История болезни хирургия. Клиническая история болезни
 Скачать 69.5 Kb.
|
|
Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение МинЗдрава России ГБОУ НГМУ Кафедра факультетской хирургии педиатрического факультета
Новосибирск 2015 г. Жалобы в настоящее время: на момент курации больная жалуется на боль в правой подвздошной область умеренной силы, слабость, на боли по всему животу опоясывающего характера при перемене положения тела. Жалобы при расспросе по органам и системам: на момент курации жалоб со стороны других систем органов не предъявляет Анамнез заболевания: считает себя больной с 20.02.15, когда после употребления жирной пищи в большом количестве появились боли в правой подреберье, со временем боли усилились и стали нестерпимыми. Обратилась в СМП и была госпитализирована в ГКБ 34. Анамнез жизни: росла и развивалась согласно возрасту, воспитывалась в полной семье, без конфликтов. Перенесенные в детстве заболевания отрицает. Перенесенные операции и гемотрансфузии отрицает. Лекарственную и пищевую непереносимость отрицает. Инфекционные заболевания отрицает. Венерические заболевания отрицает. Травмы отрицает. Никаких медикаментов постоянно не принимает. Со слов больной в семье имеется предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям. Гинекологический анамнез: 2 детей, 2 родов, аборты и выкидыши отрицает. Менопауза с 50 лет. Объективное исследование больного: Общее состояние: средней степени тяжести Сознание: ясное Кожа: чистая, обычного цвета, тургора и влажности, повреждений кожных покровов нет, кожных высыпаний нет Регионарные лимфоузлы : не увеличены Органы кровообращения: тоны сердца ясны, ритмичные, шумов нет, визуально область сердца не изменена, верхушечный толчок не смещен, перкуторные границы сердца не изменены, пульс удовлетворительного наполнения, дефицита пульса нет, яремные вены не изменены. Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна, эластична, подкожной эмфиземы нет. Дыхание ритмичное, везикулярное, проводится симметрично во все отделы легких, хрипов, крепитации не выявлено, гамма звучности сохранена, одышки нет, голосовое дрожание сохранено. ЧСС: 98. АД: 140/100. ЧДД: 17 дых/мин. Температура тела: 37,2 С Рост: 165 см. Вес: 80 кг. ИМТ: 31,3 Система мочеотделения: частота мочеиспускания 5-6 раз/сут, мочеиспускание безболезненное, цвет мочи нормальный. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности в поясничной области не выявлено. Опорно-двигательная система: боли в суставах и мышцах отрицает, деформаций суставов и костей не выявлено Эндокринная система: характер оволосенения по женскому типу, нарушений роста и телосложения не выявлено. Телосложение: нормастеник Питание: достаточное Отеки: отсутствуют Локальный статус Язык: влажный, обложен белым налетом Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут, перистальтика есть. При пальпации брюшная стенка мягкая, болезненна во всех отделах живота, особенно в правой подреберье и правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга (+) Перкуторно притупления в отлогих местах: есть. Патологические образования: не определяются Грыжевые выпячивания: не выявлены Печень: не увеличена, безболезненна, перкуторно печеночная тупость сохранена Селезенка: не пальпируется Почки: не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный Рвота: нет Стул: не нарушен, 1 раз в сутки Газы: отходят Кал: без патологических изменений Диурез: сохранен, 5-6 раз в сутки Предварительный диагноз На основании жалоб- на сильные боли в правой подреберье и правой подвздошной области; анамнеза- обильный прием жирной пищи; данных первичного осмотра- при пальпации болезненность по всей передней стенке живота,положительный симптом Щеткина-Блюмберга; можно предполагать диагноз перитонит, острый аппендицит. Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования Заключение рентгенографии от 21.02.15: на рентгенограмме брюшной полости свободного газа в ней не выявлено; купол диафрагмы четкий; в плевральной полости жидкости нет; очаговых затемнений в легких не обнаружено; корни структурированы; средостение не изменено. Ультразвуковое исследование от 21.02.15: Печень: размеры обычные. Правая доля КВР 153 мм, левая доля КВР – Эхоструктура: умеренно усилена, однородная. Сосуды: не изменены. Диаметр воротной вены 10 мм. Патологические объемные образования не выявляются. Желчный пузырь: 89х53 мм Форма: обычная, перегиб в области тела Стенки: не изменены Содержимое: гомогенное Патологические образования: не определяются Поджелудочная железа: Определяется фрагментами Размеры: обычные. Головка 25 мм; тело 10 мм; хвост 21 мм. Эхоструктура: умеренно усиленна, однородна Контуры: не четкие Патологические образования: не определяются Селезенка: Площадь 32 см2 Контуры: ровные Эхоструктура: обычная Патологические образования: нет Почки: левая 119х54 мм, правая 117х43 мм Эхоструктура: обычная Паренхима толщиной до 20мм Надпочечники: не определяются В левом боковом канале межклеточная жидкость до 80 мл Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, свободная жидкость в брюшной полости. Электрокардиограмма: заключение: ритм синусовый, нарушение процессов реполяризации в передней стенке правого желудочка. ОАК от 21.02.15: лейкоцитоз 24.1 х 10^9, тромбоцитоз 332 х 10^9, СОЭ 13 мм/ч ОАК от 22.02.15: лейкоцитоз 21.01 х 10^9, нейтрофилез 18.51 х 10^9, лимфоцитопения 8.5%, эозинофилия 0.2% Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз острого аппендицита следует проводить с:
Диагноз болезни Острый аппендицит, осложненный перитонитом. Клинический диагноз Основное заболевание: острый аппендицит Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II ст Осложнения: перитонит Обоснование клинического диагноза На основании жалоб- на сильные боли в правой подреберье и правой подвздошной области; анамнеза- обильный прием жирной пищи; данных первичного осмотра- при пальпации болезненность по всей передней стенке живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга; данных лабораторных: ОАК от 21.02.15: лейкоцитоз 24.1 х 10^9, тромбоцитоз 332 х 10^9, СОЭ 13 мм/ч ОАК от 22.02.15: лейкоцитоз 21.01 х 10^9, нейтрофилез 18.51 х 10^9, лимфоцитопения 8.5%, эозинофилия 0.2%; данных УЗИ от 21.02.15: В левом боковом канале межклеточная жидкость до 80 мл. Лечение и его обоснование Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки – является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4–5 человек на 1000 населения, а больные, страдающие этим заболеванием, составляют 20–50% всех больных, находящихся в стационаре хирургического профиля. Причем женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Наибольшая частота аппендицита приходится на возраст 20–40 лет. Летальность от аппендицита в России является самой низкой в мире и не превышает 0,2%. В развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке участвует полимикробная флора здорового кишечника. Инфекция попадает в ткани червеобразного отростка из его просвета, реже лимфогенным или гематогенным путем. Патогенез острого аппендицита. Возникновению воспаления в стенке червеобразного отростка способствует ряд предрасполагающих факторов. К ним относят: изменение реактивности организма, в том числе под влиянием других заболеваний, изменение условий питания, дисбактериоз, застой содержимого в червеобразном отростке, анатомические особенности строения червеобразного отростка. Для объяснения механизма развития воспаления в червеобразном отростке предложен ряд теорий, основными из которых являются инфекционная и нейрососудистая. Инфекционная теория объясняет развитие воспаления нарушением барьерной функции эпителия отростка с последующим проникновением микроорганизмов в ткани. По нейрососудистой теории первичным звеном патогенеза является рефлекторное нарушение кровообращения, приводящее к трофическим изменениям в стенке отростка с последующим присоединением микробного воспаления. При определении хирургической тактики и показаний к оперативному лечению больных острым аппендицитом и его осложнений необходимо руководствоваться следующими положениями: - срочное оперативное вмешательство показано во всех случаях, где установлен диагноз острого аппендицита. - оперативному лечению подлежат поздно госпитализированные больные с гнойниками брюшной полости или перитонитом аппендикулярного происхождения; - противопоказанием к оперативному лечению служит наличие плотного, неподвижного, хорошо отграниченного аппендикулярного