лаб диагн сифилиса. Лабораторная диагностика сифилиса
 Скачать 31.63 Kb.
|
|
Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВО Бурятский государственный университет Медицинский институт РЕФЕРАТ НА ТЕМУ «ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА» Выполнила: студентка 141303 группы Норбу С.А. Проверила: к.м.н., доцент, Тыхеева Н.А. Улан-Удэ 2016 г Содержание Введение Методы диагностики Трактовка результатов исследования Заключение Литература Введение Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое Treponema pallidum (бледная трепонема), характеризуется полиорганным поражением и стадийным прогредиентным течением. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема, слабо воспринимающая импрегнаторы (красители), что определило ее название, был открыт Ф. Шаундиным и Э. Гофманом в 1905 году. Treponema pallidum, подвид Pallidum, относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema. Имеет спиралевидную форму с завитками (8–12), грамотрицательный анаэроб или микроаэрофил, каталазо-, уреазо-, оксидазо-отрицательный. Длина микроорганизма — 6–12 мкм, ширина — 0,1–2,0 мкм. Бледной трепонеме свойственны четыре характерных движения: вращательное вокруг продольной оси, поступательное, сгибательно- разгибательное (маятникообразное) и контрактильное (волнообразное, сократительное), что наряду с числом и формой завитков является ее дифференциальным (от других трепонем) признаком. Бледная трепонема размножается преимущественно путем поперечного деления в течение 30–33 часов, может распространяться гематогенным и нейрогенным путем, однако наиболее интенсивное деление микроорганизма отмечено в лимфатической системе, где содержание кислорода не превышает 0,1%, тогда как в венозной и артериальной крови оно значительно выше (от 8–12% до 20%). При неблагоприятных условиях бледные трепонемы могут существовать в виде цист, L-форм, а также найденных относительно недавно «полимембранных фагосомах». Возможность существования зернистых и фильтрующихся форм T.pallidum является предметом дискуссий. Для сифилиса характерен так называемый незавершенный фагоцитоз: благодаря особенностям структурно-функциональной организации патогенные бактерии, проникая в различные клетки-эукариоты (лимфоциты, фибробласты, мякотные периферические нервные волокна и другие), формируют иммунопротективные ниши и соответственно, не подвергаются действию T-эффекторов, фагоцитирующих клеток, антител, антибиотиков. Размножение и прикрепление трепонем к клеткам хозяина являются решающими факторами развития инфекции и местной воспалительной реакции; затем трепонемы мигрируют и распространяются по всему организму, определяя так называемый инкубационный период 4 (около 3–4 недель), при котором клинические проявления отсутствуют, а серологические реакции (выработка антител) дают, как правило, отрицательный результат. После этого в первичных локализациях возбудителя возникают очаги некротического воспаления — твердый шанкр. При неполноценной терапии или ее отсутствии начинается 2 (вторичная) стадия заболевания, а затем периоды поздних форм сифилиса. Сифилис, как известно, передается половым путем, а важнейшим фактором проникновения бледных трепонем в организм и его инфицирования является нарушение целостности кожных и слизистых покровов и большое количество вирулентных возбудителей (массивность заражения). Существуют также бытовое, профессиональное заражение и передача инфекционного агента при прямом переливании крови, однако эти пути не являются эпидемиологически значимыми. Трансплацентарное заражение или инфицирование новорожденных через родовые пути больных сифилисом матерей, а также при кормлении грудью представляет серьезную опасность и диктует необходимость тщательного клинико-лабораторного исследования. Эпидемиологическая ситуация в России в 1993–1997 гг., характеризовавшаяся резким ростом заболеваемости сифилиса (более 270 на 100 тыс. населения), вскрыла существенные недостатки клиниколабораторного обследования и ведения пациентов. Наряду со значительным снижением в последние годы уровня заболеваемости, довольно часто диагностируют поздние формы заболевания, в том числе нейро- и висцеральный сифилис, врожденную инфекцию. В последние годы изменилось клиническое течение