неотложная педиатрия. Кафедра семейной медицины ипдо стгмуд м. н. Позднякова О. Ю
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Лихорадка: классификация Субфебрильная (до 37,9°С) Умеренная (38,0° – 39,0°С) Высокая (39,1° – 41,0°С) Гипертермическая (более 41,0°С) Лихорадка: клинические варианты «Красная»: Горячие, гиперемированные кожные покровы Ощущение жара, усиленное потоотделение Теплопродукция соответствует теплоотдаче Отсутствуют признаки централизации кровообращения Поведение ребенка не изменено «Белая»: Бледность, мраморность кожных покровов, акроцианоз, холодные конечности Озноб, ощущение холода Признаки централизации кровообращения Тахикардия, одышка Возможны судороги, бред Лихорадка: показания к терапии Лихорадка выше 39,0°С вне зависимости от возраста Лихорадка выше 38,0°С у детей любого возраста с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом и т.д. Лихорадка выше 38,0°С у детей младше 3 лет «Белая лихорадка» при любой t°С «Красная» лихорадка Физические методы охлаждения: обтирание водой комнатной температуры (смесь вода:уксус:спирт – только у детей старше 3 лет) Парацетамол внутрь или ректально 10-15 мг/кг (суточная доза 60 мг/кг) Ибупрофен 5-10 мг/кг (детям старше 1 года) «Белая» лихорадка Купирование спазма периферических сосудов: сочетание НПВС и спазмолитиков Анальгин 50% 0,01 мл/кг детям первого года, детям старше 1 года – 0,1 мл на год жизни (в/м или ректально) + папаверин 0,1-0,2 мл на год жизни или но- шпа 0,1 мл на год жизни + пипольфен 2,5% 0,01 мл/кг детям первого года, детям старше 1 года – 0,1 мл на год жизни (но не более 1 мл) NB ! Анальгин у детей применяют только в экстренных ситуациях Лихорадка: эффективность терапии При «красной» лихорадке: снижение t °С на 0,5 °С за 30 минут При «белой» лихорадке: переход в «красную» и снижение t °С на 0,5 °С за 30 минут Лихорадка: показания к госпитализации Неэффективность двух и более схем терапии Неэффективность стартовой терапии при «белой» лихорадке у детей первого года жизни Сочетание устойчивой лихорадки с прогностически неблагоприятными факторами риска (судорожный синдром, гипертензионно- гидроцефальный синдром) Острый стенозирующий ларинготрахеит обструкция верхних дыхательных путей ниже голосовых связок, вирусной или вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности ОСЛТ: клинические проявления I стадия стеноза: осиплость голоса, грубый лающий кашель, инспираторная одышка при беспокойстве ребенка без участия вспомогательных мышц II стадия стеноза:беспокойство, тахикардия, одышка в покое с участием вспомогательных мышц, периоральный цианоз III стадия стеноза: резкое ухудшение состояния, бледность, цианоз, шумное дыхание с выраженной одышкой, втяжением уступчивых мест IV стадия стеноза: асфиксия, потеря сознания, судороги, остановка дыхания ОСЛТ: неотложная помощь I стадия стеноза: теплое щелочное питье, ингаляции или интраназальное введение р-ра нафазолина 0,025% (0,2 мл детям первого года жизни, затем - +0,1 мл на каждый год, но не более 0,5 мл) II стадия стеноза:дексаметазон 0,3 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг в/м или в/в ОСЛТ: неотложная помощь III стадия стеноза: дексаметазон 0,7 мг/кг или преднизолон 5-7 мг/кг, ингаляция или интраназальное введение 0,05% р-ра нафазолина, экстренная госпитализация в положении сидя, интубация трахеи (по показаниям) IV стадия стеноза: интубация трахеи (при невозможности – коникотомия), экстренная госпитализация Эпиглоттит Этиология: H. influenzae, редко – пневмококк, β- гемолитический стрептокок, золотистый стафилококк Нарушение дыхания: шумный вдох, тахипноэ, усиление жалоб в положении лежа на спине Фебрильная лихорадка, интоксикация Обильное слюноотделение Вынужденное положение: сидя, выдвинутый подбородок, разогнутый шейный отдел позвоночника Отсутствует лающий кашель (дифференциальная диагностика с ларингитом) Эпиглоттит Экстренная госпитализация! (в сопровождении врача, сидя) Ингаляционные кортикостероиды (с осторожностью) Парентерально – антибиотики (амоксициллин/клавуланат 40 мг/кг/сут, цефуроксим 100-200 мг/кг/сут, цефтриаксон 100- 200 мг/кг/сут) Обструктивный бронхит: общие понятия ООБ – острый бронхит, протекающий с синдромом бронхообструкции, т.