Решение задач по клинической лабораторной диагностике Биохимия. Олейник Ю. Г.биохимия задачи 1,2. Какой биоматериал нужно взять для определения глюкозы
 Скачать 81.5 Kb.
|
|
Ситуационная задача № 1 На прием к терапевту пришла 25 летняя женщина. Недавно, у её старшего брата был диагностирован сахарный диабет II типа. Для исключения генетической предрасположенности к диабету, она определила сахар мочи при помощи диагностических полосок. Полоски дали положительный результат. Участковый терапевт назначил ей анализ крови для определения глюкозы. Полученный результат 6,7 ммоль/л (не натощак), проведенное в последующем дважды тестирование глюкозы в моче с положительным результатом, усугубило опасения пациентки. Врач предложил провести тест толерантности к глюкозе. Результаты теста: уровень глюкозы в крови натощак 4,8 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки 6,4 ммоль/л. Какой биоматериал нужно взять для определения глюкозы? В качестве биоматериала для определения уровня глюкозы берут венозную кровь в вакуумную пробирку с антикоагулянтом и консервантом глюкозы (останавливает процессы гликолиза, сохраняя тем самым неизменным уровень глюкозы в образце). Уровень глюкозы можно измерять как в плазме, так и в цельной крови. Как Вы считаете, больна ли она диабетом? Я считаю, что у пациентки нет диабета, поскольку результат анализа крови не натощак, а также результаты теста толерантности к глюкозе (и натощак и через 2 часа после нагрузки) находятся в пределах нормы. Что такое почечный порог? Почечным порогом называется уровень глюкозы в крови, при котором почки начинают выделять ее с мочой. Появление глюкозы в моче называется глюкозурией. Величина почечного порога у большинства людей колеблется в пределах 10-11 ммоль/л, но у некоторых людей этот порог может быть существенно снижен и тогда глюкоза в моче определяется даже при нормальных ее концентрациях в крови. В данном случае, глюкозурия не является признаком сахарного диабета, а, вероятнее всего, говорит о низком почечном пороге пациентки. Какой лабораторный тест подтверждает заболевание сахарный диабет? Для скрининга сахарного диабета исследуют уровень глюкозы в моче и крови натощак. Даже если полученные результаты глюкозы в моче и крови лежат в пределах референтных значений, исследуют гликолизированный гемоглобин. ГГ отражает состояние углеводного обмена за последние 3 месяца и является клиническим маркером гипергликемии задолго до появления прочих клинических симптом диабета. Норма ГГ от 4,5 до 6,1%. Если значения ГГ более 7% назначают проведение глюкозотолерантного теста. Диагноз диабет ставят, когда значения глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л, или же глюкоза более 11 ммоль/л через 2 часа после стандартной сахарной нагрузки (даже если натощак уровень глюкозы нормальный). Почему пациентке был назначен тест толерантности к глюкозе? Показаниями для назначения глюкозотолерантного теста служат наличие сахарного диабета 2 типа в семейном анамнезе и случайно выявленная глюкозурия, как возможный признак диабета. Поскольку данный лабораторный метод используется не только для выявления сахарного диабета, но и позволяет выявить скрытые нарушения углеводного обмена, диагностировать преддиабетическое состояние и диабет на ранних сроках его проявления. Ситуационная задача № 2 52 летняя женщина обратилась к врачу в связи с болями и отеком левой голени. Симптомы заболевания появились внезапно, больная потеряла возможность ходить. Её семейный врач диагностировал острый тромбофлебит, и женщина была немедленно госпитализирована. Была начата гепаринотерапия, а через несколько дней к лечению добавили аценокумарин. Перед его назначением показатель протромбинового времени (ПВ) составил 12 сек. По мере кумуляции дозы антикоагулянта оно постепенно выросло до 36 сек. (МНО – 3,0), и на поддерживающей дозе препарата находилось в пределах 30 – 40 сек. Состояние больной улучшилось, гепарин был отменён, была назначена поддерживающая доза аценокумарина. Был рекомендован еженедельный контроль ПВ. В течение