ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Андронова Р.Г.. Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. ВойноЯсенецкого

• Название: Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. ВойноЯсенецкого
• Дата: 14.02.2020
• Размер: 64.82 Kb.
• Имя файла: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Андронова Р.Г..docx
• Тип: Документы; #108420
• страница: 2 из 4

Клинические проявления болезней системы крови.

I. Синдром анемии

Анемия - это патологическое состояние, характеризующееся снижением гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови за счет их абсолютного уменьшения в организме.

Различают три группы анемий:

1. Анемия вследствие кровопотерь (постгеморрагические).

2. Анемии вследствие нарушениякровообразования (железодефицитные, В12(фолиево)-дефицитные и другие.

3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические).

Схема ориентировочной основы действии.

Острая постгеморрагическая анемия

Опросите больногои выявите характерные жалобы: Симптомы коллапса представлены жалобами на головокружение, обморок, появление рвоты, судорог.

Симптомы острого малокровияпредставлены жалобами на: головокружение, шум в ушах, изменение зрения, в том числе мелькание «мушек» перед глазами, общую резкую слабость, адинамию.

Проявлением компенсаторной интенсификации дыхания и кровообращения являются жалобы на одышку и сердцебиение.

Соберите анамнез,обратив внимание на перенесенные и имеющиеся в настоящее время заболевания: травмы, ранения, язвенная болезнь, злокачественные новообразования, почечные, маточные кровотечения, внематочная беременность, цирроз печени.

Проведите объективное обследование больного:

При общем осмотребольного обратите внимание на "смертельную" бледность, "мраморность" кожных покровов, наличие холодного пота, понижение кожной температуры, цианоз, похолодание конечностей. Бледность оценивают по цвету: 1) конъюнктивы век, 2) ногтевых ложу, 3) слизистой рта, 4) ладоней. Если цвет кожных складок на ладонях одинаково бледный с окружающей кожей ладоней, то содержание гемоглобина меньше 70 г/л.

Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.

Границы сердца, как правило, в пределах нормы. 1 тон на верхушке сердца и в IV точке аускультации усилен за счет увеличение скорости кровотока. Во всех точках аускультации — систолический шум, лучше выслушивающийся у основания сердца и связанный со снижением вязкости крови и ускорением кровотока. Пульс частый, малого наполнения и напряжения, в тяжелых случаях нитевидный. Артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, снижено. Приблизительно оценить объем острой кровопотери можно с помощью следующего теста: измеряется артериальное давление и подсчитывается пульс сначала в положении больного лежа на спине, а затем в положении сидя. Если в положении сидя систолическое давление снизилось на 20мм или более, а пульс участился на 25 или более процентов, то есть гиповолемия и кровопотеря составляет более 1 литра. Быстрая потеря около 25% объема крови приводит к шоку, а около 50% - к смерти. Более точно объем кровопотери можно определить по клинико-лабораторным показателям:

Степень тяжести	Кровопотеря мл (%) от нормального ОЦК	Гемоглобин г/л	Гематокрит,%	Частота пульса уд/мин	Систолическое АД мм.рт.ст.
I (доклиническая)	До 500 (10)	130-105	45-40	76-84	125-115
II(легкая)	500-1000 (10-20)	100-85	38-32	90-110	110-100
III (средней тяжести)	1000-1500 (20-30)	80-65	30-24	120-130	95-85
IV (тяжелая)	Более 15000 (более 30)	Ниже 65	25 и ниже	130 и выше	80 и ниже

Выявите изменения в анализах крови и костного пунктата.

В первую фазу, которая называется рефлекторной или сосудистой и продолжается от нескольких часов до 2 суток, кровь поступает из депо, часть капилляров рефлекторно суживается и уменьшается сосудистое русло, поэтому анализ крови остается почти прежним (содержание гемоглобина и количество эритроцитов не изменено).

Во вторую,гидремическую фазу, длящуюся 3-4 суток, происходит гемодилюция (разжижение крови), обусловленная поступлением в нее большого количества лимфы, снижением клубочковой фильтрации, увеличением всасывания воды в желудочно-кишечном тракте и т.д. Результатом этих процессов является восстановление объема циркуляции и прогрессирующее снижение уровня гемоглобина. Только после того как произойдет разбавление крови, содержание гемоглобина и эритроцитов а также величина гематокрита становятся достоверными критериями тяжести кровопотери.

В третью,костномозговую фазу, происходит восстановление всех утраченных во время кровотечения форменных элементов крови, активизируется эритропоэз и в кровь из костного мозга активно поступают ретикулоциты. Это так называемый ретикулоцитарный криз. Восстановление количества лейкоцитов происходит естественным путем, поэтому в периферической крови увеличивается содержание молодых форм лейкоцитов (палочкоядерные, метамиелоциты), это называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Общее количество лейкоцитов может достигать 12-20х10%. Иногда наблюдается кратковременный в течение нескольких дней (тромбоцитоз) до 1 млн. и более. Таким образом, острая постгеморрагическая анемия нормохромная (цветовойпоказатель0,8-1,05), нормоцитарная, гиперрегенараторная.

