Решетникова, неврология. Клиническая история болезни
 Скачать 36.55 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ Клиническая история болезни Студентки 4 курса Лечебного факультета Фамилия, имя, отчество студента Решетникова Кристина Евгеньевна . № учебной группы 1924 Барнаул 2023год Итоговая оценка _________________ Медицинская карта стационарного больного Ф. И.О. ХХХ Возраст: 36 лет Пол: мужской Образование: средне-специальное Профессия: водитель Семейное положение: женат Адрес - Время поступления: 10.03.2023г. Кем направлен: переведен из другой больницы Троицкого района Диагноз, установленный куратором: Рассеянный склероз Осложнения: Потеря зрения и слуха с правой стороны. Дизартрия. Периферический гемипарез с правой стороны на лице. Сопутствующие заболевания: —— ЖАЛОБЫ При поступлении больной предъявлял жалобы на головные боли в затылочно-теменной области по типу «удара», головокружение, звон в голове, шаткость походки, потеря зрения и слуха с правой стороны, нарушение речи, отмечает низкое давление 100/80мм.рт.ст. ANAMNESIS MORBI Считает себя больным с февраля после перенесенного ОРВИ. Первым симптомом было то, что начало падать зрение на правом глазу, перед этим отмечал слезотечение, боль в глазу, пелену. Со слов окружающих отметил, что мимическая мускулатура на лице справа подвисает. Позже выявил отсутствие слуха на правой стороне. Появилась шаткость в походке, дизартрия. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Общебиографические сведения: Родился в Алтайском крае, проживает в Троицком районе Социальный анамнез: Семейная обстановка нормальная, материально-бытовые условия нормальные, питание было достаточным. Детство: Рос и развивался нормально, в умственном и физическом плане от сверстников не отставал. Профессиональный анамнез: работает водителем. Бытовой анамнез: семейное положение- женат. Трое детей. Живет с семьей в хороших условиях. Перенесенные заболевания: Среди перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, пиелонефрит, грипп, ангина. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Ранений, контузий, черепно-мозговых травм не было. Операционный анамнез: операций не было Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными и высоко лихорадящими больными не был. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез: в детстве и в настоящее время аллергии на лекарства и химические вещества не отмечает. Все пищевые продукты переносит хорошо. Хронические интоксикации: Курит 21 год, с 15 лет. Редко употребляет алкоголь. Наркотики не употребляет. Наследственность: отмечает у бабушки и у мамы Сахарный диабет 2 типа. Сам жалоб на сахар не предъявляет. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО Состояние больного средне-тяжелое. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение астеническое. Осанка сутуловатая. Кожа чистая, эластичная, бледно-розового цвета, тургор кожи сохранен, умеренно влажная, сыпи нет. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Расчёсов, узлов, «сосудистых звёздочек», рубцов не обнаружено. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Голова правильной формы, нормальной величины. Рубцы и деформации не отмечаются. Перкуссия черепа безболезненная. Позвоночник обычной конфигурации. Рост 170 см Вес 64кг ИМТ-20,9 (нормальная масса тела) Температура тела 36,8оС Система органов дыхания. При осмотре органов дыхания, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких везикулярное. Сердечно-сосудистая система. На момент курации жалоб на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений. При аускультации сердца тоны прослушиваются. Ритм правильный. Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 72 удара в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 100/80 мм рт ст. Система органов пищеварения. Желудочно-кишечный тракт. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта, трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит снижен. При осмотре - живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются. Печень и желчный пузырь. Печень по Курлову: 10*9*8 см На момент курации жалобы на боли в правом подреберье и диспепсические явления отсутствуют. При осмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют. Желчный пузырь, селезенка не пальпируются. На момент курации жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения дыхания в этой области не выявлено. Шум трения брюшины не выслушивается. Боль в верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют. При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены. Система органов мочевыделения. При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. При осмотре поясничной и надлобковой области патологических изменений не выявлено. Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются, мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не определяется. Эндокринная система. Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирение отсутствует. Кожные покровы сухие, истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС В сознании, контактен. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Синдром мозжечковой атаксии. Болевой синдром. Атрофия зрительного нерва. Синдром поражения черепного нерва 12 пары – дизартрия, 7 пары – периферический парез мимической мускулатуры справа. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ I. Обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Извращения обоняния, обонятельных галлюцинаций нет. II. Зрительный нерв. Амблиопия на левом глазу. Слепота на правом глазу. III. Глазодвигательный, IV. Блоковый, VI. Отводящий нервы. Зрачки круглые, c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон. Движение глазных яблок в полном объеме, птоз, диплопия, экзофтальм отсутствуют. Вялая фотореакция и слабая конвергенция V. Тройничный нерв. Чувствительность на обеих половинах лица и передней трети головы сохранена. Жевание осуществляется в полном объеме, ограничение движения нижней челюсти не определяется. Вкус на симметричных половинах передних двух третях языка сохранен. Болезненности при давлении в области выхода ветвей нерва не выявлено. VII. Лицевой нерв. При наморщивании лба и нахмуривании бровей образуются не симметричные складки, правая сторона лица не учавствует. При оскаливании зубов уголки рта на одном уровне. Парез мимической мускулатуры. Носогубная складка не выражена, симметрична. Симптом «паруса» и Белла отрицательны. Лагофтальм на правом глазу, слезотечение на правом глазу, снюноотделение не нарушено. VIII. Слуховой и вестибулярный нерв. Выявляется гипокузия на правой стороне и головокружение. IX. Языкоглоточный, X. Блуждающий нервы. Мягкое небо в тонусе, не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Акт глотания не нарушен. Фонация не нарушена. Глоточный и небный рефлексы живые. Вкус на задней трети языка сохранен. XI. Добавочный нерв. Поднимание плеч, подъем руки выше горизонтали, сближение лопаток затруднены с правой стороны. XII. Подъязычный нерв. Объем движений языка сохранен. Уклонений языка в сторону, атрофии, фибриллярных подергиваний не выявлено Дизартрия. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ Верхние конечности. Объем активных движений правой верхней конечности снижен. Тонус мышц повышен по пластическому типу. Пальценосовая проба: слева в норме, справа в норме. Нижние конечности. Объем активных и пассивных движений полный, темп движений достаточный. Симптом Ромберга положительный. Начало двигательного акта затруднено, определяется ахейрокинез. Походка шаткая. Брадилалия ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Парестезии не отмечаются. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Симптом Нери не определяется. Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная, волосковая) сохранены. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационное, чувство давления и веса) сохранены. Сложная чувствительность (кинестетическая, дикриминационная, двумернопространственная, стереогноз) нарушены. Болевые точки по ходу периферических нервов и корешков не определяются. НОРМАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ Высокие рефлексы справа в верхних конечностях. Сухожильные рефлексы слева в нижних конечностях повышен. Ахилов рефлекс в стопе справа повышен, Реакция зрачков на свет живая. Симптом Аргайла-Робертсона не выявляется. Глоточный и небный, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы живые. Интенционный тремор в нижних конечностях. Адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ Пирамидные патологические рефлексы, защитные рефлексы, патологические экстрапирамидные симптомы, псевдобульбарные рефлексы на верхних и нижних конечностях отрицательны. Симптомы орального автоматизма не выявлены. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Гипертермия и гиперемия, гипергидроз участков тела не определяется. Акроцианоз отсутствует. Функция тазовых органов, а также контроль за ними пациента не нарушен. