внутренняя среда, кровь, гемостаз 2018. Жидкие среды организма Физиология системы крови Гемостаз

Название	Жидкие среды организма Физиология системы крови Гемостаз
Дата	27.04.2022
Размер	1.94 Mb.
Формат файла
Имя файла	внутренняя среда, кровь, гемостаз 2018.ppt
Тип	Лекции #501068

Жидкие среды организма Физиология системы крови Гемостаз

проф. Чайникова И.Н.
Оренбург, ноябрь, 2018

«Кровь – река (носительница) жизни»
«Постоянство внутренней среды организма –
условие свободной жизни»
Клод Бернар

План лекции

Представления о крови как жидкости, как ткани, как системы.
Физико-химические свойства крови.
Функции крови.
Роль плазменных белков.
Система гемостаза: факторы свертывания; факторы поддержания жидкого состояния крови; фазы гемостаза, механизмы гемостаза; стадии и механизмы фибринолиза.

Внутренняя среда организма (внеклеточная жидкость)

Внутриклеточная жидкость
60%

Интерстициальная
жидкость (тканевая)
31%

7%

Внутрисосудистая жидкость
(кровь и лимфа)

2%

Трансцеллюлярная жидкость (ликвор, синовиальная и слезная жидкость…)

Внутренняя среда организма - это совокупность
жидких сред организма
(кровь, лимфа, тканевая жидкость),
омывающих клетки (внутренние структуры организма)
и участвующих в обменных реакциях
между ними и внешней средой

Кровь - жидкая ткань организма,
циркулирующая в сосудистой системе
в виде плазмы и взвешенных в плазме
форменных клеточных элементов.

Обмен веществ

Легкие

Почки

Кожа

ЖКТ

кровь

Внешняя среда

Внутренняя среда

ткани

Внутренняя среда организма представляет собой единую систему гуморального транспорта,
включающую кровообращение и движение жидкости в последовательной цепи:
жидкость → ткань (клетка) → тканевая жидкость → лимфа → кровь.

Гистогематический барьер

Внешний барьер

гомеостаз

«Постоянство внутренней среды организма – условие свободной жизни» Клод Бернар
1880г. Французский физиолог Клод Бернар – вводит термин постоянство внутренней среды как залог существования организма.
Уолтер Кенон ввел понятие гомеостаза – относительное динамическое постоянство параметров внутренней среды.
Гомеокинезис – комплекс процессов, направленных на сохранение постоянства внутренней среды (включается при необходимости адаптации)
Параметры гомеостаза:
жесткие константы (колебания в небольшом диапазоне) – ионный состав крови, количество белков крови, осмотическое давление, рН, напряжение кислорода и протонов водорода.
пластичные (мягкие константы) - колебания в широком диапазоне: количество гемоглобина, вязкость крови, глюкоза крови, артериальное давление и др.

Плазма крови - это надосадочная жидкость после центрифугирования цельной крови с добавленными к ней антикоагулянтов (гепарин, цитрат натрия, ЭДТА).
Плазма - коллоид:
высокодисперсная
двухфазная система- жидкая
дисперсная среда,
в которой растворена дисперсная
фаза - мелкие частицы с размером 1-100нм
Химический состав плазмы сходен с интерстициальной (тканевой) жидкостью (90-91% - вода, 6,5-8,5% - белок, 2% - низкомолекулярные соединения).
Среди электоролитов в плазме преобладают ионы Na+, Cl- и HCO3-.
Роль электролитов – поддержание постоянства pH, осмотического давления, обмена микроэлементов, участвующих в гемопоэзе.
Сыворотка крови - это надосадочная жидкость, образующаяся после центрифугирования свернувшейся крови.

Электролитный состав жидких сред организма

Состав крови

Плазма – 55 - 60%

эритроциты

Форменные элементы – 40 - 45%

лейкоциты

тромбоциты

Кровь является суспензией:дисперсной системой, в которой
дисперсионной средой является жидкость, а дисперсной фазой- твердое вещество,
практически нерастворимое в жидкости, с размером частиц более 100 нм

Между объемом плазмы и форменными
элементами имеется определенное
соотношение, которое
отражает гематокритное число.
Гематокритное число - часть
объема крови, приходящаяся на
долю эритроцитов.
В норме у взрослых: мужчины 0,44–0,46,

женщины–0,41–0,43.

