аааа. КОПИЯ Сапин. Кишечник кишечник
 Скачать 1.56 Mb.
|
|
КИШЕЧНИК Кишечник состоит из тонкой и толстой кишки. Тонкая кишка состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок, толстая - из слепой кишки с аппендиксом, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной ободочных кишок и прямой кишки с анальным каналом (рис. 219). Длина тонкой кишки относится к длине толстой, как 1:4. Поставить закладку  Рис. 219. Положение тонкой и толстой кишок в брюшной полости (вид спереди; передняя стенка живота разрезана и отвернута в стороны): 1 - тощая кишка; 2 - сигмовидная ободочная кишка; 3 - подвздошная кишка; 4 - слепая кишка; 5 - восходящая ободочная кишка; 6 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 7 - поперечная ободочная кишка ТОНКАЯ КИШКА Тонкая кишка (intestinum tenue) - отдел пищеварительного тракта, расположенный между желудком и толстой кишкой. У тонкой кишки выделяют короткий начальный отдел - двенадцатиперстную кишку, затем тощую и подвздошную кишки. В тонкой кишке пищевые массы (пищевая кашица), обработанные слюной и желудочным соком, подвергаются действию кишечного и поджелудочного соков и желчи. Происходят перемешивание и окончательное переваривание пищи и всасывание продуктов ее расщепления. Остатки пищи продвигаются в сторону толстой кишки. Тонкая кишка начинается на уровне границы тел XII грудного и I поясничного позвонков, заканчивается - в правой подвздошной ямке, впадая в толстую (слепую) кишку. Длина тонкой кишки у взрослого человека составляет 5-6 м. Длина двенадцатиперстной кишки равняется 25-30 см. Почти 2/5 длины тонкой кишки занимает тощая и несколько больше - подвздошная кишка. Диаметр тонкой кишки составляет 3-5 см, он уменьшается в направлении к толстой кишке. Стенка тонкой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и наружной оболочек (рис. 220). Слизистая оболочка и подслизистая основа тонкой кишки образуют круговые складки (plicae circulares) , или складки Керкринга. Общее количество круговых складок достигает 600-700, высота одной складки - около 8 мм.  Рис. 220. Строение стенки тонкой кишки и рельеф ее слизистой оболочки: А - участок кишки, вскрытый продольно; Б - поверхность слизистой оболочки и слои стенки кишки; 1 - стенка кишки; 2 - круговые складки; 3 - кишечные ворсинки; 4 - слизистая оболочка; 5 - подслизистая основа; 6 - круговой слой мышечной оболочки; 7 - продольный слой слизистой оболочки; 8 - серозная оболочка Слизистая оболочка тонкой кишки имеет многочисленные выросты - ворсинки (4-5 млн). Размеры ворсинок уменьшаются в сторону толстой кишки. Ворсинки образованы рыхлой соединительной тканью, покрытой эпителием. В центре ворсинки находится лимфатический капилляр (млечный синус), вокруг него располагаются кровеносные сосуды (капилляры) (рис. 221). Слизистая оболочка выстлана однослойным высоким цилиндрическим эпителием, находящимся на базальной мембране. Между ворсинками на поверхность эпителия тонкой кишки открываются многочисленные (около 150 млн) кишечные железы, или крипты Либеркюна, расположенные в собственной пластинке слизистой оболочки. В слизистой оболочке на всем протяжении имеются лимфоидные образования. У брыжеечной части тонкой кишки, особенно у подвздошной, имеются 40-80 групповых лимфоидных узелков (пейеровых бляшек), относящихся к органам иммунной системы. Слизистую оболочку и подслизистую основу стенки тонкой кишки разделяет мышечная пластинка слизистой оболочки. Подслизистая основа тонкой кишки образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, где находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, различные клеточные элементы. В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки, преимущественно у верхней ее части, залегают секреторные отделы дуоденальных (бруннеровых) желез, образующих слизистый секрет. Мышечная оболочка тонкой кишки состоит из двух слоев.  троение ворсинок тонкой кишки. Схема: 1 - ворсинки; 2 - сеть лимфатических и кровеносных сосудов слизистой оболочки; 3 - одиночный лимфоидный узелок; Внутренний 4 - центральный лимфатический (млечный) капилляр; 5 - эпителий циркулярный слой толще наружного продольного слоя. Между мышечными слоями в рыхлой соединительной ткани расположены нервное межмышечное сплетение и сосуды. Серозная оболочка расположена на подсерозной основе. Серозная основа покрывает тонкую кишку со всех сторон (кроме двенадцатиперстной кишки). Двенадцатиперстная кишка покрыта серозной оболочкой лишь частично (спереди), а в остальных частях - адвентицией. ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА Двенадцатиперстная кишка (duodenum) является начальным отделом тонкой кишки, расположена на задней стенке брюшной полости, начинается от привратника желудка, заканчивается двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом (рис. 222). Верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний - IV поясничному позвонку. У двенадцатиперстной кишки различают верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую части. Верхняя часть (pars superior) - наиболее короткая  Рис. 222. Двенадцатиперстная кишка и ее взаимоотношение с поджелудочной железой. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа вскрыты (вид спереди): 1 - продольная складка двенадцатиперстной кишки; 2 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки; 3 - малый сосочек двенадцатиперстной кишки; 4 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 5 - добавочный проток поджелудочной железы; 6 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 7 - сфинктер привратника; 8 - тело поджелудочной железы; 9 - проток поджелудочной железы; 10 - хвост поджелудочной железы; 11 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; 12 - верхняя брыжеечная артерия; 13 - тощая кишка; 14 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 15 - верхняя брыжеечная вена; 16 - крючковидный отросток поджелудочной железы; 17 - горизонтальная (нижняя) часть поджелудочной железы; 18 - круговые (циркулярные) складки двенадцатиперстной кишки 3-6 см) и широкая (до 4 см), направляется от привратника вправо и кзади и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior). Наиболее широкий начальный отдел верхней части называют ампулой, или луковицей (ampulla, seu bulbus), двенадцатиперстной кишки. Сверху верхняя часть граничит с задней поверхностью квадратной доли печени, затем перекрещивает правую часть собственной печеночной артерии и общий печеночный проток. Внизу верхняя часть двенадцатиперстной кишки контактирует с верхней частью головки поджелудочной железы, а также с поперечной ободочной кишкой. Сзади от верхней части, в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, находится общий желчный проток (справа), собственная печеночная артерия (слева), воротная вена печени (сзади и между ними). Поставить закладку Нисходящая часть (pars descendens), длиной 10-12 см, начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки на уровне I поясничного позвонка, опускается вниз вдоль правого края позвоночника. Нисходящая часть малоподвижна, заканчивается на уровне III поясничного позвонка резким поворотом влево, образуя нижний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni inferior). Позади изгиба располагаются ворота правой почки, верхняя часть мочеточника. Медиально задняя поверхность нисходящей части граничит с нижней полой веной, а в области перехода верхней поверхности в нисходящую часть кишки - с правым надпочечником. Спереди нисходящая часть покрыта брюшиной, перекрещивается с корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева она граничит с головкой поджелудочной железы и тесно срастается с ее капсулой. Между нисходящей частью и головкой поджелудочной железы находятся конечная часть общего желчного протока и анастомозирующие друг с другом верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии. Горизонтальная часть (pars horizontalis), или нижняя часть (pars inferior), двенадцатиперстной кишки длиной от 2 до 6 см (длина зависит от формы кишки), начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки, идет горизонтально влево на уровне III поясничного позвонка. Затем кишка поворачивает кверху и переходит в восходящую часть (pars ascendens) двенадцатиперстной кишки на уровне пересечения с верхними брыжеечными артерией и веной. Позади горизонтальной части располагаются нижняя полая вена (справа) и аорта (слева). Передняя поверхность горизонтальной части покрыта брюшиной, к ней прилежат петли тонкой кишки. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет длину 6-10 см. Она заканчивается у верхнего края тела II поясничного позвонка резким изгибом кишки вниз, вперед и влево (двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis). Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб фиксирован к диафрагме мышцей и связкой, подвешивающими двенадцатиперстную кишку (m. suspensorium duodeni, lig. suspensorium duodeni), или мышца и связка Трейца. Позади восходящей части двенадцатиперстной кишки идет аорта, а спереди - париетальная брюшина. Поставить закладку На медиальной стенке нисходящей части расположена продольная складка двенадцатиперстной кишки (plica longitudinales duodeni). В нижнем отделе продольной складки двенадцатиперстной кишки в виде небольшого возвышения имеется большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) , или фатеров сосочек, где общим отверстием открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Сверху от большого сосочка двенадцатиперст- ной кишки на продольной складке имеется малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), где открывается добавочный проток поджелудочной железы. ТОЩАЯ И ПОДВЗДОШНАЯ КИШКИ Тощая (jejunum) и подвздошная (ileum) кишки составляют брыжеечную часть тонкой кишки, наиболее подвижную часть пищеварительного тракта. Диаметр тощей кишки равен 4-5 см, подвздошной - 2,5-3,0 см. Брыжеечная часть тонкой кишки располагается в пупочной области. Брыжеечная часть тонкой кишки образует 14-16 петель, часть которых располагается в полости малого таза (см. рис. 193). Петли тощей кишки в основном находятся в левой верхней, а подвздошной кишки - в правой нижней части брюшной полости. Часть петель тонкой кишки залегает более поверхностно, другая часть - глубже. Строгая анатомическая граница между тощей и подвздошной кишкой отсутствует. Впереди от брыжеечной части тонкой кишки находится большой сальник, сзади - париетальная брюшина, выстилающая правый и левый брыжеечные синусы. С боков петли тонкой кишки ограничивают различные отделы толстой кишки. Снизу и слева петли тонкой кишки соприкасаются с сигмовидной кишкой, а в полости малого таза они прилегают к мочевому пузырю, прямой кишке, у женщин - к матке и ее придаткам. Тощая и подвздошная кишки соединены с задней стенкой брюшной полости брыжейкой. Корень брыжейки заканчивается в правой подвздошной ямке. Поставить закладку Вариабельны форма и взаимоотношения с соседними органами двенадцатиперстной кишки. Достаточно часто выявляются неполная или полная кольцеобразная двенадцатиперстная кишка. Иногда горизонтальная часть кишки отсутствует и нисходящая часть непосредственно продолжается в верхнюю. Возможно отсутствие нисходящей части двенадцатиперстной кишки, когда верхняя часть переходит непосредственно в горизонтальную часть. Изредка наблюдается отсутствие тонкой кишки (чаще одного из ее отделов). Диаметр и длина тонкой кишки часто варьируют. Возможно удлинение или укорочение кишки. Иногда встречается атрезия различных участков кишки, наличие поперечных перетяжек, дивертикулов. Возможно появление меккелева дивертикула - тонкого выроста стенки тонкой кишки. Иногда в брыжейке тонкой кишки имеются мышечные пучки, идущие от передней поверхности позвоночника. Изредка наблюдается общая брыжейка подвздошной и слепой кишки. Иннервация тонкой кишки: двенадцатиперстная кишка получает нервные волокна от блуждающих нервов и из желудочного, печеночного и верхнего брыжеечного сплетений. Тощая и подвздошная кишки иннервируются волокнами блуждающих нервов и из верхнего брыжеечного сплетения. Кровоснабжение: двенадцатиперстная кишка - передняя и задняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (из желудочно-двенадцатиперстной артерии), нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из верхней брыжеечной артерии). Тощая и подвздошная кишки получают тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии (из верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь от тонкой кишки по одноименным венам оттекает в воротную вену печени. Лимфатические сосуды от двенадцатиперстной кишки направляются к поджелудочно-двенадцатиперстным, верхним брыжеечным, чревным, поясничным лимфатическим узлам; от тощей и подвздошной кишки - к брыжеечным и подвздошно-ободочнокишечным узлам (от конечной части подвздошной кишки). ТОЛСТАЯ КИШКА Толстая кишка (intestinum crassum) следует за тонкой кишкой. У толстой кишки выделяют слепую, ободочную и прямую кишки. Ободочную кишку образуют восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная ободочные кишки (рис. 223). Из просвета толстой кишки всасываются вода и витамины, в ней образовываются, а затем выводятся каловые массы - непереваренные остатки пищи. Длина толстой кишки - около 150 см. Диаметр толстой кишки в среднем - 5-8 см, он уменьшается в направлении от слепой к прямой кишке.  