инфильтрата; - при неясной клинической картине заболевания диагноз должен быть уточнен в течение 2-6 часов с момента поступления больного в стационар (этот период используется для дополнительного активного обследования больного); - отказ от госпитализации должен быть серьезно обоснован консилиумом врачей или старшим дежурным хирургом. Необходимо обосновать предоперационную подготовку, показанный разрез брюшной стенки, отметить предполагаемые трудности оперативного вмешательства. Возможны непредвиденные трудности (облитерация отростка, нахождение его в обширных спайках; левостороннее, ретроцекальное или внебрюшинное расположение; самоампутация отростка). Диагностика во время операции приобретает особо важное значение, когда макроскопические изменения отростка не соответствуют клинической картине. В таком случае показана широкая ревизия брюшной полости вплоть до перехода на срединную лапаротомию, для установления или исключения заболевания других органов. Необходимо четко знать методику аппендэктомии, показания к тампонаде брюшной полости (невозможность полного удаления источника инфекции, паренхиматозное кровотечение из ложа отростка, вскрытие аппендикулярного абсцесса и невозможность выполнения аппендэктомии из-за риска повреждения спаянных между собой кишечных петель), ход операции при обнаружении воспаленного дивертикула Меккеля. Предоперационный эпикриз Пациентка: Беловодченко С.В., 56 лет Поступила в стационар 21.02.15 в 07:01 по экстренным показаниям с предварительным диагнозом острый аппендицит. По данным проведенных исследований( ОАК, УЗИ брюшной полости, рентген-исследование), по данным анамнеза и первичного осмотра был поставлен диагноз острый аппендицит, осложненный перитонитом. Было назначено хирургическое лечение: операция аппендэктомии. Вид обезболивания: общий наркоз. Противопоказаний к оперативному вмешательству не отмечено. Пациент и его родственники информированный. Согласие пациента получено. Протокол операции В условиях операционной под общей анестезие брюшная полость вскрыта из доступа Дьяконова-Волковича в правой подвздошной области. В брюшной полости около 100 мл гнойного выпота, расположенного в правой подвздошной области и области малого таза. Выпот высушен, взят материал на м/ф. Подвздошная ямка отграничена компрессами. Слепая кишка расположена в правой подвздошной области, инфильтрирована, гиперемирована, имеются наложения нитей фибрина. Аппендикс расположен латерально, деформирован в виде «крючка», размерами 7,0*1,0 см, гиперемирован, инфильтрирован, покрыт фибрином, имеются участки некроза в области основания. Основание аппендикса перевязано кетгутовой лигатурой. Выделена брыжейка аппендикса, взята на зажим, выше отсечена, перевязана с прошиванием. Произведена аппенэктомия. После санации и обработки антисептиком культя аппендикса погружена в купол слепой кишки кисетным швом. В связи с выраженным тифлитом наложение зетобразного шва невозможно. Поверх кисетного шва наложены серо-серозные швы капроном(000). Осложнений нет. Ревизия остальных отделов брюшной полости на предмет выпота. Сухо. Другой патологии не выявлено. Брюшная полость промыта 2 литрами физиологического раствора. Через контапертуру установлены двухпросветные дренажи( в малый таз и в подвздошную ямку). Удалены отграничивающие салфетки, произведен их счет и инструментария. Все швы послойно. Асептическая повязка. Макропрепарат: аппендикс деформирован в виде «крючка», размерами 7,0*1.0 см, гипермирован, инфильтрирован, покрыт фибрином, имеются участки некроза в области основания. Послеоперационный диагноз: гангренозно-перфоративный аппендицит. Тифлит. Местный гнойный перитонит. Дневник ежедневного наблюдения 24.02.15: предъявляет жалобы на боль в правой подвздошной область умеренной силы, слабость, на боли по всему животу опоясывающего характера при перемене положения тела. Состояние удовлетворительное. Асептическая повязка пропитана небольшим количеством серозной жидкости. АД 110/80, ЧДД 17 дых/мин, ЧСС 73 уд/мин, температура тела 37,2 С 25.02.15: предъявляет жалобы на плохой сон, умеренную болезненность в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. АД 110/70, ЧСС 74 уд/мин, ЧДД 18 дых/мин, температура тела 36,8 С. |