Распределение крови

60% - циркулирующая фракция- ОЦК
40% - депонированная кровь (запас крови, поступающий в систему циркуляции при кровопотере, мышечной нагрузке и т.д.):
50% - в органах брюшной полости и таза;
25% - в органах грудной полости;
25% - на периферии
За сутки у здорового человека погибают:
300 миллиардов эритроцитов, 250 миллиардов тромбоцитов, 5 миллиардов лейкоцитов). Каждые 2 года воспроизводится клеточная масса крови, равная массе человека.

Представления о системе крови

Понятие системы крови введено отечественным клиницистом, физиологом Г.Ф. Лангом в 1939 г.
Кровь - это физиологическая система, которая включает в себя:
периферическую кровь(циркулирующую в сосудистом русле) и депонированную кровь);
органы кроветворения (гемопоэза: красный костный мозг);
органы кроверазрушения (диэреза: печень, селезенка, красный костный мозг);
нейрогуморальный аппарат регуляции.
Подсистемы крови: эритрон (система красной крови), лейкон (система белой крови), свертывающая и противосвертывающая системы.
Количество крови: абсолютные значения - около 5л, относительные значения - около 6 -8% от массы тела.

Аппарат нейрогуморальной регуляции

Кровь (клетки крови)

Органы кроветворения

Органы кроверазрушения

R

Система крови

Функции крови

Транспортная (транспорт различных веществ в пределах организма)
Защитная: Гемокоагуляционная (предохранение организма от
кровопотери благодаря способности крови к свертыванию)
Иммунная (участие в иммунных реакциях)
Регуляторная – проявляется в реализации гуморальных механизмов регуляции (перенос биологически активных веществ – гормоны, цитокины и др.от органов их образования или хранения к органам (тканям) – мишеням т.е.посредник передачи информации- БАВ, канал передачи информации - кровь)
Гомеостатическая (участие в поддержании параметров гомеостаза)
Дыхательная (доставка кислорода от легких к тканям, углекислого газа от тканей к легким)
Трофическая (перенос питательных веществ от органов, в которых они всасываются или хранятся, к потребляющим тканям)
Выделительная (транспорт метаболитов от тканей к органам выделения)
Терморегуляторная (распределение образующегося в тканях-термогенераторах тепла от более нагретого к менее нагретому и его отдача во внешнюю среду)
Информационная (осуществление креаторных связей за счет транспорта макромолекул. Информация адресована генетическому аппарату клеток. Это обеспечивает сохранение структуры органов и тканей)
Специальнотрофическая (усвоение белков крови при голодании)

Физико-химические характеристики крови

Удельный вес (относительная плотность) - 1,050-1,060 усл.ед.(зависит от количества форменных элементов крови, состава плазмы (у мужчин выше, чем у женщин в связи с большим содержанием эритроцитов)
Вязкость –(ŋ) – 4-5 усл.ед. (по отношению к воде) - свойство текущего объекта оказывать сопротивление при перемещении одной его части относительно другой благодаря возникновению сил внутреннего трения (обусловлена прежде всего форменными элементами, в меньшей степени – белками- прямая пропорциональная зависимость; зависит от артериального давления –обратная пропорциональная зависимость).
рН (водородный показатель, от англ.- сила водорода) крови – это концентрация водородных ионов, выраженная отрицательным десятичным логарифмом молярной концентрации ионов водорода рН=-lg [H+] .
рН артериальной крови - 7,4 (7,37-7,45), венозной крови - 7,35 (7,32-7,42). рН крови колеблется в узких пределах 7,35 - 7,40.
ацидоз (сдвиг влево, наиболее опасен ) - избыток H+
алкалоз (сдвиг вправо) - уменьшение концентрации H+
Концентрация водородных ионов (рН) определяет функционирование всех ферментов, участвующих в метаболических реакциях, существенно влияет на физико-химические свойства биомолекул и надмолекулярных структур.
За пределами интервала рН от 7,0 до 7,8 жизнь невозможна.