нескольких недель она проводила контроль ПВ, затем из-за недостатка времени контроль не делала, но принимала аценокумарин. Через 8 недель обратилась к врачу по поводу появления крови в моче. ПВ - 73 сек. Ей провели внутривенное капельное введение конакиона (витамин К), гематурия прекратилась через 24 часа, аценокумарин был отменён, ПВ=13 сек. Какой биоматериал нужно взять для определения МНО? Венозную кровь в вакуумную пробирку с голубой крышкой (содержит цитрат натрия) для получения плазмы крови. Какая ошибка была допущена в данном случае? Пациентка в течение 8 недель не проводила контроль ПВ, но при этом принимала аценокумарин. Применение антикоагулянтов требует строгого лабораторного контроля состояния свертывающей системы крови. Передозировка антикоагулянтами может сопровождаться осложнениями, не только снижением свертываемости крови, но и снижением резистентности капилляров - повышением их проницаемости. Такие осложнения проявляются в виде гематурии, капиллярного кровотечения из десен и носа, синяков на коже при незначительной травме, кровотечениях при небольших порезах и прочее. Показателем передозировки препарата является: удлинение протромбинового времени Какой основной лабораторный тест при лечении обычным гепарином? Основным лабораторным тестом при лечении обычным гепарином является определение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Введение гепарина осуществляется под контролем АЧТВ, которое должно увеличиться в 1,5-2,5 раза (в зависимости от терапевтической задачи и клинической симптоматики пациента) от первоначального уровня. АЧТВ измеряется через 6 часов после начала введения или изменения дозы гепарина, а затем ежесуточно, а так же в случае возникновения кровотечения. Объясните механизм дисбаланса системы гемостаза у пациентки. Дисбаланс системы гемостаза у пациентки был вызван использованием непрямого антикоагулянта без должного лабораторного контроля эффективности лечения. Аценокумарол – это антикоагулянт непрямого действия, антагонист витамина К. Ингибирует синтез витамин K-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) и тем самым препятствует гемокоагуляции. В отличие от антикоагулянтов прямого действия, эффект от лекарственных средств данной группы проявляется не сразу, а по мере накапливания действующего вещества в органах и тканях (обладают аккумулирующим эффектом) и действуют они, более продолжительно. При передозировке могут наблюдаться такие побочные действия, как геморрагии на коже и слизистых, кровоточивость, гематурия и прочие. При назначении антикоагулянтов непрямого действия тщательно следят за изменениями показателей ПВ, ПИ и МНО. В течение терапии необходимо было рекомендовано еженедельно контролировать ПВ и по мере измененря этого показателя корректировать дозу препарата, что данная пациентка не соблюдала - это все привело к гематурии. Какие основные лабораторные тесты применяют при лечении непрямыми антикоагулянтами и какова их периодичность определения? К основным лабораторным тестам, которые используются при лечении непрямыми антикоагулянтами, относят определение ПВ и МНО (является стандартизированным, рассчитывается на основе ПВ). Подбор доз непрямых антикоагулянтов осуществляется индивидуально под контролем уровня ПВ и МНО. При подборе дозы непрямого антикоагулянта рекомендовано ежедневное определение ПВ и МНО (терапевтический эффект развивается в течение 4-7 дней после начала лечения) Доза считается подобранной при получении необходимого результата на протяжении нескольких дней подряд. Дальнейший алгоритм мониторинга лечения выглядит следующим образом: каждые 5–7 дней; каждые 2 недели; каждые 3 недели; ежемесячно. В каждом конкретном случае необходимо поддерживать уровень ПВ и МНО на определённом уровне. Дозы антикоагулянта подбираются лечащим врачом в зависимости от результата МНО. В норме МНО составляет 0,8-1,2, при лечении непрямыми антикоагулянтами увеличивается. Для профилактики тромбозов глубоких вен значения ПВ должно увеличиться в 1.5-2 раза, а значение МНО должно составлять 2,0–3,0. |