сифилиса и его патоморфоз; преобладают скрытые, латентные формы заболевания. По данным специалистов, более чем в половине случаев сифилис сочетается с другими инфекциями, такими как гонорея, трихомониаз, хламидиоз. Особое внимание следует уделить вирусным инфекциям частично или преимущественно передаваемым половым путем (ИППП): герпесу, папилломовирусной инфекции, гепатитам В и С, ВИЧ-инфекции, а также туберкулезу, зачастую также протекающими одновременно с сифилисом, осложняя диагностику и лечение последнего. Комплексная и полноценная диагностика, являющаяся неотъемлемой и наиболее объективной составляющей частью обследования и ведения больных, несомненно, будет способствовать постановке достоверного диагноза и назначению адекватной и эффективной терапии. Методы лабораторной диагностики Клинический диагноз сифилиса требует обязательного лабораторного подтверждения. Все методы лабораторной диагностики сифилиса можно условно разделить на: 1) Методы непосредственного выявления возбудителя в материале из очагов поражения (прямые тесты): – темнопольная микроскопия; – молекулярно-биологические методы детекции ДНК бледной трепонемы (полимеразная цепная реакция или ДНК-зондирование); – заражение кроликов инфицированным материалом от больных; 2) Методы серологической диагностики сифилиса, базирующиеся на выявлении антител к возбудителю сифилиса в сыворотке крови или спинномозговой жидкости; 3) Гистоморфологические методы. Обнаружение бледной трепонемы в отделяемом сифилидов проводится методом микроскопирования полученных препаратов в темном поле. Исследование базируется на феномене Тиндаля: если в темном помещении пропустить через узкую щель луч солнечного света, то мелкие пылинки, невидимые при обычном освещении, начинают ярко светиться. Для выполнения исследования пользуются специальным темнопольным конденсором при объективе х40 и окуляре х10 (х15). С помощью темнопольного микроскопа проводится исследование бледной трепонемы в живом виде, что позволяет дифференцировать ее от других трепонем по морфологическим признакам и характеру движения. Материалом для бактериологического исследования на бледную трепонему является тканевая жидкость (серум), поскольку бледные трепонемы располагаются между волокнами соединительной ткани, вокруг лимфатических и кровеносных сосудов, в стенках и просветах лимфатических капилляров. Исследованию на бледную трепонему подлежат все элементы сыпи, подозрительные на первичные и вторичные сифилиды (эрозивные и язвенные шанкры, мокнущие и эрозивные папулы, широкие кондиломы на коже и слизистых оболочках рта, половых органов и анальной области). При невозможности исследования этих элементов рекомендуется проводить пункцию увеличенного регионарного лимфатического узла. Сифилиды, подлежащие исследованию на бледную трепонему, очищают марлевым тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия, и обработанную поверхность подсушивают сухим тампоном. Затем осторожно массируют исследуемый элемент сыпи платиновой лопаточкой или вольфрамовой петлей до появлении тканевой, слегка опалесцирующей жидкости. Тканевую жидкость можно получить и путем сдавливания эрозии или язвы пальцами в резиновой перчатке. Если трепонема не найдена (особенно если больной занимался местным лечением), следует назначить на 1—2 дня влажно-высыхающие повязки с изотоническим раствором хлорида натрия и затем повторить исследование. Полученный серум исследуют в нативном препарате в темном поле зрения или в виде окрашенных препаратов. Каплю полученного серозного экссудата помещают в центре тонкого обезжиренного предметного стекла и покрывают покровным стеклом, при этом капля не должна выходить за его пределы. Между линзой темнопольного микроскопа и покровным стеклом помещают маленькую каплю иммерсионного масла, с которой и контактирует линза микроскопа. Яркого освещения препарата добиваются поворотами зеркала и движениями тубуса микроскопа. В темном поле должны появиться движущиеся светящиеся частицы, эпителиальные клетки, лейкоциты. Бледная трепонема выглядит в виде тонкой спирали или тонкого нежного пунктира с серебристым оттенком, совершает плавные движения. Treponema pallidum следует отличать от Tr. refringens, которая может встречаться на половых органах и в полости рта. Последняя выглядит более толстой, имеет 5—7 широких, грубых, неравномерных завитков, отличается резкими беспорядочными движениями. А.