Физико-химические характеристики крови Осмотическое давление

Осмос — транспорт растворителя (вода) из области с меньшей концентрацией растворенных веществ в область с большей концентрацией растворённого вещества через полупроницаемую мембрану (например, клеточную)т.е. это разность диффузии.
Осмотическое давление (Росм) – это сила, с которой растворитель (вода) переходит через полупроницаемую мембрану из менее концентрированной в более концентрированную среду.
Росм. создается всеми растворенными в плазме веществами. Основной вклад в формирование Р осм. вносят неорганические электоролиты - 96% от величины Росм., из них 60% обусловлено NaCI.
Роль Росм. – обеспечение регуляции обмена водой между клеткой и внутренней средой. Росм. определяет распределение воды между тканями и клетками.
- растворы, Росм которых = Росм плазмы, являются изотоническими
(0,86% NaCI) , больше - гипертоническими, меньше - гипотоническими;
- если окружающая клетку среда становится гипотонической, вода
поступает в клетку, клетка разбухает - цитолиз (гемолиз);
- если окружающая клетку среда становится гипертонической, вода
выходит из клетки, клетка сморщивается- плазмолиз (сморщивание
эритроцитов).
Величина Росм. контролируется осморецепторами (периферическими - в сосудах и тканях и центральными - в супраоптическом ядре гипоталамуса).
В норме Росм. = 7,5 – 8,1атм (5800 мм рт.ст., 770 кПа).

Осмотическое давление

Состояние эритроцитов в растворе NaCl различной концентрации

Лаковая кровь

в гипотоническом растворе
- осмотический гемолиз

Физико-химические характеристики крови Онкотическое давление

Онкотическое давление – часть (1/100) осмотического давления, создаваемого белками плазмы крови (80% Ронк. приходится на долю альбуминов).
Ронк. крови = 25-30 мм.рт.ст. ( при нормальном содержании белка), Ронк. межклеточной жидкости = 5мм.рт.ст.
Роль Ронк. – обеспечивает обмен воды между кровью и тканями и препятствует фильтрации воды т.е. которое обеспечивает удержание воды в сосудистом русле белками плазмы крови.
Суммарно онкотическое и осмотическое давление рассматривается как коллоидно-осмотическое давление.

Физико - химические характеристики крови Буферные системы крови

Тканевая жидкость, кровь, моча и другие биологические жидкости являются буферными растворами. Благодаря действию их буферных систем поддерживается относительное постоянство водородного показателя внутренней среды, обеспечивающее полноценность метаболических процессов.
Относительная ёмкость (%) буферов крови
Плазма крови Эритроциты
Гидрокарбонатный 35 18
Гемоглобиновый 35
Белковый (имидазол-протеиновой) 7
Фосфатный 1 4
Общая ёмкость 43 57
Принцип действия буферных систем – трансформация сильных кислот и оснований в слабые.
Буферные системы крови более устойчивы к действию кислот, чем оснований. Основные соли слабых кислот, содержащиеся в крови, образуют так называемый щелочной резерв. Величина щелочного резерва определяется по тому количеству CO2, которое может быть связано 100 мл крови при напряжении CO2, равному 40 мм рт. ст.
Белки, главным образом альбумины, являются амфотерными электролитами, кислотные свойства их обусловлены содержанием кислых групп СООН, NH2, которые являются донорами протонов. Основные свойства обеспечиваются содержанием основных групп СОО-, NH3+.
В кислой среде белковый буфер связывает водородные ионы, а при изменении условий отдает их благодаря амфотерным свойствами белка.

Физико-химические характеристики крови Суспензионная стабильность крови

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) является мерой оценки суспензионной устойчивости крови. У мужчин – 1-10мм/ч, у женщин -2-15 мм/ч.
Наиболее типичная причина повышения СОЭ — воспаление различного генеза (бактериальное, аутоиммунное), беременность (до 45 мм/ч), опухолевые заболевания.
Повышение концентрации альбумина - уменьшает СОЭ;
Повышение концентрации глобулинов (фибриногена, гаптоглобина, церулоплазмина и α– и β–липопротеинов, иммуноглобулинов) - увеличивает СОЭ.

Плазменные белки

по электрофоретической подвижности
Альбумины (4,0%)
Глобулины (2,8%)

по функции

белки системы свёртывания крови;

белки, участвующие в иммунных реакциях;

транспортные белки

Функциональная роль белков плазмы

Участие в иммунных реакциях
Белки комплемента (C1–C9) участвуют в неспецифической защите клеток хозяина и инициируют реакции воспаления
2-Макроглобулины плазмы сходны с белками комплемента по функциям и структуре. Эти гликопротеины также связывают цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6) и факторы роста иммуноглобулины (IgA, IgD, IgE, IgG, IgM)
Белки системы свёртывания крови
Коагулянты (в первую очередь это плазменные факторы свёртывания) участвуют в формировании тромба. Например, фибриноген (синтезируется в печени и при гемокоагуляции превращается в фибрин)
Антикоагулянты — компоненты фибринолитической системы препятствуют свёртыванию.

