лЕЧЕНИЕ. Лечение заболеваний эндокринной системы. Лечение заболеваний эндокринной системы
 Скачать 122 Kb.
|
|
Тема: «Лечение заболеваний эндокринной системы» План: 1. Принципы лечения заболеваний щитовидной железы, прогноз 2. Принципы лечения заболеваний гипофиза, прогноз 3. Принципы лечение болезни Аддисона, прогноз 4. Принципы лечения сахарного диабета, прогноз 1. Принципы лечения заболеваний щитовидной железы, прогноз Лечение эндемического зоба Лечение зависит от степени увеличения щитовидной железы и состояния функции железы. 1.При небольшом увеличении размеров железы (зоб первой степени) обычно ограничиваются назначением препаратов йодида калия (йодомарина и йодобаланса) в течение 6 и более месяцев, по 200 мкг — для подростков и взрослых. Диета богатая йодом (морская капуста, морская рыба и морепродукты, грецкие орехи, хурма), йодированная соль (3—5 г в сутки). Рекомендуется использование поливитаминно-минеральных комплексов, содержащих йод («Мульти-Табс», «Витрум», «Центрум», «Бьюти-Табс», «Цыгапан», «Компливит») по 1—2 месяцам 2—3 раза в год. По возможности — отдых в приморских районах (где вода и воздух обогащены йодом). В то же время следует учитывать, что при заболеваниях щитовидной железы следует избегать влияния прямых солнечных лучей. 2. При наличии снижения функции щитовидной железы назначаются синтетические аналоги тироидных гормонов (Левотироксин, Эутирокс) или комбинированных препаратов (Тиреотом), под контролем содержания гормонов щитовидной железы в крови. 3. Если форма зоба узловая, узлы большие или быстрорастущие, приводящие к сдавлению окружающих органов, проводится хирургическое лечение зоба. После операции назначаются гормоны щитовидной железы, для предупреждения рецидива зоба. Прогноз Рост зоба обычно медленный, продолжается десятилетиями. Под влиянием йодной профилактики и своевременного лечения диффузный, небольших размеров зоб подвергается обратному развитию. Лечение диффузного токсического зоба 1. Немедикаментозное лечение - Диета – в связи с повышением величины основного обмена необходимо увеличить энергетическую ценность рациона в среднем на 20—30% по сравнению с физиологической нормой. Учитывая усиленный распад белков и потерю мышечной массы, увеличивают потребление белка животного происхождения. Режим питания — дробный (4—5 раз в день и чаще), высококалорийный. Рацион должен содержать морскую рыбу и морепродукты (избыток йода подавляет образование гормонов щитовидной железы). В качестве пищевого источника калия используют овощи и фрукты, в качестве источника кальция — молочные продукты. При повышенной возбудимости нервной системы, бессоннице ограничивают продукты и блюда, возбуждающие ЦНС: крепкий чай и кофе, наваристые мясные и рыбные бульоны, алкоголь и др. При наличии диареи кулинарная обработка пищи соответствует механически, химически и термически щадящей диете (стол № 4б. № 4в). - Ограничить поступление йодсодержащих препаратов (рентгеноконтрастных веществ, витаминов), исключить кофеин, курение, физические нагрузки. 2. Медикаментозное лечение: - Используют антитиреоидные (тиреостатические) препараты, угнетающие синтез тиреоидных гормонов (тироксина — Т4 и трийодтиронина — Т3). Применяют тиреостатики из группы тионамидов: тиамазол (тирозол, мерказолил, метизол) 30-40 мг в 2 приема и пропилтиоурацил (пропицил) 300 мг в 3—4 приема до достижения эутиреоидного состояния, первый признак которого — нормализация содержания свободного Т4 (уровень ТТГ может долго оставаться сниженным). После нормализации содержания свободного Т4 дозировку тиреостатика постепенно снижают с переходом на поддерживающую дозу. - Параллельно, начиная с момента нормализации концентрации Т4, используют левотироксин натрия (левотироксин) в дозе 50—100 мкг/сут. Такую схему называют «блокируй—замещай»: один препарат блокирует щитовидную железу, другой — замещает формирующийся дефицит тиреоидных гормонов. Поддерживающую терапию по данной схеме (10-15 мг тиамазола и 50-100 мкг левотироксина натрия) проводят 12—24 месяцев под контролем Т4 и ТТГ. - Применяют бета-АБ (пропранолол 120 мг/сут, разделенный на 3-4 приема, или длительно действующие препараты, например атенолол, 100 мг/сут однократно), которые купируют тахикардию и вегетативную симптоматику. 