Введение и литобзор диссертации по хирургии. К сожалению, она далека от своего решения

• Название: К сожалению, она далека от своего решения
• Дата: 24.01.2023
• Размер: 47.06 Kb.
• Имя файла: Введение и литобзор диссертации по хирургии.docx
• Тип: Документы; #902254
• страница: 1 из 3

Введение.

Проблема оказания квалифицированной помощи больным пожилого возраста при переломах шейки бедра, их последствиях и деформирующем артрозе тазобедренного сустава, в силу своей распространенности, является актуальной, геронтологически и социально- экономически весьма значимой.

К сожалению, она далека от своего решения. Актуальность этой проблемы с каждым годом повышается, так как постоянно растет уровень повреждений и выявляемость заболеваний тазобедренного сустава, как у основной возрастной группы, так и у стареющего населения. Пока нет единого взгляда на принципы современного оперативного лечения, медико-социальную реабилитацию этой сложной категории больных.

Предложенные методы лечения не позволяют говорить об их высокой эффективности. Так консервативное лечение переломов шейки бедра у пожилых людей приводят к летальности от 26 до 52,4%. [123,124,75,76,77,133,134,21,22,23]. При оперативном лечении с использованием стабильного своевременного остеосинтеза частота ложных суставов составляет 20-30 % , а доля аваскулярного некроза головки достигает 15-20% (Неверов В.А., 1988; Войтович А.В., 1996; Thorngren., 1991;Kuneret al., 1992;).[133,22,365,300].

Идея эндопротезирования тазобедренного сустава родилась более 100 лет назад взамен артропластики и артродеза. В 90-ые годы 19 века немецкий хирург Глюк - создал эндопротез тазобедренного сустава, а затем и коленный из слоновой кости. Однако основной их дефект - нестабильность. В 1938 году американский хирург Smit-Peterson создал колпачковый эндопротез из стали. Но и эта конструкция имела существенный недостаток - кость рассасывалась под колпачком. В 1936году, английский хирург G. Wiles изобрел тотальный эндопротез и выполнил два десятка операций, но не был поддержан коллегами. В 1946году братья L. end R. Judet - изобрели однополюсной эндопротез (акриловая головка на трехлопастном гвозде), который за рубежом применялся достаточно широко. В 1950 году Gosset и в 1955 г. Я.Л. Цивьян предложили конструкции эндопротеза с удлиненной ножкой, а Thomson в 1952 году с короткой ножкой с цементной фиксацией. Конструкция Мура и Томпсона положена в основу всех последующих зарубежных эндопротезов тазобедренного сустава.

У истоков тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТБС) в СССР стояли отечественные ортопеды. В 1956 году К.М. Сиваш разработал первую, неразъемную конструкцию тотального эндопротеза. На его основе разработаны отечественные эндопротезы Шершера, Цивьяна, Имамалиева, Верещагина, Вирабова и др.

В 1961г. английский ортопед J Charnley предложил использовать разборный эндопротез с цементной фиксацией. Начиная с 60-х годов эндопротезирование начало стремительно развиваться зарубежом. Предложены различные виды эндопротезов, в том числе и с нанесением биоактивных веществ, для лучшего костного врастания.

Об огромном прорыве в этой области говорят следующие цифры мировой статистики. В США ежегодно дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава заболевают 200 тыс. человек. Около 80% из них нуждаются в эндопротезирований. В мире выполняется около 800 тыс. эндопротезирований тазобедренного сустава. В США это 30% объема операций, в Германии 12,5%, в России до 3% (Зоря В.И.с соавт., 2005)[60].С учетом постарения населения во всем мире в сторону увеличения эта цифра имеет тенденции к росту.

За рубежом активное развитие эндопротезирования стало возможным благодаря большим постоянным инвестициям. В России длительное время использовались и совершенствовались эндопротезы старого поколения, что, естественно, снижало качество имплантатов и увеличивало количество осложнений. Только в последние 10-13 лет стало возможным использование отечественных эндопротезов, которые стали близки к зарубежным аналогам (Воронцов САх соавт.,1995; Мовшович И.А. и Гаврюшенко Н.С., 1994; Кикачеишвили Т.Т.,1996) [29,123,81]. Первые результаты эндопротезирования были впечатляющими. Количество положительных результатов отмечались у 95-97% больных (Каплан с соавт., 1978) [77]. Больные достаточно быстро начинали ходить без дополнительной опоры на оперированную конечность, отмечали исчезновение изнуряющих болей, многие возвращались к труду.

