Вадим. Жалобы Жалобы при поступлении на распространённые высыпания, сопровождающиеся периодическим умеренным зудом, обильное шелушение, чувство стянутости кожи, болезненность. Anamnesismorbi
 Скачать 31.31 Kb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Л.Г. Воронина Преподаватель: д.м.н., профессор Л.Г. Воронина ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО больного: Клетушкина Марина Юрьевна, 1986 года рождения (33 лет) Диагноз: Распространённый вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимний тип Куратор: студент 34ст группы, Иванов Вадим Андреевич Начало курации: 18.02.2019 г Окончание курации:25.02.2019 г Оренбург, 2019 Паспортные данные ФИО: Клетушкина Марина Юрьевна Возраст: 01.05.1986г (33 лет) Пол: Женский Адрес: г.Оренбург. ул.Кольцевая 23/1 кв.24 Место работы: ООО “Лидер” - менеджер Дата поступления: 12.02.2019 г Основной диагноз: Распространённый вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимний тип Жалобы Жалобы при поступлении: на распространённые высыпания, сопровождающиеся периодическим умеренным зудом, обильное шелушение, чувство стянутости кожи, болезненность. Anamnesismorbi Считает себя больной с 15-летнего возраста (декабрь 2003 г), когда на коже стали появляться единичные высыпания на разгибательных поверхностей рук и ног. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно мазью «Синафлан». В дальнейшем отмечала единичные высыпания на коже разгибательных поверхностей рук, лечилась самостоятельно. С осени 2018 года, стали появляться распространённые высыпания разгибательных поверхностей рук и ног. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно мазью «Акридерм» с положительным, но кратковременным эффектом (разрешение высыпаний). Последнее обострение с октября 2018 года, когда пациент отметил появление распространенных высыпаний на коже разгибательных поверхностей ног, коже ягодиц, с чем она обратилась к дерматологу 12.02.2019 года, который выставил диагноз: распространённый вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия и направил пациента на госпитализацию в стационарное отделение ГАУЗ «ООККВД». Anamnesis vitae Родилась 01.05.1986 года в Оренбургской области, Саракташский район, п.Желтый. На момент рождения матери было 27 лет, отцу – 30 год. Единственный ребенок в семье .В школу пошла в 7 лет, окончила 11 классов. Училась хорошо. После школы поступила в Оренбургский техникум. В данный момент по профессии не работает. Работает менеджером. Профессиональные вредности отсутствуют. Вредные привычки отрицает. Туберкулез, ВИЧ, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощён. Операций не переносила. Травм не было. Имеет 2-ух сыновей (10 лет и 14 лет). Генетическая детерминированность заболевания установлена со слов пациента: Вульгарны м Псориазом болела Отец. Statuspraesens Общее состояние удовлетворительное. Вес – 62 кг, рост – 164 см. Телосложение нормостеническое. Кожный покров сухой, физиологичной окраски. Тургор и эластичность кожи в норме. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределён равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Отёков нет. Температура тела 36,7°С. Видимые слизистые оболочки физиологичной окраски, чистые, умеренно увлажнены. Опорно-двигательный аппарат: развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме. Движения в суставах безболезненные, не затруднены. Система органов дыхания: носовое дыхание свободное. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД – 18 р/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Данные топографической перкуссии: границы лёгких соответствуют возрастной норме. Система органов кровообращения: при осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 127/94 мм.рт.ст. ЧСС-76 уд/мин. Система органов пищеварения: слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, язык слегка обложен налетом. Полость рта нуждается в санации. Живот обычной формы, симметричный, не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печени пальпируется по краю рёберной дуги. Аппетит удовлетворительный. Стул регулярный, оформленный. Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Нервная система: больной адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Эмоциональный фон стабилен. Судорог, тремора нет. Кожная и болевая чувствительность сохранена. Зрение сохранено, зрачки узкие, реакция на свет, конвергенция и аккомодация в норме. Вкус и обоняние без патологии. Statuslocalis Кожный патологический процесс распространённый, симметричный, мономорфный с преимущественной локализацией разгибательных поверхностей рук и ног. Представлен милиарными, лентикулярными папулами округлой формы, ярко-красного цвета, склонными к периферическому росту и образованию бляшек. Папулы и бляшки по всей поверхности покрыты рыхло сидящими чешуйками, окружены периферическим венчиком гиперемии. На коже боковой поверхности грудной клетки линейно расположенные папулы (изоморфная реакция Кебнера). Применяя метод диагностического поскабливания, определены феномены «стеаринового пятна», «терминальной пленки» и «кровяной росы». На ногтевых пластинках кистей и стоп отмечаются единичные точечные вдавления (симптом напёрстка). План обследования ОАМ ОАК БАК КСР ИФА (ВИЧ) ИФА (гепатит) Кал на я/г Консультация физиотерапевта Результаты лабораторных исследований БАК (13.02.2019г)
Заключение: наблюдается увеличение концентрации билирубина общего. Предварительный диагноз Распространённый вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимний тип. Дифференциальный диагноз Данное заболевание необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, поскольку общим для них является морфологический элемент – папула. Но в отличие от красного плоского лишая, жалобы у данного больного на распространённые высыпания, сопровождающиеся периодическим умеренным зудом, обильное шелушение, чувство стянутости кожи, болезненность. На основании объективных данных, в отличие от красного плоского лишая, папулы у данного больного округлые, ярко-красные, покрыты по всей поверхности рыхло сидящими чешуйками, локализованы преимущественно на коже разгибательных поверхностей рук и ног. При диагностическом поскабливании определяется феномен псориатической триады («стеариновое пятно», «терминальная пленка», «кровяная роса»). При красном плоском лишае жалобы на высыпания, сопровождающиеся интенсивным постоянным зудом. Этиология данного заболевания – нейрогенная. При красном плоском лишае папулы полигональной формы, розово-фиолетовые, локализованы преимущественно на коже сгибательных поверхностей рук и ног, с пупковидным вдавлением в центре, на более крупных элементах – сетка Уикхема (опаловидные белые или сероватые точки и полоски, как проявление неравномерного гранулёза). На основании чего красный плоский лишай у данного больного исключается. Данное заболевание необходимо дифференцировать с папулёзным сифилидом, поскольку общим для них является морфологический элемент – папулы округлой формы. Но в отличие от папулёзного сифилида, жалобы у данного больного на распространённые высыпания, сопровождающиеся периодическим умеренным зудом, обильное шелушение, чувство стянутости кожи, болезненность. При объективном осмотре отмечаются папулы округлой формы, ярко-красные, покрыты по всей поверхности округлыми чешуйками, локализованы преимущественно на коже разгибательных поверхностей рук и ног, При поскабливании – феномен псориатической триады. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Серологические реакции отрицательные. Папулёзный сифилид –венерическое заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема. Жалобы на высыпания, не сопровождающиеся зудом. При объективном осмотре отмечаются папулы темно-красного цвета, локализованы преимущественно в области половых органов, на ладонях и подошвах. Наблюдается увеличение периферических лимфоузлов (поднижнечелюстные, шейные, паховые, надключичные и подключичные). Серологические реакции положительные. На основании этого популёзный сифилид у данного больного исключается. Окончательный диагноз Распространённый вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимний тип. Обоснование диагноза На основании жалоб (на распространённые высыпания, сопровождающиеся периодическим умеренным зудом, обильное шелушение, чувство стянутости кожи, болезненность), анамнеза, объективных (кожный патологический процесс распространённый, симметричный, мономорфный с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях ног и рук. Представлен милиарными, лентикулярными папулами округлой формы, ярко-красного цвета, склонными к периферическому росту и образованию бляшек. Папулы и бляшки по всей поверхности покрыты рыхло сидящими чешуйками, окружены периферическим венчиком гиперемии.) и лабораторных (На коже