Контрольная карта

Название	Контрольная карта
Дата	06.03.2019
Размер	130.56 Kb.
Формат файла
Имя файла	dispansernaya_karta.rtf
Тип	Документы #69706

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

диспансерного наблюдения

Фамилия врача _______________________
Должность _______________________
Дата взятия на учет _______________________
Дата снятия с учета _______________________
Причина снятия _______________________

Код или № медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка)___________________________

1. Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение _______________________________________

2. Диагноз установлен впервые в жизни ________________

(дата)

3. Код по МКБ _________________

4. Сопутствующие заболевания _______________________

___________________________________________________

5. Заболевание выявлено:

5.1. при обращении за лечением

5.2. при профосмотре

6. Код льготы

7. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________

8. Пол: М/Ж 9. Дата рождения ______________________

10. Адрес проживания ______________________________________________________________________________

11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) _____________________________________________________

12. Профессия (должность) _________________________________________________________________________

13. Контроль посещений ____________________________________________________________________________

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Даты явок

Назначено явиться

Явился

См. на обороте

Оборотная сторона ф. № 030/у
14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях __________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)

№ п/п	Дата начала	Дата окончания	Мероприятия

Подпись врача _________________________