Гематокрит - это отношение количества форменных элементов к плазме.

Железодефицитная анемия - клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении.

Основными причинами развития железодефицитной анемии являются:

1. 
   Хронические кровопотериразличной локализации (желудочно-кишечные, маточные, носовые, почечные) вследствие различных заболеваний;
   
2. 
   Массивная глистная инвазия (например: каждая острица потребляет около 0,2 мл крови в сутки). Необходимо помнить, что с каждым 10 мл крови теряется 5 мг железа.
   
3. 
   Нарушение всасывания поступающего с пищей железав кишечнике (энтериты, резекция тонкого кишечника, синдром недостаточного всасывания)
   
4. 
   Повышенная потребность в железе:беременность, лактация, интенсивный рост.
   
5. 
   Алиментарная недостаточность железа:недостаточное питание, вегетарианство, различные анорексии. При полноценном питании за сутки с пищей поступает 15-20 мг железа, из них в 12-перстной и тощей кишке всасывается всего 5-10% (до 2 мг/сутки). При развитии дефицита железа всасывание железа по сравнению с нормой увеличивается и может достигнуть 30% (5-6 мг/сутки).
   

Адекватный прирост показателей гемоглобина при наличии железодефицитной анемии может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа.Учитывая, что не все железо всасывается в кишечнике, необходимо, чтобы больные с железодефицитной анемией получали от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки.

Проведите опрос больного и выявите наиболее характерные жалобы:

Часты жалобы на повышенную утомляемость, вялость, постоянную сонливость, отвращение к труду, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, извращение вкуса (едят мел, глину, появляется склонность к острой, соленой пище), жжение и покалывание в языке (из-за воспаления и атрофии слизистой), понижение аппетита или быстрое насыщение после приема малого количества пищи, извращение обоняния (любят запах бензина).Иногда затруднено глотание сухой пищи. Причиной дисфагии является атрофия слизистой пищевода с возникновением трещин, вызывающих боль и снижение секреции в глотке и пищеводе в норме облегчающих скольжение пищевого комка.. Обращают внимание на ломкость и искривление ногтей, выпадение волос.

Соберите анамнез,обратив внимание на выявление причин, перечисленных выше.

Проведите объективное обследование больного:

Проявления болезни складываются из следующих синдромов: циркулярно-гипоксического (при выраженной анемии и кислородном голодании тканей), поражения эпителия тканей (гастроэнтерологические расстройства, трофические нарушения кожи и ее дериватов), гематологического (анемия гипохромного типа и признаки дефицита железа). Обратите внимание на то, что причиной гипоксии тканей является недостаточное образование гемоглобина, а дефицит железа способствует нарушению синтеза тканевых ферментов и приводит к изменению тканевого метаболизма. Прежде всего, поражаются быстро обновляющиеся эпителиальные ткани (слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, кожа, волосы, ногти).

Проведите общий осмотр больного:кожа бледная, сухая, шелушится;

выявляется бледность конъюктив, слизистой рта, атрофический глоссит, трещины в углах рта. Волосы тусклые, ломкие, рано седеют и выпадают. Помните, что ранним признаком наличия дефицита железа является появление поперечной исчерченности ногтей. Ногти теряют блеск, позднее становятся уплощенными, а затем вогнутыми (блюдцеобразными).

Проведите исследование сердечно-сосудистой системы:Границы сердца в пределах нормы. 1 тон на верхушке и в IV точке аускультации усилен, во всех точках аускультации может выслушиваться функциональный систолический шум. В тяжелых случаях выслушивается непрерывный (систоло-диастолический) "шум волчка" над яремными венами.

Проведите исследование органов пищеварения:осматривая ротовую полость, обратите внимание на трещины в углах рта, сглаженность сосочков языка — атрофический глоссит; зубы теряют блеск, быстро разрушаются, появляется альвеолярная пиорея. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной области, обусловленная имеющимся гастритом. Печень и селезенка не увеличены.

Выявите изменения в анализах крови:Характерно нерезкое снижение количества эритроцитов с выраженным снижением насыщения их гемоглобином. Особенно выражена гипохромия по центру клеток. ЦП меньше нормы. Обнаруживаются микроциты, эритроциты различной величины (анизоцитоз) и формы (пойкилоцитоз). Количество ретикулоцитов снижено (железо входит в состав гема и образование новых эритроцитов затруднено). Из-за дефицита железа, входящего в состав ряда ферментов, может наблюдаться тенденция к снижению уровня тромбоцитов и лейкоцитов.

В костномозговом пунктатепреобладают базофильные пронормобласты и микронормобласты.

При проведении дополнительных исследованийможно выявить уменьшение общего количества желудочного сока, ахлоргидрию. Рентгенологически обнаруживается сглаженность складок слизистой оболочки пищевода и желудка. По данным гастроскопии можно выявить атрофию слизистой оболочки пищевода и желудка.