Однако, в дальнейшем в литературе стали появляться сообщения о все возрастающем количестве осложнений. Гогуадзе Д. с соавт. (1988), Демьянов В.М. с соавт. (1986), Wroblewski B.M.et al. (2002), Johnson N.A. et al.(1984)[35,46,387,281] отмечают такие осложнения как: инфекционные, остеолиз, нестабильность, переломы, износ полиэтилена и другие.

Для их устранения изменялись конструкции эндопротезов, производились различные напыления на компоненты эндопротезов, использовались металл, полимеры, керамика, а также совершенствовался цемент для дополнительной их фиксации. Полное понимание причин увеличения осложнений кроме технических, привело ортопедов к правильной организации подготовки специалистов, которые в своей деятельности применяли эндопротезирование, а также к уточнению показаний и противопоказаний к эндопротезированию при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава.

Джон Гудфеллоу в Мюнхене 1995г. говорил: « Мы бы достигли большего в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, если бы те инвестиции, которые мы вложили в разработку новых имплантатов, мы бы вложили в обучение наших хирургов».

Как показывает анализ отечественной литературы, многие осложнения и неудачи при выполнении операции ТЭТБС с использованием отечественных и зарубежных эндопротезов в нашей стране, также связан с плохим знанием конструкций эндопротезов нового поколения, отсутствием четких показаний и противопоказаний, методики фиксации имплантата, что определяет актуальность избранной темы.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных пожилого возраста с повреждениями и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава.

Основные задачи исследования:

1.Уточнть показания к ТЭТБС при его повреждениях и дегенеративно-дистрофических заболеваниях у лиц пожилого возраста с учетом тяжести артрозных изменений и степени остеопороза сочленяющихся концов.

2.Определить тактику предоперационной подготовки больных пожилого возраста, с повреждениями и артрозом поздних стадий тазобедренного сустава, нуждающихся в ТЭТБС.

3.Определить оптимальные сроки выполнения ТЭТБС при его повреждениях у пациентов пожилого возраста.

4.Разработать рациональную хирургическую тактику ТЭТБС при его повреждениях и дегенеративно-дистрофических заболеваниях, с учетом характера повреждения и степени остеопороза у лиц пожилого возраста.

5.Уточнить оптимальные сроки реабилитации больных пожилого возраста после ТЭТБС, с учетом степени нагрузки на оперированную конечность и активности пациента в зависимости от конструктивных особенностей и способа имплантации эндопротеза.

6. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов ТЭТБС у лиц пожилого возраста, выработать практические рекомендации по его использованию в системе практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту:

1.Комплекс клинических, лучевых и инструментальных критериев повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста, позволяющий улучшить результаты его тотального эндопротезирования.

2.Использование переднего межмышечного доступа в технологии ТЭТБС у лиц пожилого возраста является существенным фактором, для достижения положительных долгосрочных результатов, и профилактики послеоперационных осложнений.

3.Оптимальные сроки проведения ТЭТБС у лиц пожилого возраста являются 3-5 сутки после его повреждения.

4. Эффективность и целесообразность ТЭТБС у лиц пожилого возраста при коксартрозе 2- 3-4 стадии.

Научная новизна исследования:

1.Разработан комплекс клинических, лучевых и инструментальных критериев оценки повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста, нуждающихся в ТЭТБС.

2.Определены показания к ТЭТБС при его повреждениях у лиц пожилого возраста.

3.Доказана возможность и целесообразность ТЭТБС при коксартрозе 2-3-4 стадии у лиц пожилого возраста.

4.Внесены принципиальные изменения в технологию ТЭТБС у лиц пожилого возраста путем использования переднего межмышечного доступа.

Научно-практическая значимость исследования и реализация его результатов. Анализ хирургического лечения повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у больных пожилого возраста позволил:

- расширить показания к ТЭТБС и усовершенствовать его технологию;

- определить оптимальные сроки проведения ТЭТБС при переломах

проксимального отдела бедра;

- уточнить показания к дифференцированному применению цементной фиксации компонентов эндопротеза;

- приблизить к практическому здравоохранению, упорядочить и детализировать систему реабилитации больных пожилого возраста, перенесших ТЭТБС.

Применение разработанных подходов к выполнению ТЭТБС позволяет снизить количество возможных осложнений.

Разработанные показания к ТЭТБС у лиц пожилого возраста при повреждениях тазобедренного сустава и деформирующем коксартрозе 2-3-4 стадии успешно применяются в травматологических стационарах и ортопедических отделениях ГКБ №17, 29, 54, 59, которые являются клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета, в ортопедическом отделении ГБ № 1 г. Нижневартовска, а также в травматологическом отделении НУЗ Дорожной клинической больницы им. Семашко Н.А. на ст. Люблино ОАО «РЖД».