Транспортные белки

Белок	Лиганд
Адреномедуллин-связывающий белок	Адреномедуллин
Альбумины	Жирные кислоты, билирубин, гем, тироксин, кортизол, тестостерон
Андроген-связывающий белок	Андрогены >эстрогены
Аполипопротеины	Триглицериды, фосфолипиды, холестерин
Белки, связывающие ИФР* (соматомедины)	ИФР I и II >инсулин
Белки, родственные ИФРСБ**	ИФР I и II инсулин
Витамин D-связывающий a-глобулин	Витамин D
Гаптоглобин	Гемоглобин, поступающий в плазму из разрушенных эритроцитов
Гемопексин	Свободный гем из разрушенных эритроцитов
Кортиколиберин-связывающий белок	Кортиколиберин, урокортин
Преальбумин	Тироксин, витамин А
Ретинол-связывающий белок плазмы	Ретинол
Сексстероид-связывающий глобулин	Андрогены >эстрогены
Тироксин-связывающий глобулин	T4> T3
Транскальциферин	25-Гидроксивитамин D3
Транскобаламин II	Кобаламин (витамин B12)
Транскортин	Глюкокортикоиды >прогестины >андрогены >альдостерон
Транстиретин	T4> T3
Трансферрин	Железо
Церулоплазмин	Медь

Кровезамещающие растворы

Требования:
Заполнять кровяное русло (для поддержания постоянного давления)
Переносить питательные вещества, О2, СО2
Удалять из организма токсические вещества различного происхождения
Виды кровезамещающих растворов:
Солевые кровезаменители: изотонический раствор, растворы с составом солей, соответствующих плазме (придает буферную емкость); растворы обогащенные питательными веществами (глюкоза) и насыщенные кислородом.
Коллоидные кровезаменители-содержат белки или полисахариды
Растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеродов, плазмозаменители (перфторан)
Идеальный кровезаменитель – требования:
Изоиония (имеет одинаковый с плазмой состав ионов)
Эквилибрированность (действие одних ионов уравновешивается действием других)
Изотония (одинаковое с плазмой Росм.)
Наличие буферной емкости
Наличие питательных веществ
Газотранспортные свойства
Достаточно высокий молекулярный вес (для длительного удержания в кровяном русле; исключение- дезинтоксикационные растворы – содержат только низкомолекулярные вещества, выводящие токсины)
Полное выведение из организма или метаболическая нейтрализация
Отсутствие анафилактогенности
Нетоксичность
Апирогенность (отсутствие повышения температуры на введение раствора)

Система РАСК. Гемостаз

А.А.Шмидт (автор ферментативной теории свертывания (1861-1872), П. Моравиц (1905)- доказал роль тромбоцитов (тромбопластина), ионов Са2+ в гемостазе. Гемостаз – остановка кровотечения.
Система РАСК – система регуляции агрегатного состояния крови.
Функции РАСК:
Обеспечивает жидкое состояние крови;
Определяет восстановление свойств сосудистой стенки после ее повреждения ;
Поддерживает оптимальный для предупреждения последствий ранения сосуда уровень факторов свертывания.
В состав РАСК входит гемостатическая система (гемостаз)
Гемостаз как система – биологическая система, обеспечивающая с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой предупреждение и остановку кровотечения из сосудов малого калибра.
Система гемостаза включает:
Свертывающее звено
Противосвертывающее звено
Фибринолитическое звено
Регуляторное звено – аппарат нейро-гуморальной регуляции, регулирующий свертывание крови или антисвертывание.
Компоненты гемостаза
Гемостаз осуществляется тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами:
Плазменными протеолитическими ферментными системами:
свёртывающей; плазминовой (фибринолитической); калликреин–кининовой;
системой комплемента.
2. Клетками крови (в первую очередь, тромбоцитам).
Стенками кровеносных сосудов: эндотелием, способным к синтезу ряда веществ, обеспечивающих жизнедеятельность организма, субэндотелием – базальной мембраной, белком – коллагеном.