3. Терапия радиоактивным йодом - является методом выбора при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза, менее предпочтителен при значительном увеличении щитовидной железы, противопоказан при беременности и грудном вскармливании. Механизм действия радиоактивного йода (принимать внутрь) при диффузном токсическом зобе заключается в том, что он накапливается в щитовидной железе, излучает b -частицы, которые ее разрушают, и продукция тиреоидных гормонов снижается. Радиойодтерапия проводится с обязательной госпитализацией в специализированные отделения. Состояние гипотиреоза развивается обычно в течение 4-6 месяцев после лечения йодом. 4. Хирургическое лечение предпочтительно при зобе большого размера (>60 мл). Используют резекцию щитовидной желез с оставлением тиреоидного остатка не более 2—3 мл; при меньшем объеме операции имеется риск сохранения тиреотоксикоза или отдаленного рецидива. Оперативное вмешательство проводят на фоне эутиреоза, достигнутого тиреостатиками. Показаниями к проведению хирургической операции являются аллергические реакции на назначенные препараты, стойкое снижение уровня лейкоцитов в крови при консервативном лечении, зоб большого размера (выше III степени), сердечно – сосудистые нарушения. Прогноз Прогноз при отсутствии лечения перспектива неблагоприятная, так как тиреотоксикоз постепенно вызывает сердечно-сосудистую недостаточность, фибрилляцию предсердий, истощение организма. При нормализации функции щитовидной железы после лечения тиреотоксикоза - прогноз заболевания благоприятный. После хирургического лечения тиреотоксикоза возможно развитие состояния гипотиреоза. Пациентам с тиреотоксикозом необходимо избегать инсоляции, употребления йодсодержащих лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Лечение гипотиреоза 1. Диетотерапия - энергетическую ценность рациона ограничивают на 10-20% по сравнению с физиологической нормой за счет жиров и углеводов. Для коррекции нарушенного липидного обмена и гиперхолестеринемии в питании ограничивают продукты, богатые холестерином и насыщенными жирными кислотами: жирные мясные и молочные продукты, маргарины. Ограничивают легкоусвояемые углеводы — сахар, мед, варенье, кондитерские изделия. В диету включают продукты и блюда, умеренно стимулирующие желудочную секрецию, а также обладающие послабляющим действием: овощи, фрукты, ягоды, сухофрукты, соки, растительные масла, кисломолочные напитки, изделия с отрубями. 2. Этиологическое лечение - своевременная противовоспалительная терапия при инфекционно-воспалительном поражении гипоталамо-гипофизарной области может привести к восстановлению тиреотропной функции гипофиза. Обратимым может быть лекарственный гипотиреоз. 3. Заместительная терапия тиреоидными препаратами - трийодтиронин (лиотиронина, препарата Т3), оказывает действие на клеточном уровне; тироксин (левотироксин натрия, L-тироксин, эутирокс, Т4 ), прогормон, трансформируется в периферических тканях в Т3. - Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты левотироксина (L-тироксин, эутирокс). Монотерапия левотироксином натрия способна полностью обеспечить организм необходимым количеством тиреоидных гормонов, на ее фоне концентрация Т3 в плазме крови увеличивается постепенно в течение нескольких недель. Назначают пожизненно, начиная с небольшой дозы с постепенным ее повышением. Ориентировочная начальная доза для женщин составляет 75-100 мкг/сут, для мужчин — 100-150 мкг/сут. - При применении трийодтиронина (лиотиронина, препарата Т3 - в таблетках по 20 и 50 мкг), происходит резкий подъем уровня Т3, в крови, который нормализуется только через 2-4 ч, т.