЛ%202021.pdf 3. Презентация ПЗ зав. каф. д.м.н. Цеймах И.Я. "Дифференциальная диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома". https://do.asmu.ru/mod/resource/view.php?id=306928 4. Внутренние болезни: учеб. Маколкин В. И., Овчаренко С. И., Сулимов В. А.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2017 – Стр 768 5. Пульмонология: Краткое издание национального руководства рекомендовано Российским респираторным обществом и Ассоциацией медицинских обществ по качеству. Чучалин А.Г. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016 – Стр 800. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437872.html. 6. Бронхиальная астма. Современный взгляд на проблему: Серия "Библиотека врача- специалиста" / Ненашева Н.М. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018 – Стр 304. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970444993.html 6. Презентация ПЗ зав. каф. д.м.н. Цеймах И.Я. "Дифференциальная диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома". https://do.asmu.ru/mod/resource/view.php?id=306928 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||