Рис. 223. Расположение отделов толстой кишки в брюшной полости (рентгенограмма; вид спереди): 1 - позвоночный столб; 2 - слепая кишка; 3 - восходящая ободочная кишка; 4 - правый изгиб ободочной кишки; 5 - поперечная ободочная кишка; 6 - гаустры ободочной кишки; 7 - левый изгиб ободочной кишки; 8 - нисходящая ободочная кишка; 9 - прямая кишка  Рис. 224. Строение толстой (ободочной) кишки (фрагмент): 1 - стенка ободочной кишки; 2 - полулунные складки кишки; 3 - брыжеечная лента; 4 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 5 - гаустры ободочной кишки; 6 - свободная лента; 7 - сальниковые отростки; 8 - большой сальник; 9 - сальниковая лента Слепая и ободочная кишки имеют внешние особенности, позволяющие отличить их от тонкой кишки (рис. 224). Для толстой кишки характерен серо-голубоватый оттенок, тонкая кишка обычно розовая. Толстая кишка отличается от тонкой кишки большим диаметром, но меньшей длиной. У слепой и ободочной кишки имеются три мышечные ленты, шириной 3-6 мм каждая. Различают свободную, брыжеечную и сальниковую ленты (taenia libera, taenia mesocolica, taenia omentalis), образующиеся вследствие неравномерности распределения продольного мышечного слоя по периметру толстой кишки (в области лент он утолщается). Свободная лента располагается на передней стенке слепой, восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишок, брыжеечная лента находится в местах прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, сальниковая лента - по линии прикрепления к поперечной ободочной кишке большого сальника и на продолжении этой линии на другие части кишки. Вдоль толстой кишки по ходу свободной и сальниковой лент располагаются сальниковые отростки (appendices omentales, s. appendices adiposae coli) - скопления жировой ткани, снаружи покрытые серозной оболочкой. На протяжении толстой кишки вследствие меньшей длины мышечных лент, по сравнению с соседними участками органа его стенок, образуются выпячивания, называемые гаустрами ободочной кишки (haustra coli). СЛЕПАЯ КИШКА Слепая кишка (caecum) является начальной частью толстой кишки, в нее впадает подвздошная кишка. Слепая кишка имеет мешковидную форму, свободный, обращенный вниз купол (рис. 225). Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах. Спереди слепая кишка прикрыта большим сальником. Существуют значительные индивидуальные вариации в отношении слепой кишки к брюшине. Чаще начальная, наиболее низко расположенная часть слепой кишки, покрыта брюшиной со всех сторон; более верхний участок слепой кишки расположен мезоперитонеально (покрыт брюшиной с трех сторон). От слепой кишки отходит червеобразный отросток, или аппендикс (appendix vermiformis), - важнейший орган иммун- ной системы. Аппендикс отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, где располагается отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis). Длина аппендикса варьирует от 2 до 20 см (в среднем - 8,0 см). Червеобразный отросток может начинаться в других участках слепой кишки, иметь разнообразное направление. Обычно аппендикс располагается в правой подвздошной ямке, свободный конец отростка обращен вниз и медиально, доходит до пограничной линии, иногда спускается в малый таз. У аппендикса обычно имеется брыжейка (mesoapendix), соединяющая его со стенкой слепой кишки и конечным отделом подвздошной кишки. В зависимости от положения аппендикс может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, к прямой кишке и мочевому пузырю. У женщин аппендикс часто доходит до поверхности правого яичника, правой маточной трубы и матки.  