е. несколько часов в день пациент находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, что может приводить к развитию осложнений (например, со стороны сердечно-сосудистой системы). - Комбинированные тиреоидные препараты - тиреотом, тиреотом – форте, тиреокомб - 1 таблетка препарата содержит 70 мкг Т4, 10 мкг Т3 и 150 мкг калия йодида. Тиреоидные гормоны хорошо всасываются в ЖКТ, многие продукты питания, особенно пищевые волокна, препятствуют полноценному всасыванию Т3 и Т4. В связи с этим дозу лекарственного средства, содержащего эти гормоны, рекомендуют принимать однократно в одно и то же время суток, лучше утром, за 30—40 мин до еды и как минимум с интервалом 4 ч до или после приема других ЛС, запивая небольшим количеством жидкости (полстакана воды) и не разжевывая. Прогноз Прогноз при врожденном гипотиреозе зависит от своевременности начатой заместительной терапии. При раннем выявлении и своевременно начатом заместительном лечении гипотиреоза у новорожденных (1 – 2 неделя жизни) развитие ЦНС практически не страдает и соответствует норме. При поздно компенсированном врожденном гипотиреозе развивается патология ЦНС ребенка (олигофрения), нарушается формирование скелета и других внутренних органов. Качество жизни пациентов с гипотиреозом, принимающих компенсирующее лечение, обычно не снижается. Летальность при развитии гипотиреоидной (микседематозной) комы составляет около 80%. 2. Принципы лечения заболеваний гипофиза, прогноз Лечение акромегалии 1. Для нормализации в крови уровня соматотропина назначают прием аналогов соматостатина - нейросекрета гипоталамуса, подавляющего секрецию гормона роста (сандостатин, октреотид вводят 3 раза в сутки подкожно, разовая доза — 100-200 мкг, соматулин, ланреотид вводят в начальной дозе 30 мг каждые 14 дней глубоко внутримышечно). При акромегалии показано назначение половых гормонов, агонистов дофамина (парлодел, каберголин, абергин). 2. В последующем обычно проводится одноразовая гамма - или лучевая терапия на область гипофиза. После облучения нормализация уровней СТГ наступает через 5—10 лет и более. 3. При акромегалии наиболее эффективным является хирургическое удаление опухоли в основании черепа через клиновидную кость. 4. Симптоматическое лечение – лечение СД, нарушений ССС, артериальных гипертензий, ХСН, нарушений функций печени. Прогноз Отсутствие лечения акромегалии приводит к инвалидизации пациентов активного и трудоспособного возраста, повышает риск преждевременной смертности. При акромегалии сокращается продолжительность жизни: 90% пациентов не доживают до 60 лет. Смерть обычно наступает в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты оперативного лечения акромегалии лучше при небольших размерах аденом. При крупных опухолях гипофиза резко возрастает частота их рецидивов. Лечение гигантизма 1. При гигантизме для нормализации уровня гормона роста назначают прием аналогов соматотропина и половые гормоны для быстрого закрытия зон роста костей. 2.Этиологическое лечение гигантизма, связанное с аденомами гипофиза, предусматривает их оперативное удаление, применение лучевой терапии в сочетании с медикаментозной поддержкой агонистами дофамина. 3.Лечение частичного гигантизма заключается, кроме основного лечения, в ортопедической коррекции с помощью пластических операций. Прогноз При адекватной терапии гигантизма прогноз для жизни относительно благоприятный. Однако многие пациенты не доживают до старости и погибают от осложнений заболевания. Большинство пациентов, страдающих гигантизмом, бесплодны, их трудоспособность резко снижена. Лечение карликовости 1. Общеукрепляющая терапия: полноценное питание с достаточным содержанием белка, овощей, фруктов, витаминов, кальция, фосфора, полноценный отдых, труд, учеба в соответствии с физическим развитием. 2. С целью стимуляции роста применяют заместительную гормонотерапию, используют генно-инженерные препараты гормона роста человека: генотропин, нордитропин симплекс, сайзен, хуматроп, растан. Рекомендуемую дозу гормона роста вводят подкожно ежедневно в вечернее время. Лекарственную терапию продолжают до закрытия зон роста или до достижения социально приемлемого роста. 3. При сочетании гипофизарного нанизма с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза проводят соответствующую заместителную терапию тиреоидными препаратами (L-тироксин), ГКС (гидрокортизон), половыми стероидами. 