е. с экспираторной одышкой Около 25% острых бронхитов у детей – обструктивные Обструктивный бронхит: этиология Факторы риска Пассивное курение «Загрязненный воздух» Экссудативно- катаральный и лимфатико- гипопластический диатез Гиперреактивность бронхов Возбудители РС-вирус, аденовирус, цитомегаловирус, вирус парагриппа Микоплазмы, хламидии Обструктивный бронхит: клиника Симптомы ОРВИ Сухой приступообразный кашель Шумное свистящее учащенное дыхание, удлинение выдоха Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Бледность кожи с периоральным цианозом Сидячее положение с опорой на руки Обструктивный бронхит: объективные данные Аускультативно: жесткое дыхание сухие свистящие и жужжащие хрипы, иногда слышные на расстоянии у детей младшего возраста – могут быть влажные среднепузырчатые хрипы Перкуторно: возможен коробочный оттенок за счет вздутия легких Обструктивный бронхит: дополнительные данные Rg: усиление легочного рисунка, расширение корней легких, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей, горизонтальное положение ребер Анализ крови: признаки вирусной инфекции (лейкопения, лимфоцитоз) Обструктивный бронхит: лечение Режим: постельный, с приподнятым головным концом Диета щадящая Адекватная регидратация (учитывать потерю жидкости за счет учащенного дыхания) Отвлекающие процедуры (ручные и ножные ванны 37-40°) ЛФК: дыхательная гимнастика, вибрационный массаж (при нетяжелом течении) Обструктивный бронхит: лечение Кислородотерапия при ДН Бронходилататоры: β2-адреномиметики (сальбутамол), холинолитики (атровент), беродуал, эуфиллин Кортикостероиды (ингаляционно или парентерально) Антибиотикотерапия (при присоединении бактериальной инфекции) Бронхиолит: общие понятия Бронхиолит – острый обструктивный бронхит с генерализованным обструктивным поражением бронхиол и мелких бронхов Болеют преимущественно дети первых двух лет жизни (наиболее часто – в 5-6 мес.) Бронхиолит: этиология Факторы риска экссудативный и аллергический диатез паратрофия искусственное вскармливание Возбудители РС-вирус (60-85%) вирус парагриппа, аденовирус, цитомегаловирус микоплазмы, хламидии Бронхиолит: клиническая картина Начало заболевания – явления ОРВИ (ринит, фарингит, …) На 2-4 сутки – ухудшение состояния, вялость, плаксивость, снижение аппетита Навязчивый сухой, затем – влажный кашель Одышка до 60-80 в мин., затрудненное дыхание Раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры Бледность с периоральным цианозом Бронхиолит: клиническая картина Расширение грудной клетки в переднезаднем размере Тахикардия, приглушенность тонов сердца Аускультативно: рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на вдохе и в начале выдоха, свистящие сухие хрипы на выдохе Перкуторно: коробочный звук Бронхиолит: дополнительные данные Rg: усиление сосудистого рисунка по типу «перибронхиальных уплотнений», повышение прозрачности легочных полей, ателектазы, низкое стояние диафрагмы Анализ крови: картина, характерная для вирусной инфекции (лейкопения, лимфоцитоз) Бронхиолит: критерии диагностики Симптом Баллы Одышка более 40/мин 1 Свистящий шум на выдохе 2 Втяжение межреберий 1 Диффузные мелкопузырчатые хрипы 1 Сухой кашель 1 Повышение t тела 1 Повышение прозрачности легочных полей на Rg 2 Диагноз бронхиолита ставится при сумме баллов более 6 Бронхиолит: оценка тяжести Баллы Частота дыхания Свистящие хрипы Цианоз Участие вспомогательной мускулатуры 0 30 - - - 1 31-40 терминальные периоральный при крике + 2 41-60 весь выдох периоральный в покое ++ 3 >60 на расстоянии генерализованный в покое +++ Бронхиолит: лечение Свежий прохладный воздух Приподнятый головной конец Регидратационные мероприятия НПВС (парацетамол, ибупрофен, …) Бронходилататоры: сальбутамол, эуфиллин Кортикостероиды: при ДН III ст., при рецидивах бронхообструкции после светлого промежутка После улучшения состояния – вибрационный массаж, постуральный дренаж Госпитализация – при ДН II-III ст. Пневмония Острый инфекционный процесс, развивающийся в респираторном отделе дыхательной системы с воспалительной инфильтрацией легочной ткани и заполнением альвеол экссудатом Пневмония: этиопатогенез Чаще всего возникает на фоне ОРВИ (вирусная инфекция снижает сопротивляемость организма) Внебольничные возбудители: 1 –6 мес.: стафилококк, E.coli, хламидии 6 мес.