Н.Родионов обращает внимание на необходимость дифференцировать бледную трепонему с тремя разновидностями зубных трепонем (при исследовании материала из полости рта): Tr. microdentium (она короче и толще бледной трепонемы, сильнее преломляет свет и имеет заостренные завитки, перемещается медленнее, без сгибательных движений); Tr. buccalis (имеет 3 —10 широких неравномерных завитков, сильно преломляет свет, активно двигается); Tr. vincenti (тонкая и нежная трепонема с 2—3 плоскими неравномерными завитками, движется активно, хаотично, ярко светится). Поскольку бледная трепонема плохо окрашивается анилиновыми красками, препараты окрашивают или по Романовскому—Гимзе, или серебрением бледных трепонем по Морозову. Г.А. Дмитриев и Н.В.Фриго отмечают, что при необходимости микроскопия возбудителя в темном поле может быть дополнена прямой реакцией иммунофлюоресценции. При этом на запарафинированные мазки или биопсийный материал накладываются меченные флюоресцирующим красителем противотрепонемные антитела, а образующиеся комплексы антиген—антитело исследуют под люминесцентным микроскопом. Прямые методы диагностики сифилиса можно применять и для подтверждения врожденного сифилиса. Для прямой визуализации бледной трепонемы в темном поле исследуют содержимое пузырей при ладонно-подошвенной сифилитической пузырчатке, серума с раздраженных папул, амниотическую жидкость, выжатый сок плаценты, ткань пуповины, органы плода. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет выявить единственную молекулу ДНК бледной трепонемы среди сотен тысяч других молекул. Суть метода состоит в амплификации (размножении) в пробирке отдельных участков ДНК трепонемы в процессе повторяющихся температурных циклов. На каждом этапе вновь синтезированные молекулы копируются ферментом ДНК-полимеразой, что приводит к многократному удвоению специфических фрагментов ДНК. Детекция этих фрагментов проводится методом электрофореза в агаровом геле (разделение молекул ДНК по молекулярному весу). ПЦР-тест для выявления ДНК бледной трепонемы был разработан в 1991 г. Он высокоспецифичный, чувствительный и воспроизводимый, при грамотном техническом исполнении и хорошей подготовке образцов практически не дает ложных результатов и оправдан для диагностики сифилиса при небольшом количестве трепонем в исследуемом материале, что особенно ценно при диагностике врожденного сифилиса. И хотя у ПЦР пока исследовательский статус, в недалеком будущем эта реакция может стать ведущим лабораторным тестом в диагностике сифилиса. Метод ДНК-зондирования или гибридизации нуклеиновых кислотбазируется на использовании, как и в методе ПЦР, искусственно синтезированных нуклеотидов, которые называются зондами [2]. Вначале из образцов клинического материала выделяют ДНК, потом ее кипятят (денатурируют) и фиксируют на нитроцеллюлозном фильтре. Затем идет этап гибридизации с ДНК-зондом, способным специфически гибридизироваться с ДНК искомого возбудителя. На концах зонда имеются метки в виде сульфоновых групп или биотина, против которых образуются моноклональные антитела. После окончания гибридизации фильтр проявляют иммуноферментным методом путем последовательного добавления конъюгата и субстрата. Окрашивание в соответствующих точках свидетельствует о наличии тестируемой ДНК в исследуемом образце. Заражение сифилисом лабораторных животных как метод прямой детекции бледной трепонемы не применяется для клинической лабораторной диагностики сифилиса из-за дороговизны, трудоемкости, длительности получения результата, необходимости содержания вивария. Наиболее чувствительным и удобным лабораторным животным для привития сифилиса является кролик. Заражение кроликов производят инокуляцией инфекционного материала в яичко. Чувствительность кроликов к инфекции Treponema pallidum достигает 100%, если во взятом для прививки материале содержится достаточное количество бледных трепонем. В настоящее время он используется только в крупных исследовательских центрах в качестве «золотого стандарта» для оценки чувствительности других тестов. Серологическими методамивыявляются антитела к бледной трепонеме. Эти