Аппендоктомия. Краткая анатомия, гистология и физиология аппендикса
 Скачать 115.48 Kb.
|
|
Краткая анатомия, гистология и физиология аппендикса Червеобразный отросток расположен в правой подвздошной области в районе купола слепой кишки. Основание его расположено на 2,5-3,5 см ниже места впадения тонкой кишки в слепую. Длина отростка в среднем около 8 см, но в 2% случаев может уменьшаться до 3 см. Отсутствие червеобразного отростка наблюдается крайне редко. Положение его в брюшной полости зависит от положения слепой кишки и может варьировать от подпеченочного пространства до малого таза. Чаще всего аппендикс занимает нисходящее положение, но может занимать латеральное или медиальное. В подавляющем числе случаев он покрыт брюшиной, как и его брыжейка, но встречаются случаи забрюшинного расположения. Стенка червеобразного отростка имеет такое же строение, как и стенка слепой кишки. Слизистая и подслизистый слой очень богаты лимфоидной тканью, что дает возможность считать его «кишечной миндалиной» и предполагать его участие в лимфопоэзе и иммуногенезе.  Оперативные доступы при аппендэктомии: а - Волковича-Дьяконова, б - Шпренгеля, в - Леннандера, г - Срединная лапаротомия а) по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии: 1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anterior superior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии. 2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция 3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны 4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку. 5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину. “+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный в) параректальная лапаротомия по Ленандеру: 1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости - биспинальную линию) 2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию 3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри 4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа. “+” доступа: анатомичен. “-” доступа: ограниченный доступ; часто повреждаются эпигастральные сосуды, которые хирург не замечает Операции Аппендэктомия является единственной операцией, выполняемой у больных с острым аппендицитом. Она может быть дополнена санацией и дренированием брюшной полости. На сегодняшний день операцией выбора считается лапароскопическое удаление аппендикса. Лапароскопическая аппендэктомия впервые была проведена чуть более 30 лет назад, а накопленный к сегодняшнему дню опыт показывает несомненные преимущества удаления отростка именно таким способом. Основным преимуществом такого метода является минимальная травматичность, при которой восстановительный период стал короче, пациент получает минимум дискомфорта и боли. Из-за того, что ткани передней брюшной стенки мало повреждены, у человека уменьшаются шансы на возникновение осложнений со стороны послеоперационной раны. Лапароскопия аппендицита не оставляет следов и шрамов, прокол заживает и швы со временем бесследно исчезают. Оперативная техника, положение больного. Лапароскопию начинают в горизонтальном положении. В случае принятия решения о ЛА создают позицию Тренделенбурга на левом боку (30°), что позволяет отвести петли кишечника и большой сальник от правой подвздошной ямки. Монитор располагают справа от операционного стола. Операциионная бригада располагается слева от операционного стола. Операцию производят под общим внутривенным или эндотрахеальным наркозом. Последний предпочтительнее, так как обеспечивает релаксацию и более безопасен на этапах электрохирургического воздействия. После завершения диагностического этапа лапароскопии принимают окончательное решение об объёме вмешательства. В норме червеобразный отросток легко перемещается инструментом, изменяет свою форму, что говорит об отсутствии напряжения, брюшина его бледная, сосудистый рисунок не нарушен. Как и при открытой аппендэктомии, принципиальное значение имеет способ обработки брыжейки и культи червеобразного отростка. Существуют три способа выполнения лапароскопической аппендэктомии – экстракорпоральный, комбинированный и интракорпоральный. Экстракорпоральный способ состоит в том, что лапароскопически уточняют диагноз, находят и захватывают зажимом дистальный конец аппендикса, а затем вместе с брыжейкой