Представленные материалы включены в программу курса ПДО для врачей ортопедов, травматологов, клинических ординаторов и интернов, преподавателей профильных кафедр ВУЗ-ов Российской федерации.

Апробация работы: материалы диссертационной работы доложены на:

-Научно - практической окружной конференции врачей травматологов - ортопедов. Г.Сургут, ХМАО, Тюменской области, апрель 2001 г;

-Окружной научно-практической конференции хирургов Ханты-мансийского автономного округа, 29-30- октября 2002года, г. Ханты -Мансийск;

-Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ №54,г. Москва, сентябрь 2005г;

-Научно-практической конференции с международным участием, г. Москва, 18 ноября 2005года.

-На 750-ом заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, 25мая 2006года.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 191 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 389 источников: 199 на русском и 190 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 98 рисунками, 18 таблицами.

Глава 1.

Повреждения и дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста.

(Обзор литературы).

Численность населения пожилого возраста неуклонно растет в большинстве стран мира. По данным Гехт И.А. (1995) [32] количество пожилых и старых людей в развитых странах за последние 15 лет утроилось, а в России каждый пятый житель достиг пенсионного возраста. При сохраняющейся тенденции роста пожилого населения, увеличение доли лиц старше 60 лет к 2030 году достигнет 20% всего населения нашей страны [32].

Эти обстоятельства и определяют одну из основных задач травматологии и ортопедии: обеспечение пожилым пациентам полноценной, независимой от посторонней помощи жизни, максимальное продление ее активного периода (Каштан А.В., 1993; Borgqvist etal.,1991; Thomgren, 1997)[72,214,366].

По данным Гехт И.А., (1995), Гурай Э.,(1989)[32,42], количество пожилых пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата в травматологических стационарах приближается к 30% от общего числа травмированных. При существующей ростовой тенденции к постарению населения эта цифра может увеличиться до 80% (Pols, 1997) [336].

У пациентов пожилого возраста переломы проксимального отдела бедра составляют 3,7% от всех переломов костей скелета, от переломов костей нижних конечностей 7,1%, а от остальных переломов бедра - 68,7%.

Около 80% пострадавших - это люди старше 60 лет. Так же необходимо отметить, что вследствие гормональной и секреторной дисфункции у пожилых людей, даже незначительная травма превращается в тяжелое заболевание, что чревато развитием гипостатической пневмонии [73].

Консервативное лечение переломов проксимального отдела бедра у пожилых людей приводит к летальности от 26,9 до 52,4% (Мовшович И.А.,1985; Каплан А.В., 1983; Неверов В.А., 1991; Войтович А.В., 1994)[104,73,135,21]. При их оперативном лечении с использованием стабильного, своевременного остеосинтеза, частота ложных суставов составляет 20-30%, а аваскулярные некрозы головки бедра достигают 15-20%' (Неверов В.А., 1988; Войтович А.В., 1996; Thorngren, 1991; Kuner et at, 1992; Solomon, 1998)[133,23,300,356].

По данным Вержиковской Н.В.и Чайковской В.В.(1988)[15] известно, что на седьмом десятке жизни доля практически здоровых людей составляет 27,2о/о, на восьмом -17,2%.

Лица пожилого возраста по данным ВОЗ подвержены в 81% случаев ишемической болезни сердца, 73,7% - артериальной гипертонии, 21% -абструктивным заболеваниям легких, 62% - хроническим заболеваниям ЖКТ, 32,5% заболеваниям мочеполовой системы (Пушкова Э.С. Едакова М.А.,1996)[164]. У них половина всех хронических болезней (Heineqard et al., 1998)[263], приходится на-патологию крупных суставов, из которых тазобедренный сустав наиболее подвержен травмам и заболеваниям. По данным Gardiner et al (1987)[255], тяжелым деформирующим артрозом страдают 2,7% людей в возрасте 50-59 лет, 12,2% - 60-69лет, 16,7% - за 70 лет, а по данным К.И. Шапиро (1983)[190], в нашей стране дефартрозы на 10000 жителей в возрастной группе 50-59 лет составляют 23,7, а после 60 лет - 38,3 случаев. Инвалидность после 60 лет от артрозов крупных суставов достигает 4,3 на 10000 человек.

Одним из тяжелейших сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого возраста является остеопороз (Ковалишин М.Л. с соавт., 1978)[84]. Поэтому правильная тактика и оптимальный выбор типа эндопротеза с учетом стадии остеопороза у пожилых пациентов позволит уменьшить частоту осложнений после этого вмешательства.