методы подразделяются на нетрепонемные (скрининговые) и трепонемные (диагностические). Нетрепонемные тесты делятся на реакцию связывания комплемента (РСК) – реакцию Вассермана с липидными антигенами и флокуляционные реакции. Наиболее известными нетрепонемными тестами с визуальной расшифровкой результатов исследования являются: ·Реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном (РСКк). ·Микрореакция преципитации (МРП) с плазмой или инактивированной сывороткой. ·RPR – тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins). ·TRUST-тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test). ·RST-тест – тест отбора реагинов (Reagin Screen Test). Среди нетрепонемных тестов имеются два теста с микроскопическим считыванием результатов реакции: VDRL – Venereal Disease Research Laboratory и USR – тест определения активных реагинов плазмы (Unheated Seru Reagins). С помощью этих тестов выявляются IgM и IgG антитела (реагины) к липидам клеточной стенки бледной трепонемы, которые образуются в крови в количестве, достаточном для определения этими реакциями примерно через неделю после появления твердого шанкра. Скрининговые тесты имеют свои плюсы и минусы. К плюсам нетрепонемных тестов можно отнести их невысокую стоимость, сравнительно короткое время для получения ответа при постановке отдельных тестов, пригодность для проведения скрининга большого количества образцов. Кроме того, некоторые современные нетрепонемные тесты выпускаются уже стандартизированными. К минусам большинства нетрепонемных тестов относят их сравнительно низкую чувствительность при первичном (70—90%) и позднем (30—50%) сифилисе, наличие феномена прозоны в отдельных случаях (появление ложноотрицательных или слабоположительных результатов при наличии избыточного количества антител в неразведенной исследуемой сыворотке (блокировка реакции антиген-антитело), в то время как при разведении исходной сыворотки получаются резко положительные результаты); сложность, громоздкость и длительность постановки РСК. В настоящее время положительные результаты нетрепонемных тестов не могут считаться достаточными для постановки диагноза сифилитической инфекции без дополнительного подтверждения в трепонемных тестах. Нетрепонемные тесты дают ложноположительные результаты почти в 2,5% случаев, чаще у женщин. Основные причины ложноположительных нетрепонемных тестов: аутоиммунные заболевания (ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, криоглобулиновая пурпура, саркоидоз), онкологические заболевания и болезни крови, некоторые вирусные и бактериальные инфекции, малярия, цирроз печени, наркомании, алкоголизм, беременность, эндокринные заболевания (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит), старческий возраст и др. Специфические серологические тесты называются трепонемными, потому что они предполагают применение антигенов трепонемного происхождения. К ним относятся: - реакция связывания комплемента (реакция Вассермана, РВ) с трепонемным антигеном – РСКт; - реакция иммобилизации бледных трепонем – РИБТ или РИТ (в зарубежной литературе TPI —Treponema pallidum immobilization test); -реакция иммунофлюоресценции – РИФ (в зарубежной литературе FTA — Fluorescent treponemal antibody). Применяется в нескольких модификациях: РИФ-200 (FTA-200); РИФ-абс (FTA-abs, FTA-abs double staining; FTA-abs IgM; 19S (IgM)-FTA-abs); РИФц – реакция иммунофлюоресценции с цельной кровью или спинномозговой жидкостью; - реакция пассивной гемагглютинации – РПГА (в зарубежной литературе известна как TPHA — Treponema pallidum haemagglutination assay); - иммуноферментный анализ — ИФА (за рубежом ELISA – Enzymelynked immunosorbent assay); -иммуноблотинг (в зарубежной литературе Western Blot). Диагноз первичного сифилиса должен подтверждаться обнаружением бледной трепонемы в отделяемом твердого шанкра или в соке увеличенных регионарных лимфоузлов (темнопольная микроскопия либо ПЦР). Первичный сифилис характеризуется ранней выработкой специфических IgM-антител, которые обнаруживаются уже к концу второй недели после заражения, в то время как IgG-антитела начинают вырабатываться через 4 недели после заражения. Трепонемоспецифические IgM-антитела выявляются уже на третьей-четвертой неделе после заражения одним из методов IgM-серологии (IgM-РИФ-абс, IgM-ИФА c ловушкой, 19S-IgM-FTA-абс, IgM-Western blot), диапазон чувствительности которых колеблется от 92 до 98% (Б.