ЦНС

поведение

жидкое состояние крови и
уровень гемостатического потенциала
(готовность свернуться)

Система свертывания: форменные элементы крови,
красный костный мозг, легкие, почки, матка, эндотелий сосудов, печень
факторы свертывания

ЖВС Гуморальная регуляция

Функциональная система регуляции агрегатного состояния крови (РАСК)

Противосвертывающая система: форменные элементы крови, красный костный мозг, легкие, почки, матка, эндотелий сосудов, печень
факторы антисвертывания

Обратная связь

хеморецепторы
волюморецепторы

Факторы свертывания

Плазменные (обозначаются римскими цифрами – витамин К-зависимые (синтезируются при участии витамина К), витамин К – независимые). Это белки, синтезируемые в печени и циркулирующие в норме в неактивном состоянии.
Тканевые (образуются при разрушении тканевого тромбопластина во всех тканях).
Факторы клеточных элементов крови (преимущественно в тромбоцитах, обозначаются арабскими цифрами)
Для активации факторов свертывания необходим ограниченный протеолиз с расщеплением 1-2 связей (активные факторы обозначаются IIa, Va, 2а,8а…).

Плазменные факторы свертывания

Плазменные факторы свертывания являются большей частью белками - проферментами, активируются в результате ограниченного протеолиза –гидролиз 1-2 пептидных связей, обозначаются римскими цифрами
I Фибриноген
II Протромбин (при его гидролитическом расщеплении образуется активный
фермент свертывания крови - тромбин).
III Тканевой тромбопластин (образуется при повреждении тканей).
IV ионы Са2+ (участвуют на всех этапах свертывания)
V –VI Проакцелерин, акцелератор-глобулин (предшественник активного фактора
акцелирина).
VII Проконвертин (антифибринолизин, участвует во внешнем пути свертывания)
VIII Антигемофильный глобулин А (необходимый компонент формирования
активного фактора X).
IX Антигемофильный глобулин В, кристмас-фактор, тромбопластический
компонент плазмы (участвует в формирования активного фактора X).
X Фактор Стюарта-Прауэра (участвует в образовании тромбина из протромбина).
XI (фактор Розенталя) - антигемофильный фактор С, плазменный предшественник тромбопластина.
XII Фактор Хагемана (фактор стекла, фактор контакта), (участвует в пусковом
механизме свертывания).
XIII Фибринстабилизирующий фактор, фактор Лаки-Лоранда, фибриназа; ВМК (высокомолекулярный кининоген) - Фактор Фитцджеральда (компонент калликреин - кининовой системы), (участвует в образовании прочных межмолекулярных связей в фибрин-полимере).
XIV - Фактор Флетчера (прекалликреин).
XV - Калликреин
II, VII, IX, X факторы – К-зависимые (образуются в печени под влиянием витамина К), остальные К- независимые.

Типы тромбов

1тип – тромб из фибрина тромбоцитов (белый тромб), содержит мало эритроцитов. Появляется в тех сосудах, где высокая скорость кровотока (в капиллярах).
2 тип – диссиминированное тромбообразование (в мелких сосудах).
3 тип – красный тромб, образуется в местах замедленного кровотока без изменения клеточной стенки.

Факторы, обеспечивающие жидкое состояние крови

Идеально гладкое состояние сосудистой стенки.
Отрицательный заряд эндотелия, отрицательный заряд тромбоцитов.
Выработка сосудистой стенкой ингибиторов свертывания.
tº крови.
Движение крови.
Микроскопический слой фибрина, антисвертывающая система.
Cохранение крови в сосудистом русле в жидком состоянии возможно при условии динамического равновесия между свертывающими и противосвертывающими механизмами системы гемокоагуляции.

Стадии (фазы) гемостаза

I. Предфаза – сосудисто - тромбоцитарный или первичный или микроциркуляторный гемостаз (реализуется за 1-3 минуты). Остановка кровотечения в мелких сосудах (диаметр до 100 мкм, низкое артериальное давление) за счет спазма сосудов, образования тромбоцитарной пробки (белый тромб), активации тромбоцитарных (пластинчатых) факторов свертывания (11 факторов) .
II. Коагуляционный или вторичный гемостаз. Осуществляется за 5-10 минут. Реализуется за счет перехода растворимого белка плазмы крови- фибриногена в нерастворимый фибрин с формированием красного тромба в крупных сосудах (90 -100мкм).
I и II фазы - это взаимопотенциирующие процессы.
III. Ретракция (уплотнение) тромба (продолжается до 3 часов) и
Фибринолиз (распад фибринового сгустка) с восстановлением проходимости просвета сосуда (реканализация). Протекает в течение нескольких дней.