–5 лет: пневмококк (75-90%), H.influenza , микоплазма, хламидии 7 –15 лет: пневмококк (40-45%), микоплазма (20-45%), хламидии (15-30%) Пневмония: клиническая картина Симптомы ОРВИ, явления интоксикации Лихорадка Кашель Одышка (0-2 мес. – более 60/мин., 3-12 мес. – более 50/мин., 1-5 лет – более 40/мин.), втяжение уступчивых мест грудной клетки Дыхательная недостаточность Пневмония: объективные данные Укорочение перкуторного звука Ослабленное или бронхиальное дыхание Мелкопузырчатые хрипы в конце вдоха, крепитация Усиление голосового дрожания Пневмония: обследование Анализ крови общий Анализ мочи Посев мокроты на флору и чувствительность к а/б Рентгенография грудной клетки ЭКГ ФВД / спирометрия Пневмония: дополнительные данные Анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, увеличение СОЭ Рентгенография: гомогенные тени при бактериальных пневмониях, негомогенные тени при микоплазменной инфекции, диффузные изменения при хламидийных пневмониях Пневмония: дыхательная недостаточность ДНI: одышка при нагрузке, без участия вспомогательных мышц, бледность, непостоянный периоральный цианоз (при беспокойстве), АД нормальное или слегка повышено, тахикардия, ЧСС/ЧД=3,5-2,5 ДНII: одышка в покое с участием вспомогательных мышц, постоянный периоральный и дистальный цианоз, вялость с периодами возбуждения, адинамия, снижение мышечного тонуса, потливость, АД повышено, тахикардия, ЧСС/ЧД=2-1,5 ДНIII: выраженная одышка, периодически – брадипноэ, генерализованный цианоз, мраморность кожи, липкий пот, вялость, сопор, гипотония мышц, АД снижено, ЧСС/ЧД вариабельно Пневмония: алгоритм диагностики t° тела >38° более 3 дней и/или одышка и/или втяжение участков грудной клетки (без признаков бронхообструкции) Укорочение перкуторного звука и/или ослабленное или бронхиальное дыхание и/или локальные хрипы нет Асимметрия влажных хрипов Рентгенография или начало лечения ОРВИ Интоксикация, лейкоцитоз выше 15х10 9 /л нет да да да да нет нет Пневмония: показания к госпитализации Возраст младше 6 мес. Осложненная пневмония (плеврит, ателектаз, пневмоторакс, абсцесс) Признаки гипоксии Выраженная дегидратация Отягощенный преморбидный фон (дети с хроническими заболеваниями и др.) Отсутствие условий для лечения на дому Отсутствие эффекта через 36-48 часов стартовой амбулаторной терапии Пневмония: лечение Режим: постельный, затем домашний, через 3-4 дня после нормализации t тела – прогулки Диета: по возрасту, обильное питье НПВС: парацетамол, ибупрофен, анальгин (при высокой лихорадке) Муколитические и отхаркивающие препараты Пневмония: антибиотикотерапия Возраст и форма пневмонии Препараты 1- 6 мес., типичная (фебрильная, с инфильтративной или очаговой тенью) Амоксиклав Цефуроксим/ цефотаксим/ цефтриаксон 1- 6 мес., атипичная (афебрильная, с диффузными изменениями на Rg) Макролид 6 мес.-15 лет, типичная, неосложненная (гомогенная тень на Rg) Амоксициллин/амоксиклав Макролид Цефуроксим/ цефазолин/ цефтриаксон 6 мес.-15 лет, атипичная (негомогенная тень на Rg) Макролид Доксициклин (детям старше 8 лет) 6 мес.-15 лет, осложненная (плеврит, деструкция) Амоксиклав Цефазолин/ цефуроксим Переохлаждение: клиника (1) Легкая степень (t° 30-32°C): бледность, мраморность кожи слабость, сонливость нарушение координации, скандированная речь мышечная дрожь тахикардия, тахипноэ, гипертензия эйфория Переохлаждение: клиника (2) Средняя степень (t° 28-29°C): резкая бледность, «остекленение» кожи ригидность мышц кожи (поза «скрюченного человека») брадикардия, брадипноэ, гипотензия сопор, ступор Тяжелая степень (t° 26-27°C): ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры брадикардия, вплоть до ЭМД, возможна ФЖ брадипное, остановка дыхания кома Переохлаждение: лечение (1) Устранение воздействия низкой температуры (теплое помещение, укутывание) Мягкий поглаживающий массаж Теплое питье (t° жидкости не более 50-60°C) Активное согревание (t° источника тепла не более 40°C) Преднизолон 3-5 мг/кг, р-р глюкозы 20-40% - 10 мл, р-р аскорбиновой кислоты 5% - 1 мл в 10 мл р-ра глюкозы 20% в/в