4. Для стимуляции полового развития после закрытия зон роста назначают половые гормоны: женщинам - эстрогены и препараты желтого тела (синэстрол, микрофоллин, эстрадиоладипропионат, прегнин, прогестерон, инфекундин); мужчинам - хорионический гонадотропин и препараты тестостерона (тестостерона пропионат, тестэнат, сустанон-250, омнадрен), 5. При нарушении функции ЦНС назначают глутаминовую кислоту, церебролизин, аминалон. В некоторых случаях проводят дегидратационную (фуросемид, верошпирон, гипотиазид), рассасывающую (бийохинол, алоэ) терапию. Прогноз Более благоприятен прогноз при карликовости, развившейся в более старшем возрасте. Больные гипофизарной карликовостью при наличии заместительной терапии обычно живут долго. Регулярное направленное лечение приводит к стимуляции физических развития, способствует нормализации обменных процессов, повышению общего тонуса, исчезновению или профилактике ранней старообразности внешнего облика. Лечение несахарного диабета 1. Питание при несахарном диабете строится на ограничении белка (для уменьшения нагрузки на почки) и достаточном потреблении углеводов и жиров, частом приеме пищи, увеличении количества овощных и фруктовых блюд. Из напитков утолять жажду рекомендуется соками, морсами, компотами. 2. Этиологическое лечение Начинают с устранения причины - своевременная АБ-терапия, противовоспалительная терапия при инфекционно-воспалительном поражении гипоталамо-гипофизарной области; при опухолях – хирургическое или лучевое лечение. 3. Заместительная терапия синтетическим аналогом АДГ – адиуретином-СД или десмопрессином. Препарат применяется внутрь или интраназально (путем закапывания в нос) в суточной дозе от 5 до 40 мкг, ее разделяют на 1-3 разовые дозы. - пролонгированный препарат питрессин танат применяется в/м 1 раз в три-пять дней. - При центральной форме несахарного диабета назначают хлорпропамид – по 0,125 -0,25 г 1-2 раза в сутки, карбамазепин, стимулирующие секрецию антидиуретического гормона. 4. Проводится коррекция водно-солевого баланса путем инфузионного введения солевых растворов в больших объемах. 5. Значительно уменьшают диурез при несахарном диабете сульфаниламидные диуретики (гипотиазид -25-100мг) – вызывают парадоксальный эффект при НСД. Прогноз Выздоровление пациентов наблюдается в случаях успешного удаления опухолей, специфического лечения несахарного диабета туберкулезного, малярийного, сифилитического генеза. При правильном назначении заместительной гормонотерапии нередко сохраняется трудоспособность. Лечение болезни и синдрома Иценко–Кушинга 1. Диета должна содержать достаточное количество белка (до 100 г в день), микроэлементов и витаминов, но ограниченное количество углеводов (150—200 г в день), жиров (30—40 г в день) и жидкости (не более 1—1,5л в день). Рекомендуются разгрузочные дни (молочные, яблочные, овощные) один раз в неделю. 2.Лучевая терапия области гипофиза, надпочечников (обычно проводится при злокачественной опухоли или невозможности оперативного лечения). 3.Хирургическое лечение заключается в резекции (удалении части) гипофиза. Чаще применяют полную или частичную эндоскопическую адреналэктомию (удаление надпочечника). В послеоперационном периоде и, как правило, пожизненно больному назначают заместительную гормонотерапию. 4. Назначают препараты, подавляющие секрецию гипофизом кортикотропина и функцию коры надпочечников – парлодел, перитол, аминалон, фенибут, конвулекс. 5. Симптоматическая терапия: - гипотензивные препараты: диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антогонисты кальция. - лечение миокардиодистрофии и гипокалиемии – калиевая диета, рибоксин, поливитаминные комплексы. - лечение остеопороза – кальций Д3-никомед Прогноз При игнорировании лечения синдрома Иценко-Кушинга развиваются необратимые изменения, приводящие к летальному исходу у 40-50% пациентов. Если причиной синдрома явилась доброкачественная кортикостерома, прогноз удовлетворительный, хотя функции здорового надпочечника восстанавливаются только у 80% пациентов. При диагностике злокачественных кортикостером прогноз пятилетней выживаемости – 20-25% (в среднем 14 месяцев). 3. Лечение болезни Аддисона, прогноз 1. Все пациенты нуждаются в щадящем режиме дома и на производстве, должны постоянно носить с собой памятки, в которой д.б. адрес, ФИО и препараты, которые они принимают. 