Рис. 225. Слепая кишка (подвздошно-слепокишечный переход). Вид спереди. Передняя стенка подвздошной и слепой кишок удалена: 1 - сальниковые отростки; 2 - полулунные складки ободочной кишки; 3 - подвздошная кишка; 4 - брыжейка аппендикса; 5 - аппендикс (червеобразный отросток); 6 - отверстие аппендикса; 7 - слепая кишка; 8 - уздечка подвздошно-слепокишечного клапана; 9 - подвздошно-слепокишечный клапан; 10 - гаустры ободочной кишки; 11 - свободная лента ОБОДОЧНАЯ КИШКА Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) является продолжением слепой кишки (уровень V поясничного позвонка). Задняя стенка восходящей ободочной кишки прилежит к подвздошно-поясничной мышце, квадратной мышце поясницы, к околоободочной и забрюшинной клетчатке, к нижней части правой почки и правому мочеточнику. Спереди и с боков восходящая ободочная кишка соприкасается с петлями тонкой кишки и большим сальником. Кишка направляется вертикально вверх и возле нижней (висцеральной) поверхности печени восходящая ободочная кишка образует изгиб влево и вперед, он называется правый (печеночный) изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra, s. flexura coli hepatica). Изгиб прилежит вверху к печени, сзади - к правой почке. Переднемедиальная стенка правого изгиба ободочной кишки соприкасается с желчным пузырем, заднемедиальная стенка - с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки. Восходящая ободочная кишка обычно покрыта брюшиной с трех сторон и не имеет серозного покрова на задней стенке. Поперечная ободочная кишка (colon transversum) располагается вначале в правом подреберье, затем переходит в надчревье, в виде петли опускается в пупочную область и поднимается далее в левое подреберье. Эта кишка обычно дугообразно провисает вниз. Скелето- и синтопия поперечной ободочной кишки, особенно среднего ее отдела, очень изменчивы и зависят от количества содержимого в ней, от наполнения соседних органов, а также от возраста, пола, индивидуального развития. В левом подреберье на уровне IX реберного хряща поперечная ободочная кишка образует левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra, s. flexura coli splenica), имеющий форму острого угла. Левый изгиб ободочной кишки сзади прилежит к левой почке, сверху и слева от него находится селезенка, более кзади - хвост поджелудочной железы, а впереди - тело этой железы. Левый изгиб чаще расположен интраперитонеально, в четверти случаев - мезоперитонеально. Поперечная ободочная кишка покрыта обычно брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку, с помощью которой крепится к задней стенке брюшинной полости. К поперечной ободочной кишке сверху, в области правого изгиба, прилежат печень, желудок, к левому изгибу - селезенка, снизу - петли тонкой кишки, сзади расположены двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке передняя поверхность поперечной ободочной кишки прилежит обычно к передней брюшной стенке. При наполненном желудке она отходит от передней брюшной стенки вверх и кзади. Поставить закладку Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) идет от левого изгиба ободочной кишки, продолжаясь в сигмовидную кишку на уровне подвздошного гребня. Нисходящая ободочная кишка находится в левом отделе брюшной полости (в левой боковой области живота); между уровнями I-IV поясничных позвонков. Задней стороной кишка прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки. Позади нисходящей ободочной кишки находятся околоободочная и забрюшинная клетчатка, фасция, сзади и несколько медиальнее - левый мочеточник, к передней поверхности прилежат передняя брюшная стенка, петли тонкой кишки и большой сальник. Справа от нисходящей ободочной кишки находятся петли тощей кишки, слева - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую ободочную кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение), реже она имеет брыжейку и покрыта брюшиной со всех сторон. Сигмовидная ободочная кишка (colon sygmoideum) начинается на уровне левого подвздошного гребня, заканчивается переходом в прямую кишку на уровне мыса крестца. Эта кишка находится в левой паховой и частично в лобковой областях. Она начинается на уровне IV-V поясничных позвонков, заканчивается на уровне II-III крестцовых позвонков. Сигмовидная ободочная кишка образует 1-2 петли, прилежащие спереди к крылу левой подвздошной кости, они частично спускаются в полость таза. Сигмовидная кишка подвижна, имеет