КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ. Карта сестринского наблюдения
 Скачать 53.65 Kb.
|
|
КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ По предмету пм Ф.И.0. студента, гр. Ф. И.О. методического руководителя (Наименование лечебного учреждения): ОГБУЗ Шарьинская ОБ им.В.Ф.Каверина Дата и время поступления: 4 декабря 2019г. 14.30 Дата и время выписки: Отделение : терапевтическое №1 № палаты: 5 Проведено койко-дней: Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть) Группа крови : А(| |) Резус-принадлежность: положительный Индивидуальная непереносимость лек. препаратов (название препаратов, характер побочного действия) Не отмечалось 1. Фамилия, имя, отчество: Х. Х.Х. 2. Пол: муж. 3. Возраст: 29 лет (полных лет, для детей: до года - полных мес, до месяца - дней) 4. Постоянное место жительства :г. Шарья ул. Промышленная д.73 кв.38 (город, село, адрес, телефон, родственники) 5. Место работы, профессия, должность (для учащихся - место учебы, для детей -детское учреждение, для инвалидов - род и группа инвалидности, И.О.В. (да, нет) подчеркнуть) 2-ая группа инвалидности 6. Адреса и телефоны близких родственников: Супруга Х.Х.Х. проживает г. Шарья ул.Промышленная д.73 кв.38 т.5-43-27 7. Кем направлен больной: врачом терапевтом участковым Х.Х.Х. 8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 9. Врачебный диагноз: ( основное заболевание ) Хронический гломерулонефрит , гипертонический вариант течения 10.Осложнения :симптоматическая артериальная гипертензия СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. * Причина обращения (на что Вы жалуетесь? Жалобы на настоящий период) : резкая слабость, утомляемость, сухость во рту, тошнота ,снижение аппетита ,плохой сон, отёки на ногах, тахикардия, периодическое повышение цифр АД 2. Источник информации (пациент, семья, мед. документ, мед. персонал). пациент 3. Возможность общения с пациентом (подчеркнуть): а) речь (норма, отсутствует, нарушена). б) зрение (норма, отсутствует, нарушено). в) слух (норма, отсутствует, нарушен). 4. Анамнез (история) болезни: а) с какого времени считает себя больным в апреле 2013г. Впервые зарегистрированы повышенные цифры мочевины, креатинина до этого не наблюдался. б) с чем связываете заболевания (психологическая травма, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.) наследственной предрасположенностью и перенесённым острым гломерулонефритом 15 лет в) обращался ли за мед. помощью (в поликлинику, ФАП и т.д., если обращался, то лечился ли) В июне 2013г. находился на лечении в терапевтическом отделении, где был выставлен диагноз хронический гломерулонефрит г) эффект от лечения (подчеркнуть) (наступило улучшение, эффекта нет, эффект незначительный) эффект от лечения не приводит к стойкому улучшению состояния здоровья д) последующие обострения (если обострений много, их частота, что нового присоединилось при каждом из обострений). Обострения 2-3 раза в год чаще осенью и весной е) начало заболевания (подробно последнее обострение) (когда и как проявились первые проявления, с чем связывает больной, какие лечебные мероприятия были оказаны) Обострение заболевания связывает с перенесённым тонзилитом., после чего отмечает ухудшение общего состояния. повышение АД, резкую слабость появление отёков на лице, уменьшение количества мочи до 700мл в сутки, снижение аппетита. Применял для лечения фурасемид 80мг. внутрь один раз в сутки, лизиноприл 2,5мг. 2 раза в сутки ,улучшения не наступило. После чего вызвал врача на дом и был направлен на стационарное лечение. * Пример: больной жалуется на боли, необходимо выяснить локализацию болей, характер болей: - колющие, ноющие, давящие, сжимающие, режущие, жгучие, кинжальные. Иррадиация болей, и от чего проходят или уменьшаются. 