Функциональное значение тромбоцитов

Основная функция тромбоцитов – участие в процессе гемостаза
Продуцируются в органах кроветворения гигантскими полиплоидными клетками. Имеют округлую или слегка овальную форму, диаметр не превышает 2-3 мкм. В крови здоровых людей содержится 200-400 × 10 /л. Продолжительность жизни 7-10 дней. Ядра нет, но имеется большое количество гранул (до 200).
Состав плотных гранул:
- АТФ, АДФ, ГТФ, ГДФ, катехоламины (серотонин), кальций, неорганический фосфат и другие вещества, необходимые для реализации гемостатической функции тромбоцитов.
Состав α гранул: белки, аналогичные плазменным – фибриноген, факторы свертывания V и VIII, калликреин, α2 – антиплазмин, тромбостеин (аналог актомиозина), альбумин, фибронектин; специфические белки томбоцитов – фактор пластинок 4(антигепариновый фактор) β - тромбоглобулин, фактор роста.
Факторы свертывания наружной мембраны тромбоцитов – тромбоцитарный фактор 3 (фосфолипопротеиновый комплекс).
Активированные тромбоциты способны выделять из клеточных мембран арахидоновую кислоту (ненасыщенная жирная кислота, предшественник лейкотриенов, простагландинов, тромбоксанов – паракринные регуляторы проницаемости сосудов, свертывания крови). Тромбоксаны (ТХА2, ТХВ2) повышают агрегационную активность тромбоцитов, вызывают вазоконстрикцию.
Фактор фон Виллебранда (vWF, ффВ) – синтезируется тромбоцитамиклетками эндотелия и мегакариоцитами. Физиологическая роль ффВ: необходим для адгезии тромбоцитов к субэндотелию, когезии тромбоцит-тромбоцит, а также их агрегации в сосудах.
Рецепторы тромбоцитов - гликопротеиновые рецепторы (GP) мембраны (интегрины, Ib гликопротеин связывается с фактором Виллебранда), семейство рецепторов, богатых лейциновыми повторами (LRR), семейство рецепторов, связанных с G-белком (GPCR), семейство иммуноглобулиновых рецепторов (среди них большее значение имеет GPVI, один из главных рецепторов, связывающих коллаген). адренорецепторы, серотониновые рецепторы, рецепторы к производным пурина. К мембране тромбоцита прилегает аморфный белковый слой, получивший название «гликокаликс».

9

Этапы сосудисто - тромбоцитарного гемостаза (1-3 минут):
1 этап - кратковременный спазм сосудов;
2 этап - образование (адгезия, агрегация) микроциркуляторного тромба (белый тромб).
Фазы сосудисто - тромбоцитарного гемостаза:
1. Спазм поврежденных сосудов (10-15 сек).
Первичный спазм сосудов обусловлен выбросом адреналина и норадреналина вследствие активации симпатоадреналовой системы (боль).
Вторичный спазм определяется активацией тромбоцитов и выделением из них (как и из стенки сосудов) сосудосуживающих веществ – адреналина, серотонина, тромбоксана А2.
2. Адгезия (прилипание) тромбоцитов к месту травмы (3-10 сек.) Связана с изменением заряда сосудистой стенки на участке повреждения с отрицательного на положительный, экспрессией молекул адгезии. Тромбоциты, имеющие отрицательный заряд, прилипают к обнажившимся волокнам коллагена при участии фибриногена плазмы и тромбоцитов (5 ф) и фактора Виллебранда (VIII плазменный фактор), высвобождения ионов Са2+, АДФ. Тромбоцит активируется.
3. Агрегация (присоединение) ( 5-10 сек ): обратимая (формируется рыхлая пробка),
агрегация не обратимая.
Факторы агрегации:
АДФ, выделяющийся из поврежденной стенки сосудов, из тромбоцитов и эритроцитов; ионы Са2+, изменение формы тромбоцитов, экспрессия рецепторов – интегринов, другие клеточные факторы – адреналин, норадреналин, высвобождение арахидоновой кислоты и образование тромбоксана А2 .
На агрегатах тромбоцитов образуются нити фибрина, задерживающие лейкоциты, эритроциты, формируется белый тромб, не проницаемый для плазмы.
4. Ретракция (уплотнение) тромбоцитарного тромба и закрепление его в месте повреждения сосуда. Обеспечивается тромбостенином (8 фактор).
В итоге по выражению французского гематолога Жоржа Гайема образуется «гемостатический гвоздь» - провизорный белый тромб (заплата), являющийся основой формирования более прочного фибринового (красного) тромба на II стадии гемостаза.