2. Диета: достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов, особенно С и В (рекомендуют отвар шиповника, чёрную смородину, пивные дрожжи). Поваренную соль потребляют в повышенном количестве (20 г/сут). В рационе снижают содержание картофеля, гороха, фасоли, бобов, сухофруктов, кофе, какао, шоколада, орехов, грибов. Овощи, мясо, рыбу необходимо употреблять в варёном виде. Режим питания дробный, перед сном рекомендуют лёгкий ужин (стакан молока). 3. Заместительная терапия гормонами надпочечников. Гидрокортизон по 10 мг утром и 5 мг внутрь ежедневно после обеда (взрослым до 20—30 мг/сут). Флудрокортизон по 0,1—0,2 мг внутрь 1 раз в день. При повышении артериального давления его дозу следует снизить. При остром заболевании (например, простуда) или после незначительной травмы дозу гормонов удваивают вплоть до улучшения самочувствия. При заболеваниях печени, а также больным пожилого возраста дозы препаратов следует снизить. 4. Адаптогены – способствуют повышать физическую работоспособность, нормализует АД – настойка женьшеня, аралии, заманихи, пантокрин. Прогноз При адекватной терапии болезни Аддисона прогноз благоприятный. Ожидаемая продолжительность жизни близка к обычной. 4. Принципы лечения сахарного диабета, прогноз Лечение сахарного диабета 1-го типа 1. Показания к госпитализации при СД 1-го типа: - дебют СД (для подбора инсулинотерапии и обучения больного правилам самоконтроля уровня глюкозы в плазме крови, режима питания, труда и др.); - диабетический кетоацидоз; - прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая); - прогрессирование сосудистых осложнений; - ургентные состояния (инфекции, интоксикации, оперативное вмешательство). 2. Комплексное лечение СД 1-го типа включает: 1) Инсулинотерапия — единственный пожизненный метод заместительной терапии, применяют только генно-инженерные инсулины или аналоги инсулина человека. В большинстве случаев рекомендована интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина: на фоновый, или базальный (используют препараты средней продолжительности и длительного действия); пишевой, или прандиальный (препараты короткого и ультракороткого действия); коррекционный для снижения повышенного уровня гликемии (препараты короткого и ультракороткого действия). Коррекцию дозы инсулина следует осуществлять ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище. Короткий и ультракороткий инсулины используют для создания пищевых пиков, пролонгированный (базальный) инсулин — для имитации нормальной секреции инсулина в течение суток. Характеристика инсулинов: - Инсулин ультракороткого действия (аналоги инсулина человека). Начало действия — через 5—15 мин (мгновенное), пик — через 1—2 ч, окончание — через 4—5 ч (можно вводить после приема пиши): инсулин лизпро (хумалог), инсулин аспарт (новорапид), инсулин глулизин (апидра). - Инсулин короткого действия. Начало действия — через 20—30 мин, пик - через 2—4 ч, окончание — через 5—6 ч (необходим «перекус»): инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (актрапид НМ, хумулин регуляр, инсуман рапид ГГ). - Инсулин средней продолжительности действия. Начато действия — через 2 ч, пик — через 6-10 ч, окончание — через 12-16 ч: инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (хумулин НПХ, протафап НМ, инсуман базал ГТ). - Инсулины длительного действия (аналоги инсулина человека): инсулин гларгин (лантус) - начало действия через 1-2 ч, пик не выражен, продолжительность действия — до 24 ч; инсулин детемир (левемир). Инсулины короткого действия вводятся п/к, в/м и в/в (при кетоацидозе), инсулины пролонгированного действия вводятся только п/к 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Вводят инсулин, периодически меняя места введения (плечо, бедро, живот, подлопаточная область). Введение инсулина осуществляется под систематическим контролем уровня глюкозы в крови и моче. Один из методов лечения СД — инсулинотерапия с использованием инсулиновой помпы (носимого дозатора инсулина). Лечение инсулиновой помпой — это непрерывная подкожная инфузия инсулина. Такое введение наиболее полно имитирует работу нормальной поджелудочной железы. В инсулиновой помпе используют только инсулины короткого действия или аналоги инсулинов ультракороткого действия Интенсифицированный