брыжейку. Спереди кишку прикрывают петли тонкой кишки и большой сальник. Сзади корень брыжейки сигмовидной кишки прилежит к большой поясничной мышце, а на уровне IV-V поясничных позвонков он пересекает мочеточник. ПРЯМАЯ КИШКА Прямая кишка (rectum), длиной около 15 см, является конечным отделом толстой кишки. У прямой кишки выделяют ампулу и анальный (заднепроходный) канал (рис. 226). Ампула прямой кишки ampulla recti) располагается в полости малого таза, анальный канал (canalis analis) - в толще промежности. Часто анальный канал рассматривают как самостоятельный отдел толстой кишки. Позади ампулы находятся крестец и копчик, кпереди у мужчин лежат предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы правого и левого семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище. Между передней стенкой ампулы прямой кишки и стенкой влагалища у женщин расположена прямокишечно-влагалищная перегородка (septum rectovaginale). у мужчин - перед мочевым пузырем, ампулой семявыносящих протоков, семенными пузырьками, предстательной железой находится прямокишечно-пузырная перегородка (septum rectovesicale). У боковых стенок ампулы прямой кишки, на расстоянии 2 см от нее, находятся мочеточники, которые затем идут впереди от нее. Задняя стенка ампулы прямой кишки прилежит к передней поверхности крестца, где в позадипрямокишечном клетчаточном пространстве находится крестцовая группа лимфатических узлов. Снаружи анального (заднепроходного) канала расположена висцеральная фасция таза. Между этой фасцией и стенкой кишки спереди и сзади имеются клетчаточные пространства, где расположена средняя прямокишечная артерия и подфасциальное венозное сплетение. Анальный канал окружен наружным сфинктером заднего прохода; медиальной частью мышцы, поднимающей задний проход; клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки, где находятся сосуды и нервы. У анального канала утолщение мышечной оболочки кишки образует внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus). Непосредственно под кожей расположен образованный поперечнополосатыми мышечными волокнами наружный (произвольный) сфинктер (m. sphincter ani externus) . Оба сфинктера на наружной поверхности стенки кишки разделены межкишечной бороздой (sulcus intersphinctericus). Сфинктеры замыкают задний проход и открываются при дефекации. Анальный канал заканчивается задним проходом (anus) . Ампула прямой кишки имеет короткую брыжейку, расположенную в сагиттальной плоскости. В ее толще проходят верхние прямокишечные артерии и вена. Чуть ниже (средняя треть ампулы) брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя с них на матку (у мужчин - на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза. Нижний отдел прямой кишки покрыт адвентицией. Поставить закладку Прямая кишка образует изгибы в сагиттальной плоскости. Крестцовый изгиб (flexura sacralis), обращенный выпуклостью назад, соответствует вогнутости крестца. Анально-прямокишечный или промежностный изгиб (flexura anorectalis, s. flexura perinealis), направленный вперед, находится в толще промежности (впереди копчика). Изгибы прямой кишки во фронтальной плоскости непостоянны. Среди этих изгибов различают верхнеправый (верхний латеральный) изгиб (flexura suprodextra lateralis, s. flexura superior lateralis) , промежуточный левый латеральный (промежуточный) изгиб (flexura intermediosinistra, s. flexura intermedia lateralis) и нижнеправый латеральный (нижний латеральный) изгиб (flexura inferodextra lateralis, flexura inferior lateralis). По бокам от прямой кишки отходит боковая связка прямой кишки (lig. recti laterale).  Рис. 226. Прямая кишка (вид спереди): 1 - сигмовидная ободочная кишка; 2 -прямая кишка (латеральный изгиб); 3 - ампула прямой кишки; 4 - заднепроходный (анальный) канал; 5 -наружный сфинктер заднего прохода; 6 - мышца, поднимающая задний проход анальные (заднепроходные) синусы (sinus anales). На их стенках открываются выводные протоки анальных желез, вырабатывающих слизистый секрет. Уровень, где соединяются верхние концы анальных столбов и одноименных синусов, называется аноректальной линией. Слизистая оболочка толстой кишки выстлана однослойным призматическим эпителием. На уровне анального канала однослойный эпителий замещается многослойным кубическим