5. История жизни: а) где родился : г. Шарья б) как рос и развивался (не отставал ли в умственном и физическом развитии от сверстников, скольки лет пошел в школу, как учился, сколько классов окончил) в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, в школу пошёл 7 лет , окончил 9 классов общеобразовательной школы ,после чего окончил сельскохозяйственный техникум по специальности землеустройство. в) условия, в которых рос и развивался (материально-бытовые условия - хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные) условия, в которых рос и развивался удовлетворительные г) с какого возраста трудовая деятельность? Где и кем? трудовая деятельность с 20 лет рабочим на пилораме д) условия труда и проф. вредности (степень нервно-психического напряжения, тяжесть физической нагрузки, влажность в помещении, запыленность, загрязненность, вибрация, шум, освещение, наличие токсических веществ) условия труда тяжёлые, профессиональные вредности присутствовали е) перенесенные заболевания за всю жизнь (детские инфекционные заболевания, ранения, контузии, туберкулез, венерические болезни, болезнь Боткина, малярия) острый гломерулонефрит, в 15 лет проведено оперативное лечение острого аппендицита 6. Гинекологический анамнез: а) с какого возраста менструации и какие (обильные, необильные, болезненные, безболезненные) б) с какого возраста половая жизнь. Сколько было беременностей. (Какие закончились родами, выкидышами, абортами) 7. Наследственность отягощена или не отягощена: (отягощенной считается наследственность, если близкие родственники по крови перенесли следующие заболевания - злокачественные опухоли, болезни крови, психические болезни, туберкулез, хронический алкоголизм, сахарный диабет). Мать состоит на учете по поводу артериальной гипертензии, отец : заболевание почек (острый гломерулонефрит). Наследственный анамнез отягощен 8. Вредные привычки: - курит ли больной (сколько лет, сколько в день) курит с 20 лет примерно 7 сигарет в день - отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) не употребляет 9. Духовный статус: - образ жизни (культура верования, развлечения, отдых, моральные ценности) религиозен, потребность в общении нарушена 10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) женат, имеет ребёнка 5 лет (дочь Аня), неполная реализация в работе в результате заболевания 11. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу) способен к полному удовлетворению физиологических потребностей, не устойчив к стрессу 12. Способность к самообслуживанию: общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться пользоваться туалетом способен к полному самообслуживанию 13. Взаимодействие с членами семьи (состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственна ми) поддержка со стороны семьи полная : родственники принимают участие в процессе выздоровления, часто навещают 14. Отношение к процедурам: Все процедуры переносит удовлетворительно ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ А) Физические данные: 1. Оценка тяжести состояния: (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (нужное подчеркну 2. Сознание: ясное 3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) 4. Телосложение: дефицит массы тела 5. Рост 174см Вес 62кг 6. Тип конституции (астеник, гиперстеник, нормостеник) 7. Состояние кожи и слизистых оболочек (бледность, гиперемия, цианоз, желтуха) видимые слизистые и кожные покровы чистые ,бледные, лицо отечно, одутловато, отёки на голенях Цвет кожи : бледные Тургор кожи: значительно снижен Влажность: сухая Дефекты (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок) на коже брюшной стенки справа рубец от аппендэктомии 8. Костно-мышечная система: (деформация скелета, суставов, атрофия мышц) скелет и суставы не деформированы, тонус мышц снижен 9. Дыхательная система: изменение голоса нет ЧДД 16 Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) Одышки нет Характер дыхания (везикулярное , глубокое, поверхностное, ритмичное и т.д.) везикулярное, хрипов нет Наличие и характер мокроты (слизистая, гнойная, ржавая и т.д.) нет Сравнительная перкуссия легких перкуторно над лёгкими ясный легочный звук по всем полям (или перкуссия не проводилась) 10. Сердечно-сосудистая система: Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность 81 в мин. ритмичный, хорошего наполнения и напряжения Артериальное давление на обеих руках: Левая 178|115 правая Аускультация: тоны, шумы тоны сердца ясные, ритмичные 11. Система органов пищеварения и брюшной полости: Осмотр полости рта и зева(язык, зубы, десны, акт глотания) Слизистая полости рта бледная, язык слегка обложен белым налётом, кариозных зубов нет, акт глотания не нарушен Живот (участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме) живот правильной формы, участвует в акте дыхания, в объёме не увеличен Пальпация живота: живот при пальпации мягкий безболезненный Пальпация печени и определение степени ее увеличения: печень у края рёберной дуги, край её при пальпации умеренно болезненный Пальпация селезенки: не проводилась 12. Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное, со слов пациента 700мл в сутки Пальпация почек, поколачивание по поясничной области симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон 13. Эндокринная система: характер оволосения (муж., жен.) тип оволосенения мужской, подкожно жировой слой развит слабо Видимое увеличение щитовидной железы нет Признаки акромегании (гигантизм) нет Гинекомастия нет 14. Нервная система: Психическое состояние проявляет беспокойство по поводу исхода заболевания Сон нарушение сна в связи с заболеванием Вегетативная нервная система(побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение) бледность кожи Зрачковые рефлексы не нарушены Нарушение походки нет Тремор нет Парезы, параличи нет А) Данные лабораторных и инструментальных исследований: (или подклеиваются, если это сестринский стационар или хоспис) Анализ мочи: необычный оттенок – вид (мясных помоев) снижение объёма мочеиспускания 700 мл. присутствие белковой массы 10г/л повышение эритроцитов и лейкоцитов В) Клинический диагноз: (врачебный) (диагноз должен логически вытекать из поставленных выше факторов, выделяется основное заболевание, сопутствующие осложнения). Хронический гломерулонефрит , гипертонический вариант течения Нарушены потребности: дышать, есть, пить, выделять, двигаться, спать, поддерживать t тела, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать (играть, учиться), поклоняться, (нарушения подчеркнуть) ИДЕНТИФИКАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ (по нуждам пациентов)
ПРИОРИТЕТЫ: 1. СРОЧНЫЕ Повышение АД явные отёки резкая слабость , утомляемость 2. ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ беспокойство по поводу исхода заболевания снижение аппетита 3. ДОЛГОСРОЧНЫЕ нарушение сна дефицит знаний о здоровом образе жизни Срочные приоритеты (первичные) - отсутствие ухода, может оказать влияние на пациента. Промежуточные - не экстремальные и не опасные для жизни пациента. Долгосрочные (вторичные) - не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.
ДНЕВНИК М/С(при заполнении дневника использовать модель оценки функционального состояния пациента)
КАРТА ОСНОВНЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ
Дополнить температура! ВРАЧЕБНЫЕ ЛИСТЫ НАЗНАЧЕНИЯ индивидуальный план оценки лекарственных средств, применяемый для пациентов ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОЦЕНКИ Инициалы больного (возраст), вес Х.Х.Х. 62 кг. Диагноз Хронический гломерулонефрит , гипертонический вариант течения Препараты (доза, пути введения) Цефтриаксон 1г.в/м 2 раза в день Фурасемид 40 мг.1т утром Курантил 75мг, 3 раза в сутки Взаимодействие лекарств: При одновременном употреблении чая или кофе (содержат производные ксантина) сосудорасширяющее действие Курантила может уменьшаться. Возможные осложнения: Аллергические реакции , диарея, судороги икроножных мышц(фурасемид) Наблюдаемые побочные эффекты у курирующего пациента: Не наблюдались Показания к назначению препарата Цефтриаксон 1г (стрептоккоковая инфекция) Курантил 75мг (дисциркуляторная энцефалопатия) Фурасемид 40 мг( отечный синдром различного генеза) ПЛАН ПРИ ВЫПИСКЕ Включает краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому. 1.Соблюдение режима двигательной активности 2. санаторно-курортное лечение в местах с сухим и жарким воздухом. 3.избегать переохлаждений, сквозняков 4. Нижнее белье и одежда должны быть из натуральных тканей и прикрывать поясницу. Нельзя носить плотно облегающие джинсы, тугие резинки и пояса. 5. Здоровый образ жизни, правильное питание, щадящий режим труда 6. регулярные медицинские осмотры – | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||