режим инсулинотерапии При этом режиме перед завтраком (в 8.00) и перед ужином (в 17.30) вводят базальный инсулин в количестве 60% суточной дозы: 2/3 — перед завтраком и 1/3 — перед ужином (инсулин длительного действия лантус в качестве базального компонента вводят 1 раз в сутки перед завтраком или на ночь). Болюсный компонент — инсулин короткого действия или ультракороткого действия в количестве 40% суточной дозы — распределяют в 3 инъекции инсулина перед основными приемами пиши: перед завтраком (8.00), перед обедом (13.00), перед ужином (17.30). Данный расчет является ориентировочным, так как индивидуальная доза может колебаться и зависит от количества принятой пиши, самочувствия больного, изменения режима и поэтому может меняться. Расчет дозы инсулина короткого действия можно проводить на хлебные единицы (ХЕ) в зависимости от приема углеводов в данный прием пиши. На каждую I ХЕ требуется 1,0-2,0 ЕД (в среднем — 1,4 ЕД) инсулина. Например, если на завтрак больной съедает 4 ХЕ, доза инсулина составляет 6 ЕД. На белки и жиры дозу инсулина не рассчитывают. 2) Диета В настоящее время при СД 1-го типа используют либерализованную (гибкую) диету, т.е. коррекцию дозы инсулина в зависимости от количества съеденных пациентом хлебных единиц (ХЕ). Питание при СД 1-го типа должно быть рациональным. Белки (в виде мяса, рыбы, птицы, творога) должны поступать в организм ежедневно. Ограничение жиров при этом типе диабета не требуется, но значительное превышение удельного веса жира в рационе приводит к повышению глюкозы в крови. Рекомендована регулярная оценка количества усвояемых углеводов по системе ХЕ. Пациент должен уметь дифференцировать углеводсодержащие продукты с учетом гликемического индекса и распределять их на приемы в зависимости от вида инсулинотерапии. Больные должны знать гликемический индекс продуктов, показывающий, насколько повысится гликемия, если будет съеден тог или иной продукт. Чем больше гликемический индекс, тем выше скорость всасывания глюкозы (таблица 1). Таблица 1 Гликемические индексы некоторых пищевых продуктов
Умея считать ХЕ, пациент может варьировать состав рациона и дозу инсулина по своему усмотрению, без ущерба для компенсации диабета. Продукты, повышающие уровень гликемии, требующие подсчета по ХЕ, разделяют на 5 групп: зерновые (хлеб и хлебобулочные изделия, макаронные изделия, крупы, кукуруза); фрукты; картофель; молоко и жидкие молочные продукты; продукты, содержащие сахар. Использование системы ХЕ позволяет больному питаться разнообразно, заменяя одни блюда, содержащие углеводы, другими, но так, чтобы уровень гликемии при этом колебался незначительно. Удобство системы ХЕ заключается в том, что нет необходимости взвешивать продукты на весах, а достаточно оценить это количество на глаз — с помощью простых для восприятия объемов (кусок, стакан, штука, ложка и т.д). 3) Дозированная физическая нагрузка повышает качество жизни, но также и увеличивает риск гипогликемии во время и после нагрузки (за счет мышечных усилий происходит усиление окисления глюкозы и уменьшение ее содержания в крови). Во время физической активности пациентам нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной физической активности. Больным СД 1-го типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом. Рекомендуют утреннюю гимнастику 10-15 минут, дозированную ходьбу, плавание, спортивные игры. При сахарном диабете физическая нагрузка должна равномерно распределяться на все группы. Временные противопоказания к ФА: - уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или выше 16 ммоль/л без кетонурии; - гемофтальм, отслойка сетчатки, первые 6 мес. после лазеркоагуляции сетчатки; - неконтролируемая АГ; - ИБС. 4) Обучение больного, самоконтроль глюкозы плазмы крови. 5) Профилактика и лечение поздних осложнений. Лечение сахарного диабета 2-го типа 1. Показания к госпитализации: • выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию; • тяжелый кетоацидоз или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая); • прогрессирование сосудистых осложнений; • обучение больного в школе сахарного диабета — госпитализация в дневной стационар. 