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ Понимание устной речи не нарушено; при произношении выраженных нарушений нет. Дизартрия. Психика: Сознание ясное, больной ориентирован во времени. С окружающими контактирует. В хорошем настроении Диагностика Данные дополнительных методов исследования МРТ Протокол исследования: Исследование головного мозга проведено на высокопольном томографе в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях, в режимах TI, T2, T2 fast spin echo, T2 FLAIR. На серии томограмм получены изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга. В белом веществе обоих полушарий - перивентрикулярно / кортикально и юкстакортикально, инфратенториально определяются множественные разнокалиберные очаги размерами от 4.0 мм до 16.0 мм, имеющие гиперинтенсивный сигнал по Т2, Т2 FLAIR и гипоинтенсивный сигнал по ТІ. Очаги имеют округлую и продолговатую форму с признаками перифокального отека . Общее количество очагов до 30. Длинник очагов распложен перпендикулярно стенкам желудочков и мозолистому телу. Критерии Макдональда (пересмотр от 12.2017) DIS (диссеминация в пространстве): * перивентрикулярно - 20 и более очагов * кортикально или юкстакортикально - 20 и более очагов *инфратенториально - и более очагов да/нет *спинной мозг - 10 и более очагов Желудочки мозга не расширены, имеют обычную форму. Боковые желудочки расположены симметрично, 3 и 4 желудочки расположены по срединной линии. Сосудистые сплетения желудочков без особенностей Субарахноидальное пространство и конвекситальные борозды больших полушарий и мозжечка не расширены. В проекции зрительного нерва наблюдается диффузное увеличение , выраженное контрастирование правого ЗН. Турецкое седло и гипофиз не изменены. Параселлярные структуры - без особенностей. Дополнительных образований в области мосто-мозжечковых углов не выявлено. Внутренние слуховые проходы нe расширены, симметричны Краниовертебральный переход - без особенностей. Заключение: МР-признаки очаговых изменений вещества мозга демиелинизирующего характера (SD) с признаками "активности" на момент исслелования. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Острый рассеяный энцефаломиелит клинически напоминает РС и порой лишь длительное катамнестическое наблюдение, указывающее на монофазное или медленно регрессирующее течение, свидетельствуют в его пользу. Тем не менее, данное заболевание всегда начинается более остро, часто сопровождается общеинфекционными (лихорадка) и общемозговыми проявлениями (головная боль, рвота, нарушение сознания). В неврологическом статусе нередко наблюдается двустороннее поражение зрительных нервов. По МРТ при ОРЭМ мы видим, гиперемия и отек очагов более выражен. Мигрень отличают от РС в случаях ассоциированной формы заболевания (с преходящей неврологической симптоматикой) либо мигренозных инсультов, когда очаговые симптомы сохраняются по окончании приступа, что также проявляется очаговыми изменениями на МРТ. Однако клинически мигрень принципиально отличается от РС и характеризуется развитием чаще односторонних болей в лобно-глазнично-височных областях, сопровождающихся тошнотой, рвотой, фоно- и фотофобией. Подострая дегенерация мозжечка проявляется симметричной мозжечковой атаксией, дизартрией, мышечной гипотонией и развивается вследствие мелкоклеточного рака легкого, рака яичников, молочной железы, желудка, гортани, лимфогрануломатоза. Дифференциальными отличиями от РС являются анамнез с указанием на ранее перенесенный онкологический процесс, нередко явления раковой интоксикации и кахексии. Иммунологический маркером данного заболевания являются антитела к ядрам клеток Пуркинье. Митохондриальные энцефалопатии развиваются вследствие мутации в митохондриальной ДНК, что приводит к нарушению ферментативных, дыхательных и окислительных процессов. Известны две клинические формы заболевания с поражением мозга (MELAS и MERRF), которые обычно дебютируют в детском возрасте и характеризуются мышечной слабостью и утомляемостью при незначительной физической нагрузке, прогрессирующей офтальмоплегией, эпилептическими припадками. В отличие от РС при этих заболеваниях повышается. Спиноцеребеллярные атаксии чаще наследуются по аутосомно-доминантному типу и также как РС могут проявляться пирамидной и мозжечковой симптоматикой. Их отличием являются частое сочетание с надъядерным параличом, эпилептическими припадками, пигментным