Л.Шмидт, Г.А.Дмитриев, Н.В.Фриго). Комплекс серологических реакций (КСР), включая МРП, может давать отрицательный результат. Повторение анализа через 5–7 дней усилит уверенность врача в правильности диагноза при позитивации МРП, КСР и положительном результате ИФА-IgG. РИФ-200, РИФ-абс обычно уже положительные. РИФ, ИФА, РПГА дают положительные результаты на стадии первичного сифилиса у 80—88 % пациентов. На стадии вторичного и раннего скрытого сифилиса КСР, МРП, ИФА, РИФ-200, РИФ-абс, РПГА дают положительные результаты с высокими титрами антител. По мере «старения» инфекции (18—24 мес после заражения) титры антител по нетрепонемным тестам и IgM-тестам снижаются вплоть до отрицательных результатов (РСКк, МРП, IgM-ИФА, IgM-РИФ-абс). После лечения больных вторичным и ранним скрытым сифилисом трепонемные тесты (РИФ, РИТ, ИФА, РПГА) могут сохраняться положительными годами и десятилетиями. При позднем скрытом и висцеральном сифилисе, позднем нейросифилисе МРП не показательна, так как может быть отрицательной, слабоположительной или положительной с низкими титрами антител. ИФА-IgG у этих больных положительная с высокими титрами антител, а ИФА-IgM практически всегда дает отрицательный результат. РСК с трепонемным антигеном положительная с низкими титрами антител. РИФ, РИТ и РПГА положительные практически у 100 % больных. Диагностика нейросифилиса сегодня проводится на основании клинических признаков, результатов томо-графического исследования структур головного и спинного мозга (КТ или ЯМР), результатов морфобиохимических и серологических исследований спинномозговой жидкости, при этом наиболее чувствительные серологические тесты — РИФ-ц, РВ, ИФА-IgG+IgM, ИФА-IgG. Б.Л.Шмидт считает, что измерение индекса РПГА, отражающего местную продукцию антител в спинномозговой жидкости, может иметь диагностическую ценность при поздних скрытых и маломанифестных формах нейросифилиса. Если у беременной после лечения в процессе клинико-серологического наблюдения отмечается динамическое снижение титров антител по всем реакциям, включая РИФ и РИТ, особенно если процент иммобилизации в РИТ спустя 6—12 месяцев после терапии менее 30 %, профилактическое лечение мы обычно не проводим. При раннем врожденном сифилисе МРП, РПГА и ИФА дают положительный результат. Ориентироваться только на выявление у детей IgM-антител пока рано, так как применявшиеся нами тест-системы для определения противотрепонемных IgM-антител (РекомбиБест-антипаллидум-IgM-стрип производства АО «Вектор-Бест») нуждаются в доработке, поскольку обладают недостаточной чувствительностью и могут давать отрицательный результат при наличии врожденного сифилиса у грудного ребенка. В таких случаях в качестве подтверждающих реакций лучше использовать РВ с трепонемным антигеном, РИФ-200, РИФ-абс, РПГА или РИТ в сочетании с ИФА в повторных постановках у матери и ребенка. В пользу наличия врожденного сифилиса у ребенка будут говорить положительные результаты МРП, РВ, РИФ, РПГА или РИТ и ИФА с титрами антител на уровне материнских или выше. В последние годы ряд исследователей подчеркивает, что помочь в диагностике раннего врожденного сифилиса могут результаты темнопольной микроскопии и ПЦР-диагностики следующих материалов: отделяемого слизистой оболочки носа ребенка при наличии сифилитического насморка, отделяемого папул и содержимого везикул (сифилитическая пузырчатка), сока плаценты, ткани пуповины и амниотической жидкости. Лабораторное подтверждение позднего скрытого сифилиса обеспечивается прежде всего результатами трепонемных тестов (РИФ-200, РИФ-абс, РИТ, ИФА-IgG и ИФА–общие антитела, РПГА), которые являются положительными и резко положительными у 100 % больных. Нетрепонемные тесты могут вести себя по-разному – от положительных и слабоположительных до отрицательных результатов. Трактовка результатов серологического исследования. При обследовании пациентов с подозрением на сифилис или контактов больных сифилисом иногда возникают проблемы с трактовкой серологических анализов. При этом следует учитывать одновременно нетрепонемные скрининговые и трепонемные подтверждающие тесты. Возможны