Переохлаждение: лечение (2) При тяжелой гипотермии: Инфузии теплых растворов (t° раствора не более 40 °C) Лаваж желудка теплой водой (t° 40-42°C) При брадикардии или ЭМД – атропин 0,1% - 0,1 мл/год жизни в/в Оксигенотерапия 80-100% увлажненным кислородом Госпитализация – при средней и тяжелой степени гипотермии Перегревание: клиника (1) Легкая степень(t° 38-39°C): гиперемия кожи, усиление потоотделения слабость головная боль тошнота тахикардия, тахипноэ Перегревание: клиника (2) Средняя степень (t° 39-40°C): гиперемия кожи, усиление потоотделения адинамия сильная головная боль тошнота, рвота тахикардия, тахипноэ, гипотензия неуверенность движений, шаткая походка Перегревание: клиника (3) Тяжелая степень (t° 41-42°C): бледность, цианоз, снижение потоотделения бред, галлюцинации нарушение сознания судороги брадикардия, тахипноэ, выраженная гипотензия Перегревание: лечение (1) Устранение теплового воздействия Уложить, раздеть ребенка Обмахивание Обтирание холодной водой Пузырь со льдом или холодной водой на голову и в проекции крупных сосудов Регидратация солевыми растворами (регидрон, оралит) – 10 мл/кг Перегревание: лечение (2) При тяжелом перегревании: Инфузионная терапия Оксигенотерапия Преднизолон 3-5 мг/кг, р-р глюкозы 20-40% - 10 мл, р-р аскорбиновой кислоты 5% - 1 мл в 10 мл р- ра глюкозы 20% в/в При судорогах – диазепам 0,1 мл/кг (не более 2 мл) Госпитализация – при средней и тяжелой степени, а также – при наличии судорог Судороги: этиология Инфекционные заболевания Менингит, менингоэнцефалит Нейротоксикоз на фоне ОРВИ Фебрильные судороги Метаболические нарушения Гипогликемия Гипокальциемия (тонические судороги мышц лица, кистей, стоп, ларингоспазм, затем – генерализованные судороги) Гипоксические судороги Аффективно-респираторные (клонико-тонические на фоне крика, плача, испуга) При гипоксической энцефалопатии При дыхательной недостаточности При недостаточности кровообращения При коме III любой этиологии Эпилепсия Структурные судороги На фоне органических поражений ЦНС Судороги: неотложная помощь Седуксен 0,5% - 0,05 мл/кг в/м или в мышцы дна полости рта Сульфат магния 25% - 1,0 мл/год (детям до 1 года 0,2 мл/кг) Лазикс 1% - 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м Дегидратация Изотоническая дегидратация (75%) Потеря массы не более 5% Склонность к гипотермии, снижение мышечного тонуса Повышение гематокрита Вододефицитный эксикоз Гипертермия Потеря массы до 10% Повышение мышечного тонуса, склонность к судорогам Повышение гематокрита,уровня натрия, осмолярности плазмы Соледефицитный эксикоз Потеря массы более 15% Тяжелое состояние, нарушение сознания, выраженная гипотензия Дегидратация: лечение Восполнение дефицита жидкости: 150-200 мл/кг/сут Парентеральная регидратация: начинают с введения раствора NaCl 0,9% и раствора глюкозы 5% в соотношении 1:2 (в первые 4 часа – ¼ суточного объема) при вододефицитном эксикозе – 1:3 при соледефицитном – 2-3:1 Гипогликемия При первых признаках – перорально углеводы (2-3 ст. л. сахара в стакане воды, конфеты, печенье,белый хлеб) Раствор глюкозы 40% 40-60 мл в/в в течение 3-5 минут,затем – инфузия 5-10% раствора глюкозы Возможно введение глюкагона в/м или п/к До 5 лет – 0,2500,5 мг 5-10 лет – 0,5-1 мг Старше 10 лет – 1 мг Анафилактический шок: симптомы Беспокойство, чувство страха, ощущение жара, головокружение, шум в ушах, сдавление за грудиной, чувство нехватки воздуха, тошнота, рвота Бледность кожи и слизистых, цианоз, Выраженная гипотензия, тахикардия, нитевидный пульс Судороги Нарушение дыхания и сознания Анафилактический шок: лечение (1) Прекратить поступление аллергена в организм Обеспечить проходимость дыхательных путей (интубация, коникотомия) Уложить больного, приподняв ноги, повернув голову на бок Кислородотерапия Адреналин 0,1% 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) в/в Преднизолон 5-10 мг/кг в/в Анафилактический шок: лечение (2) Натрия хлорид 0,9% или раствор глюкозы 5% 20 мл/кг в течение 20-30 минут в/в Супрастин 2% 0,1мл/год жизни, димедрол 1% 0,05мл/кг (не более 0,5 мл до 1 года, не более 1,0 мл после 1 года) в/в или в/м При отеке гортани – эндотрахеально адреналин 0,1% 1-2 мл в 10-15 мл физраствора |