извлекают его наружу через доступ в правой подвздошной области. Далее выполняют обычную аппендэктомию с наложением кисетного и Zобразного швов. Брюшную полость промывают, осушают и дренируют. Способ выполним при подвижной слепой кишке, небольшом диаметре аппендикса и отсутствии инфильтративных изменений в брыжейке. Этот вариант может быть рекомендован на этапе освоения техники лапароскопической аппендэктомии. Комбинированный способ применяют при короткой инфильтрированной брыжейке, которую коагулируют внутри брюшной полости. Мобилизованный аппендикс извлекают наружу и обрабатывают традиционно. Интракорпоральный способ — общепринятый способ выполнения лапароскопической аппендэктомии, когда все этапы вмешательства осуществляют лапароскопически внутри брюшной полости. Этапы операции: 1. Тракция. Дистальный конец аппендикса захватывают зажимом, введённым через доступ в правой мезогастральной области и приподнимают по направлению к передней брюшной стенке. Червеобразный отросток освобождают от спаек и сращений, а затем располагают таким образом, чтобы брыжейка находилась во фронтальной плоскости 2. Пересечение брыжейки проводят одним из 4 способов. 1. Через доступ в левой подвздошной области вводят электрохирургический монополярный зажим или диссектор. Мелкими порциями по 2—3 мм захватывают ткань брыжейки и коагулируют её, продвигаясь по направлению к основанию аппендикса. Особая осторожность необходима вблизи купола слепой кишки. Строго соблюдают следующую последовательность действий: небольшую порцию ткани захватывают диссектором, отводят её от кишки и только затем коагулируют. Обращают внимание на близость к инструменту петель кишечника. Этот способ наиболее прост, обеспечивает надёжный гемостаз и занимает немного времени. Необходимо полностью выделить основание аппендикса по всей окружности, подготовив его к наложению лигатуры. 2. Для обработки брыжейки можно использовать биполярную коагуляцию, что более безопасно, но требует специального инструмента и несколько продолжительнее по времени. 3. Перевязка брыжейки лигатурой: у основания аппендикса в брыжейке формируют окно, проводят через него лигатуру, оба конца которой извлекают наружу через троакар. Узел, сформированный экстракорпорально, опускают в брюшную полость. Брыжейку пересекают ножницами. Наложение отдельных титановых клипс достаточно дорого и ненадёжно, особенно в инфильтрированных тканях. 4. Брыжейку пересекают сшивающим аппаратом. Формирование культи аппендикса производят одним из 3 способов. Лигатурный способ наиболее распространён в лапароскопии. Отечественными и зарубежными хирургами он признан безопасным. После пересечения брыжейки, через доступ в правой мезогастральной области, вводят эндопетлю, накидывают её на аппендикс и опускают до основания, используя зажим. Петлю затягивают, лигатуру срезают. Обычно на культе червеобразного отростка оставляют одну или две лигатуры, наложенные друг на друга (одну из них можно заменить 8-миллиметровой клипсой). На дистальную культю аппендикса также накладывают лигатуру, клипсу или хирургический зажим, за который препарат после отсечения немедленно извлекают наружу. Размер культи над лигатурой равен 2 – 3 мм. После отсечения червеобразного отростка слизистую оболочку культи поверхностно коагулируют шарообразным электродом, введённым через доступ в левой подвздошной области ОСЛОЖНЕНИЯ АППЕНДЭКТОМИИ. 1. Ранние (первые 3 суток после операции): А) кровотечение (источник a. appendicularis; причина – соскальзывание лигатуры с брыжейки или прорезывание лигатурой сосуда в инфильтрированной брыжейке, возможно кровотечение из рассеченных спаек); Б) перитонит (причины – прокол всех слоев слепой кишки при наложении кисета, инфицирование брюшной полости при пересечении отростка, прогрессирование дооперационного перитонита); В) острая кишечная непроходимость (деформация илеоцекального угла в результате широко наложенного кисетного шва или в результате спаечного процесса). 2. Поздние А) инфильтрация операционной раны (причины – избыточная травматизация тканей во время операции, инфицирование раны, индивидуальная реакция тканей на шовный материал); Б) нагноение операционной раны (причины те же + недостаточный гемостаз); В) гематомы операционной раны (причина – недостаточный гемостаз). |