Единые механизмы влияния на тромбоциты различных факторов, активирующих их агрегацию

ОСНОВНЫЕ ТРОМБОЦИТАРНЫЕ ФАКТОРЫ
Фактор 3 - частичный тромбопластин (совокупность циклических эндопероксидов PGG2/ PGH2 и тромбоксана А2)
Фактор 4 - антигепариновый
Фактор 5 - фибриноген тромбоцитов
Фактор 8 - тромбостенин - контрактильный белок, аналог актомиозина
Фактор10 - серотонин - вазоконстрикторный фактор, а также
активатор агрегации тромбоцитов.

фВ

фВ

фВ

фВ

фВ

фВ

фВ

фВ

PGI2

PGI2

PGI2

PGI2

NO

NO

NO

NO

тромбоцит

тромбоцит

Эндотелиоцит

Коллаген

кровь

-

-

-

-

-

-

-

-

Эндотелий вырабатывает оксид азота,
простагландин I2(PGI2,простациклин),
фактор Виллебранда

Активированный тромбоцит

Обратимая агрегация тромбоцитов

фВ

фВ

фВ

фВ

PGI2

PGI2

NO

NO

тромбоцит

тромбоцит

Эндотелиоцит

Коллаген

кровь

фВ

фВ

фВ

фВ

АДФ

АДФ

АДФ

АДФ

АДФ

ТхА2

+

+

ФГ

АДФ

ТхА2 (тромбоксан)

СЕРОТОНИН

АДРЕНАЛИН

СУЖЕНИЕ СОСУДОВ

фибриноген

Коагуляционный или вторичный гемостаз

Коагуляция – образование фибринового тромба.
Суть процесса свертывания - переход растворимого белка плазмы - фибриногена в нерастворимый белок- фибрин - представляет собой длинные нити (переход из золя в гель), образующие сеть, в которой застревают клетки крови.
Вторичный гемостаз завершается образованием красного фибринового тромба, формирующегося на основе тромбоцитарного (белого) тромба.
Гемокоагуляция осуществляется в 3 фазы (5-10 мин.) с участием:
1. I - XV плазменных факторов (как правило белки, большая часть являются проферментами, активируются в результате ограниченного протеолиза – гидролиз 1-2 пептидных связей, обозначаются римскими цифрами).
2. факторов, высвобождающихся из клеток крови (из тромбоцитов, эритроцитов).
3. факторов, высвобождающихся из тканей (особенно в стенках сосудов).

Особенности гемокоагуляционного каскада

все ферменты являются протеазами и активируются
частичным протеолизом;
активация и взаимодействие факторов свёртывания крови
происходит всегда на поврежденных свободных плазменных
фосфолипидных мембранах клеток крови и эндотелия. В этом
месте и образуется тромб;
максимальную активность ферменты проявляют в составе
мембранных комплексов, включающих фермент, белок-активатор,
ионы Са2+, фосфолипиды клеточных мембран (3-ий тромбоцитарный
фактор). Например, образование мембранного комплекса внешнего пути 1 фазы
коагуляционного гемостаза - VIIa + IIIa + 3ф +Сa2+ ;
большинство ферментов свертывания активируются по механизму
«+» обратной связи, которая обуславливает лавинообразное
ускорение процесса (т.е. наращивание числа последовательно
активируемых молекул), быстрое образование тромба и
прекращение кровотечения (например, одна молекула фактора IXа
активирует несколько десятков молекул фактора Х, а одна молекула
Ха множество молекул фактора II).