Выявлена тенденция к повышению коагуляции крови у лиц пожилого возраста при травмах и заболеваниях проксимального отдела бедра (Пучиньян Д.М., Коршунов Г.В., 1995)[162], что также заставляет травматологов- ортопедов уточнять показания к ТЭТБС.

Исходя из вышеизложенного остается признать, что проблема оказания квалифицированной помощи лицам пожилого возраста с повреждениями и заболеваниями тазобедренного сустава далека от разрешения. Она по прежнему ставит перед травматологами и ортопедами задачи по поиску путей, более оптимально позволяющих решать сложные вопросы, по быстрейшему избавлению пожилых пациентов от боли, или снижению ее интенсивности, восстановлению подвижности в пораженном суставе и опорности конечности, вернуть способность к самообслуживанию, поднять жизненный тонус и психологический стереотип.

Пациенты пожилого возраста с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в частности тазобедренного сустава, составляют значительную группу больных, которые имеют, как правило, более или менее выраженную сопутствующую патологию. По данным Пановой М.И. с соавт. (1975,1977)[149,150]., у лиц пожилого возраста достаточно часто встречается гипертония, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет, заболевания почек, кровеносных сосудов. Больные пожилого возраста вследствие старения и гиподинамии, имеют массу сопутствующих заболеваний. Необходимо учитывать, что многие соматические заболевания у них протекают скрытно, и травма, как правило, вызывает их обострение (И. А. Гехт 1995). Каплан А.В. (1983), Пальгов К.А. (1990)[32,73,147] отмечают, что календарный возраст не является качественным критерием, но, тем не менее, после 60 лет фактор риска всегда повышен.

Перед планированием операции необходимо продумывать не только, какой способ эндопротезирования применить, но и как лечить пациента целом, как предупредить осложнения или свести их к минимуму. К. А. Самойлов с соавт. (1978)[171],.утверждают, что у 82,6% больных пожилого возраста сопутствующие заболевания требуют целенаправленной коррекции. В. И. Карпцов с соавторами (1994)[79] отмечает, что более половины больных пожилого возраста, готовящихся к операции ТЭТБС по поводу его дегенеративно-дистрофических заболеваний, нуждаются предоперационной подготовке. К этому необходимо добавить такие моменты, как остеопороз, дряблость скелетной мускулатуры и кожи (Ковалишин М. Н. с соавт., 1978)[84]. Определяется стойкая тенденция к повышению коагуляции крови, особенно у больных, страдающих коксартрозом (Пучиньян Д. М., Коршунов Г.В. , 1995;)[162]. Дворецкий Л.Н.,(1997)[43,44] отмечает, что с учетом особенностей больных пожилого возраста, необходимо стремиться к сокращению сроков госпитализации и сведению времени вынужденного пребывания в постели до Mинимума, с учетом неблагоприятного воздействия гиподинамии на сердечно-сосудистую систему, бронхолегочную, костно-мышечную.

Существенную роль при определении показаний к ТЭТБС занимает использование классификации травматологических больных пожилого возраста (Каплан А. В., с соавт.,1978; Попова Т.П.,1983)[77,156], и ортопедических больных пожилого возраста (Панова М.И., с соав.,1975., 1977; Гнетецкая Л.Н., 1976)[149,150,34].

По характеристике ВОЗ, состояние здоровья лиц пожилого возраста отличает; полиморбидность, неспецифические проявления имеющихся заболеваний, быстрое ухудшение общего состояния, если им не оказывать своевременно медицинскую помощь. При этом необходимо помнить, что имеющиеся заболевания могут потенцировать друг друга. Не следует забывать так же о наличии анемии у многих пациентов пожилого возраста. Развитие остеопороза говорит о наличии скрытой, потенциально возможной функциональной недостаточности органов и систем, является маркером степени понижения жизнеспособности организма. Сложности лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости обусловлены особенностями биомеханики этих повреждений и прогрессирующими иволютивными изменениями тканей организма после 60-летнего возраста, вследствие гормональных и секреторных дисфункций. Опасность, которой подвергается больной во время хирургического вмешательства, анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде, выражается степенью операционного риска. Большинство предложенных для его определения способов учитывают исходы, физическое состояние пациентов, тяжесть, объем и срочность операции [109,110]. Имеется ряд работ, посвященных профилактике соматических осложнений при операциях на проксимальном отделе бедра у пожилых пациентов (Самойлов К.А., с соавт.). Однако в отечественной литературе этот процесс освещен недостаточно.