ретинитом, деменцией. При МРТ характерен атрофический процесс, локализованный преимущественно в задней черепной ямке. Лейкодистрофии (болезнь Александра, Краббе) возникает вследствие генетического дефекта синтеза миелина. Клинически эта патология проявляется медленно-прогрессирующим или рецидивирующим течением (на ранних стадиях), что напоминает РС. Их отличительными особенностями являются преимущественное развитие в детском возрасте со слепоты или эпилептических припадков. Лабораторным подтверждением служит отсутствие в лейкоцитах крови фермента в-галактоцереброзидазы. Нейроборрелиоз (болезнь Лайма) его возбудителем является боррелия Кургдорфера, основным переносчиком – пастбищный клещ. Заболевание характеризуется эпидемиологическим анамнезом и начинается с кольцевой эритемы (в области укуса клеща), лихорадки, артралгий, регионарной лимфаденопатии. Его основными неврологическими отличиями от РС являются частое поражение черепных нервов (чаще лицевых), полирадикулоневропатий преимущественно на шейном и грудном уровнях, повышение в спинномозговой жидкости уровня белка и лимфоцитарного Острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия при отсутствии клинических данных поражения ЦНС, по нашим данным, сопровождаются появлением на МРТ очагов демиелинизации в перивентрикулярных и субкортикальных зонах мозга в 35% случаев. Неврологические нарушения при этих заболеваниях в отличие от РС характеризуются развитием вялых парезов конечностей, болевым синдромом, частым поражением черепно-мозговых нервов (VII,IX,X пары), вегетативными нарушениями в конечностях, восходящим течением, белково-клеточной диссоциацией в ликворе Мультифокальные вирусные энцефалиты характеризуются появлением множественных очагов демиелинизации преимущественно в субкортикальных областях и коре головного мозга. В отличие от РС начало заболевания острое, сопровождается общемозговой и общеинфекционной симптоматикой, часто утратой сознания, когнитивными нарушениями, различными видами судорожных припадков. Диагностическое значение имеет обнаружение в крови и особенно ликворе вирусов герпеса, Эпштейна-Барра или антител к ним. Подострый склерозирующий панэнцефалит чаще поражает подростков и значительно реже взрослых. Клиническими отличиями данной патологии от РС являются быстрое снижение памяти, внимания, интеллекта, поведенческие нарушения, афазия, миоклонии, атаксия, спастичность в конечностях. Подтверждением данного диагноза являются повышение титра противокоревых антител в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости, а также пароксизмальная активность при электроэнцефалографии (комплексы Радемейкера). Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия вызывается вирусами группы папова и проявляется грубым очаговым поражением белого вещества головного мозга при МРТ. Клиническая картина заболевания в отличие от РС развивается у лиц старше 50 лет и характеризуется неуклонным прогрессированием с быстрым развитием деменции, экстрапирамидного синдрома, эпилептических припадков, обязательных признаков первичного (СПИД) или вторичного иммунодефицита (вследствие лейкемии, лимфомы, туберкулеза и др.) Для диагностики решающее значение при электронной. Болезнь Лебера (наследственная оптическая невропатия) передается по аутосомно-рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой и связано с мутацией митохондриальной ДНК. Данное заболевание развивается чаще у лиц мужского пола с рождения или до 30 лет, дебютируя прогрессирующим двусторонним снижением остроты зрения до слепоты, нистагмом, сужением полей зрения. На глазном дне в отличие от РС выявляется пигментная ретинопатия (симптом «перца и соли»), макулярная зернистость, хориоретинальная атрофия. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Острый рассеянный склероз на фоне перенесенного ОРВИ, переохлаждения перенесенного в феврале 2023 года. Диагноз выставлен на основании: Жалоб на головные боли в затылочно-теменной области по типу «удара», головокружение, звон в голове, шаткость походки, потеря зрения и слуха с правой стороны, нарушение речи. Anamnesis morbi: считает себя больным с февраля. Отмечает после перенесенного ОРВИ начало падать зрение, перед этим отмечает боль в глазу, слезотечение, пелена перед глазом. После со слов окружающих заметил подвисание правой части лица. Позже наблюдал отсутствие слуха с правой стороны. Status praesens objectivus: Неврологический статус: головная боль. Отмечается головокружение и звон в голове. При исследовании ЧМН выявлены: амблиопия, вялая фотореакция на левом глазу, слепота на правом глазу.. Положительный симптом Ромберга. Начало двигательного акта затруднено, ахейрокинез. Походка шаткая. При пяточно-коленной пробе видим тремор. При исследовании высших корковых функций выявляется брадилалия. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании данных обследования больной можно определить наличие у него рассеянный склероз на фоне перенесенного ОРВИ, вследствие чего произошло образование множественных рассеянных очагов димиелинизации, вследствие чего привело к синдрому мозжечковой атаксии, болевому синдрому, синдрому поражения черепных нервов 2, 7,8 и 12 пары. ЛЕЧЕНИЕ Метилпреднизолон – 1000 мг внутривенно, капельно в течение 10 дней (для быстрого снятия невралгических нарушений) Бетаферон 250 мг подкожно через день (иммуномодулирующий препарат, чтобы снизить частоту обострений и прогрессирование заболевания) Витимин группы В6, В12 100мкг (для лечения координаторных расстройств, парезов) Плазмаферез ЛФК Логопедические программы ПРОГНОЗ Заболевание быстро прогрессирующее, поэтому при адекватной терапии прогноз относительно благоприятный. Можно замедлить прогрессирование невралгических нарушений. ПРОФИЛАКТИКА: Омепразол 1 таблетка 1 раз в день перед едой 10 дней Аспаркам 1 таблетка 3 раза в день 10 дней Диета богатая калием и кальцием Парацетомол, ацетилсалициловая кислота 1 таблетки при головных болях Необходимо ограничить потребление жидкости. Следует избегать перенапряжений, стрессов, горячие ванн, так как повышение температуры тела приводит к усилению симптомов. Консультация невролога, ревматолога РЕКОМЕНДАЦИИ: План доп. Обследования: Через месяц после дебюта выявить на МРТ с контрастом признаки продолжающегося течения заболевания Использование шкалы EDSS Общеклиническое исследование спинномозговой жидкости Исследование крови на ImG ЭПИКРИЗ 10.03.2023г. в неврологическое отделение РКБ в плановом порядке поступил больной ХХХ с жалобами на головные боли в затылочно-теменной области по типу «удара», головокружение, звон в голове, шаткость походки, потеря зрения и слуха с правой стороны, нарушение речи.. После обследования на основании вышеуказанных жалоб, Anamnesis morbi: считает себя больным с февраля. Отмечает после перенесенного ОРВИ начало падать зрение, перед этим отмечает боль в глазу, слезотечение, пелена перед глазом. После со слов окружающих заметил подвисание правой части лица. Позже наблюдал отсутствие слуха с правой стороны. Status praesens objectivus: Неврологический статус: головная боль. Отмечается головокружение и звон в голове. При исследовании ЧМН выявлены: амблиопия, вялая фотореакция на левом глазу, слепота на правом глазу.. Положительный симптом Ромберга. Начало двигательного акта затруднено, ахейрокинез. Походка шаткая. При пяточно-коленной пробе видим тремор. При исследовании высших корковых функций выявляется брадилалия. Был выставлен диагноз: Рассеянный склероз Дневник курации 14.03 Пациент находится в удовлетворительном состоянии. Предъявляет жалобы на головные боли в затылочно-теменной области по типу «удара», головокружение, звон в голове, шаткость походки, потеря зрения и слуха с правой стороны, нарушение речи. При осмотре выявлены высокие рефлексы справа в верхних конечностях. Сухожильные рефлексы слева в нижних конечностях повышены. Ахилов рефлекс в стопе справа повышен. Интенционный тремор. Периферический парез на лице. Положительный сиптом Ромберга. 16.03 Пациент находится в удовлетворительном состоянии. Отмечает ухудшение зрения. Более координированные движения, может без опоры перемещаться по отделению. Жалуется на пониженное давление 100\80 мм.рт.ст. При осмотре выявлены высокие рефлексы справа в верхних конечностях. Сухожильные рефлексы слева в нижних конечностях повышены. Ахилов рефлекс в стопе справа повышен. Интенционный тремор. Положительный симптом Ромберга. Литература 1. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. М.: Губернская медицина, 2001. 2. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 3. Нервные болезни: учеб. пособие для студ. мед. Вузов. Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. 4. Рассеянный склероз. Эпидемиология, этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы терапии: учеб. пособие для студ. леч., медпроф. и стом. Факультетов. Смагина И. В., Федянин С. А., Пархоменко Е. В., Шумахер Г. И. |