Образование протромбиназы ( Va+Xa+3ф +Ca²+), ( 5-10 минут ). Механизм – каскадный. Участвуют внешняя и внутренняя системы.
Внешняя (5- 10сек.) - инициируется фосфолипопротеинами мембран клеток
поврежденных сосудов или соединительной ткани,
- активируется тканевым тромбопластином (липопротеины из тканевых
клеток, III фактор), который соединяется с VIIa фактором (проконвертин) и
в присутствии ионов Ca²+. активирует Х фактор - фактор Стюарта –
Прауэра (компонент активатора протромбина) и обеспечивает
формирование тканевой протромбиназы ( Va+Xa+3ф +Ca²+).
Внутренняя (5-10 мин.) - инициируется фосфолипопротеинами (факторами свертывания),
находящимися в плазме, обеспечивает формирование кровяной
протромбиназы (тромбоцитарная+эритроцитарная).
- активируется контактом ХII фактора (фактор Хагемана, активируется
калликреином, тромбином, трипсином ) с отрицательно заряженными
поверхностями, например волокнами коллагена, обнажившимися при
повреждении сосуда.
2. Образование тромбина из протромбина (2- 5 сек). Финальная протромбиназа адсорбирует протромбин и протеолитически превращает его в тромбин на своей поверхности при участии VIIa фактора и Ca2+.
3. Образование фибрина из фибриногена (2- 5 сек.):
а). Образование фибрин-мономеров
б). Образование фибрина S
в). Образование фибрина I (полимер, нерастворимый).
После гемокоагуляции одновременно начинаются 2 процесса: ретракция и фибринолиз

Внутренний путь
Контакт крови с поврежденной поверхностью сосуда, изменение свойств
тромбоцитов, высвобождение 3ф (фосфолипиды мембраны
тромбоцитов), изменение заряда эндотелия с «-» на «+»,
XII(фактор контакта) участие XV (ВМБ-высркрмрлекулярный кининоген)

Повреждение тканей Внешний путь

1фаза – образование протромбиназы (Ха+Va+ 3ф + Са2+)

XIIa [+ВМК+XIV (прекалликреин) -ускоряют процесс]

XI

XIа

[+ВМК ]

IX

Xa

VIII

VIIIa

взаимодействие с фосфолипидами мембран
и образование мембранного комплекса
VIIIa + IXa + 3ф +Сa2+

Протромбиназа кровяная

X

III

IIIа

VII

VIIa

образование мембранного комплекса
3ф+VIIa + IIIa + Сa2+

X

IXa

Xa

Xa

V

Va

Образование протромбиназы
Va + Xa + 3ф +Сa2+

Протромбиназа тканевая

протромбин ( II )

тромбин ( IIа)

2 фаза – образование тромбина

фибриноген (I)

Фибрин - мономер

3 фаза – образование фибрина

XIIIa + Сa2+

АТФ + 8 ф (тромбостенин)

нерастворимый фибрин

Противосвертывающие факторы

антитромбин III - влияет на факторы Va, Ха, IX, XIа, XIIа и калликреин;
протеин С - тормозит факторы Va и VIIIa;
1–макроглобулин - тормозит фактор Va, калликреин и плазмин;
инактиватор С1 - тормозит факторы ХIa и ХIIa и калликреин.

Фибринолиз (расщепление плазмином фибрина до растворимых пептидов и аминокислот)

Внешний путь

Внутренний путь

Активатор плазминогена
в тканях –
лизокиназы (в матке, легких),
урокиназа (в моче),
трипсин

активатор в крови
(лизокиназы):XIIa, прекалликреин (XIV),
ВМК (XV), фактор Виллебранда

плазминоген

Плазмин
(фибринолизин)

Проактиватор плазминогена в крови:
Лизокиназы из клеток крови, тканей,
высвобождающиеся при
воспалительных, травматических
повреждениях тканей;
лизокиназа стрептококков- стрептокиназа,
стафилококков-
стафилокиназа

Фибрин (тромб)

Фибринопептиды
растворимые
(вторичные
Антикоагулянты)

Реканализация
сосудов

Значение фибринолиза: предупреждает закупорку сосудов сгустками фибрина; обеспечивает восстановление просвета сосуда – реканализацию

Коагулограмма

Время кровотечения не более 3 минут.
Время свертывания – 6 - 8 минут. С возрастом время свертывания увеличивается
Скорость свертывания – от 8-11 лет – 1,5 2 минуты
Протромбин – 78-142%
Протромбионовый индекс – 70-100%
Протромбиновое время – 11-15 сек у взрослых, 11-17 сек у новорожденных
Протромбиновое время – 14-21 сек.
Фибриноген – 2-4 г/л (0,2 - 0,4 %)