четыре комбинации нетрепонемных (НТТ) и трепонемных (ТТ) тестов: 1. НТТ – отрицательные, ТТ – отрицательные. Подобное сочетание может наблюдаться в следующих случаях: а) Обследуемый пациент здоров и никогда не страдал сифилисом. б) Первичный сифилис на первой неделе развития. Показано, что у 30—40 % больных с положительными результатами темнопольной микроскопии определяются отрицательные НТТ и у 25 % — отрицательные ТТ. в) Больные первичным сифилисом после лечения. Спустя 6—12 месяцев после лечения НТТ становятся отрицательными практически у 98—100 %, а ТТ – у 25—50 % больных. г) Отрицательные НТТ и ТТ могут наблюдаться у ВИЧ-инфицированных в стадии активного сифилиса при феноменах Hass и Hick вследствие отсроченной сероконверсии. 2. НТТ – отрицательные, ТТ – положительные. Такое сочетание серологических тестов может наблюдаться при ранних формах манифестного сифилиса после успешного лечения, у больных первичным сифилисом, когда сероконверсия НТТ отстает от таковой при ТТ; при вторичном сифилисе и феномене прозоны, при позднем нелеченом сифилисе НТТ бывают отрицательными у 20—40 % больных; при биологически ложноположительных ТТ, наблюдающихся у больных аутоиммунными заболеваниями, у онкологических и инфекционных больных, у беременных; в терминальной стадии ВИЧ-инфекции. 3.НТТ – положительные, ТТ – отрицательные. Это сочетание чаще всего встречается при биологически ложноположительных серологических реакциях у названных контингентов больных аутоиммунными, онкологическими и инфекционными заболеваниями, лепрой, а также у лиц преклонного возраста и наркоманов. 4.Сочетание положительных НТТ и ТТ наблюдается у нелеченых больных сифилисом в любой стадии инфекции, у леченых больных поздним сифилисом, серорезистентным сифилисом, при других трепонематозах (фрамбезия, беджель, пинта), при боррелиозе, ложноположительные НТТ и ТТ — у больных системной красной волчанкой и другими заболеваниями с аномальной или избыточной продукцией антител. Заключение Таким образом, создание современных высокотехнологичных методов лабораторного анализа оптимизировало серологическую диагностику сифилиса и других ИППП. Комплексная и полноценная диагностика, являющаяся неотъемлемой и наиболее объективной составляющей частью обследования и ведения больных, несомненно, будет способствовать постановке достоверного диагноза и назначению адекватной и эффективной терапии. Интерпретация результатов серологических реакций должна проводиться в каждом конкретном случае с учетом анамнеза, клиники, общего состояния здоровья, проведенного лечения, сопутствующих заболеваний и др. Нельзя забывать, что наряду с ложноположительными встречаются и ложноотрицательные серологические реакции. Такое может наблюдаться в серонегативной фазе первичного сифилиса, при выраженной иммунной недостаточности, в том числе и у ВИЧ-инфицированных, при избытке антител (феномен прозоны), у больных со злокачественным течением вторичного сифилиса, при длительном приеме иммунодепрессантов. Разобраться в истине могут помочь современные иммуноферментные тест-системы, выявляющие раздельно IgM и IgG-антитела к бледной трепонеме. Литература 1. Аковбян В.А., Прохоренков В.И., Новиков А.И., Гузей Т.Н. // Сифилис: Иллюстр. рук-во (Ред. В.И.Прохоренков). – М.: Медкнига, 2002. – С. 194—201. 2.Дмитриев Г.А., Фриго Н.В. // Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный диагноз. – М.: Мед. книга, 2004. – С. 26—45. 3.Лосева О.К., Ловенецкий А.Н. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение сифилиса: Рук-во для врачей. — М., 2000. 4.Панкратов В.Г., Панкратов О.В., Навроцкий А.Л. и др. // Рецепт (приложение: Междунар. науч.-практ. конф. «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике инфекций, передаваемых половым путем», Гродно, 2005). – 2005. – С.165—169. 5. Панкратов В.Г., Панкратов О.В., Крукович А.А. и др. // Здравоохранение. – 2006. — N 6. – С. 35 – 39. 6.Родионов А.Н. // Сифилис: Рук-во для врачей. – СПб.: Питер, 1997. – С. 226 —245. 7.Хурадо Р.Л. // ЗППП. – 1997. — N 3. — С. 3—10. 8. Шмидт Б.Л. // Первый Российский конгресс дерматовенерологов: Тез. науч. работ. – СПб., 2003.— Т. II. – С. 40—41. 9. Romanowski B., Sutherland R., Flick G.H. et al. // Ann. Intern. Med. —1991. —V. 114. – P. 1005—1009. |