эпителием. Дистальнее совершается резкий переход от многослойного кубического к многослойному плоскому неороговевающему и постепенно - к ороговевающему эпителию. Ниже анальных столбов и синусов поперечно располагается анально-кожная линия (linea anocutanea). Собственная пластинка слизистой оболочки толстой кишки представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, где находятся сосуды, нервы, кишечные железы (крипты), лимфоидные образования. Мышечная пластинка слизистой оболочки представлена пучками гладкомышечных клеток, образующих два слоя. Внутренний слой ориентирован циркулярно, наружный - косо и продольно. Подслизистая основа на всем протяжении образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. В толще подслизистой основы содержатся лимфоидные узелки, нервное (мейснеровское) сплетение, кровеносные и лимфатические капилляры, слизистые железы (на уровне анального канала). Мышечная оболочка толстой кишки увеличивается в толщину в направлении от слепой к прямой кишке. Эта оболочка представлена циркулярным (внутренним) и продольным (наружным) слоями мышц. От продольного слоя мускулатуры к копчику идет прямокишечно-копчиковая мышца (m. rectococcygeus), а к уретре - прямокишечно-уретральные мышцы (mm. rectourethralis). Отдельные мышечные пучки направляются от прямой кишки к мочевому пузырю, образуя прямокишечно-пузырную мышцу (m. rectovesicalis). Между продольным и циркулярным слоями мускулатуры прямой кишки располагается нервное (ауэрбаховское) сплетение, представленное ганглиозными клетками, Поставить закладку глиоцитами (шванновскими и сателлитными клетками) и нервными волокнами.  Рис. 227. Прямая кишка (вид спереди; передняя стенка кишки удалена): 1 - слизистая оболочка; 2 - поперечные складки прямой кишки; 3 - заднепроходные столбы; 4 - заднепроходные синусы; 5 - заднепроходные заслонки; 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - внутренний сфинктер заднего прохода Аномалии строения различных отделов толстой кишки Крайне редко толстая кишка отсутствует или частично удваивается. Чаще встречаются сужения просвета толстой кишки (в разных ее участках). Достаточно часто имеется атрезия прямой кишки, сочетающаяся со свищами в соседние органы (или без свищей), встречаются варианты врожденного расширения и удвоения части или всей ободочной кишки, ниже которого имеется зона сужения (аганглионарный мегаколон, или болезнь Гиршпрунга). Часты варианты различных взаимоотношений отделов толстой кишки с брюшиной. При случаях тотального долихомегаколона (11%) вся толстая кишка имеет брыжейку, интраперитонеальное положение; кишка увеличивается в длину и ширину. В 2,25% наблюдается общий птоз (опущение) толстой кишки (колоноптоз), при котором кишка, имея на всем протяжении брыжейку, спускается почти до уровня малого таза. Возможно частичное удлинение и (или) птоз разных частей толстой кишки. Для прямой кишки описано наличие третьего (верхнего) сфинктера, находящегося на уровне поперечной складки прямой кишки. При нарушении прорыва заднепроходной мембраны возможно закрытие (атрезия) заднепроходного отверстия. Иннервация толстой кишки: ободочная кишка получает иннервацию по ветвям блуждающих нервов и симпатическим нервам из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Прямая кишка иннервируется парасимпатическими волокнами тазовых нервов и симпатическими волокнами из нижних подчревных сплетений. Кровоснабжение ободочной кишки: верхняя и нижняя брыжеечные артерии, прямокишечные артерии - из нижней брыжеечной и подвздошной артерий. Венозная кровь от ободочной кишки оттекает в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены; от прямой кишки - в нижнюю брыжеечную вену и нижнюю полую вены (через среднюю и нижнюю прямокишечные вены). Поставить закладку Лимфатические сосуды от стенки толстой кишки впадают в подвздошноободочные, предслепокишечные, заслепокишечные лимфатические узлы (от слепой кишки и червеобразного отростка), брыжеечно-ободочные, околоободочные, правые средние и левые ободочнокишечные - от восходящей, поперечной и нисходящей ободочных кишок, к нижним брыжеечным (сигмовидно-кишечным) - от сигмовидной ободочной кишки. От прямой кишки лимфатические сосуды направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам. |