боковой поверхности грудной клетки линейно расположенные папулы (изоморфная реакция Кебнера). Применяя метод диагностического поскабливания, определены феномены «стеаринового пятна», «терминальной пленки» и «кровяной росы») данных выставлен диагноз: распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимний тип. Лечение Общее лечение Хлористый кальций - препарат кальция, восполняет дефицит ионов кальция, необходимых для осуществления процесса передачи нервных импульсов, сокращения скелетных и гладких мышц, деятельности миокарда, формирования костной ткани, свертывания крови, уменьшает проницаемость сосудистой стенки. При внутривенном введении стимулирует симпатический отдел вегетативной нервной системы, усиливает выделение надпочечниками эпинефрина, оказывает умеренное диуретическое действие. Recipe: Solutionis Calcii chloridi 10% - 5 ml D. t. d. N. 10 in ampullis Signa. Внутривенно медленно в течение 3-5 минут по 5 мл 2 раза в день. Реамберин - оказывает положительный эффект на аэробные процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Активирует ферментативные процессы цикла Кребса и способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови. Оказывает умеренное диуретическое действие. Recipe: Sol. Reamperini 1,5% - 200ml D.S. Вводитьвнутривенно капельно 1 раз в день, через день. Пиридоксина гидрохлорид - витамин B6. Играет важную роль в обмене веществ; необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. В фосфорилированной форме пиридоксин является коферментом большого количества ферментов, действующих на неокислительный обмен аминокислот (в т.ч. на процессы декарбоксилирования, переаминирования). Пиридоксин участвует в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот. Играет важную роль в обмене гистамина. Пиридоксин способствует нормализации липидного обмена. Recipe: Sol. Pyridoxinihydrochloridi 5 % - 1 ml D. t. d. N 10 inampullis S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день, через день. Цианокоболамин – витамин В12, участвует в переносе метильных фрагментов, образовании холина, метионина, креатина, нуклеиновых кислот, созревании эритроцитов, способствует накоплению в эритроцитах соединений, содержащих сульфгидрильные группы. Rp: Solutionis Cyancobalamini 0.01% - 1 ml D. t. d. N. 10 in ampullis Signa: вводитьпо 1 млв/м 1 развдень. Наружное лечение Мазь с мочевиной - мочевина смягчает и увлажняет кожу, увеличивает ее эластичность, размягчает роговой слой. При комбинации с другими местными препаратами увеличивает глубину их проникновения. Recipe: Ung. Ureapura 2% - 25,0 D.S. Наносить на пораженные участки кожи утром. Дневник курации 17.02.2019 г. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, Ps– 72 уд/мин, АД – 130/81 мм.рт.ст. St.localis:кожный патологический процесс распространённый, симметричный, мономорфный с преимущественной локализацией на коже волосистой части головы, туловища, разгибательных поверхностей рук и ног. Представлен милиарными, лентикулярными папулами округлой формы, ярко-красного цвета, склонными к периферическому росту и образованию бляшек. Папулы и бляшки по всей поверхности покрыты рыхло сидящими чешуйками, окружены периферическим венчиком гиперемии. На коже боковой поверхности грудной клетки линейно расположенные папулы (изоморфная реакция Кебнера). Применяя метод диагностического поскабливания, определены феномены «стеаринового пятна», «терминальной пленки» и «кровяной росы». На ногтевых пластинках кистей и стоп отмечаются единичные точечные вдавления (симптом напёрстка). 19.02.2019 г. Общее состояние удовлетворительно, самочувствие хорошее, Ps– 68 уд/мин, АД – 127/76 мм.рт.ст. Отмечается уменьшение инфильтрации, побледнение окраски высыпаний. 25.02.2019 г. Общее состояние удовлетворительно, самочувствие хорошее, Ps– 65уд/мин, АД – 123/74 мм.рт.ст. Свежие высыпания отсутствуют, разрешение бляшек в центре. Рекомендации: рекомендую санаторно-курортное лечение (Сергиевские минеральные воды, Белокуриха) Список использованной литературы Кожные и венерические болезни / под ред. О.Л. Иванова – М., 2006 – 213 с. Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов стоматологического факультета / Л.Г. Воронина, Н.Г. Лендерман – Оренбург, 2007 – 278 с. Дерматовенерология: учебник для студентов высших учебных заведений / В.В. Чеботарёв, О.Б. Тамразова, Н.В. Чеботарёва, А.В. Одинец. – 2013. – 584с. : ил. |