2. Диетотерапия Питание больного СД 2-го типа должно быть направлено на оптимизацию массы тела (ее снижение) и предотвращение постпрандиальной (т.е. после приема пищи) гипергликемии. • Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулина: - умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500-1000 ккал/сут, но не менее 1500 ккал/сут для мужчин и 1200 ккал/сут для женщины; - более выраженное ограничение калорийности применяют лишь на короткое время и только под медицинским контролем. Голодание категорически противопоказано; - снижение калорийности достигают за счет максимального ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов и белков примерно вдвое от привычного для пациента потребления. Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин: - принципы гипокалорийного питания; - необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1-го типа) в случае использования инсулина короткого действия. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулин: - строгое ограничение простых углеводов при высокой постпрандиальной гликемии. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин: - необходим подсчет углеводов по системе ХЕ в случае использования инсулина короткого действия. Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2-го типа независимо от массы тела и вида сахароснижающей терапии: - Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой — овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), ненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба). - Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей. - Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. ед. в сутки для женщин и 2 усл. ед. для мужчин при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, алкогольной зависимости (1 усл. ед. соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива). 3. Регулярная физическая активность улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности. Помимо поддержания процесса снижения веса, физическая активность улучшает чувствительность к инсулину и, как следствие этого, показатели углеводного обмена, нормализует липидемию. - Физическую нагрузку подбирают индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, переносимости. - Рекомендуют аэробные физические упражнения продолжительностью 30-60 мин, лучше ежедневно или не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность — не менее 150 мин в неделю. - Противопоказания такие же, как при СД I -го типа. 4.Медикаментозное лечение 1) Препараты, стимулирующие секрецию инсулина - производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина путем взаимодействия со специфическими рецепторами на поверхности бета-клеток. Они эффективны до тех пор, пока не истощены резервы инсулин-синтетической функции поджелудочной железы. К препаратам сульфонилмочевины относят глибенкламид, гликлазидс, глимепирид, гликвидон. 2) Меглитиниды (глиниды) стимулируют выброс инсулина бета-клетками (репаглинид и натеглинид) . Глиниды действуют быстро и коротко, через несколько минут (секунд). Быстрое действие этих препаратов приводит к восстановлению начальной фазы секреции инсулина, необходимой для утилизации глюкозы после еды. Применяют преимущественно при нарушенном контроле постпрандиальной гликемии. 3) Препараты, устраняющие инсулинорезистентность (бигуаниды) Механизм действия бигуанидов (метформин) связан со снижением повышенной продукции глюкозы печенью и окисления свободных жирных кислот, липидов, а также с повышением чувствительности периферических тканей к инсулину, в результате чего глюкоза более легко транспортируется в мышечную и жировую ткани. Бигуаниды снижают всасывание углеводов в тонкой кишке. 4) Тиазолидиндионы (глитазоны) повышают чувствительность тканей-мишеней (мышцы, жировая ткань, печень) к инсулину, снижают синтез липидов в мышечных и жировых клетках. Зарегистрированы два препарата из группы глитазонов — пиоглитазон и росиглитазон. 5) Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, глюкобай) тормозят расщепление поли- и олигосахаридов, уменьшая образование и всасывание глюкозы в кишечнике и предупреждая развитие постпрандиальной (после принятия пиши) гипергликемии. Принятые с пищей углеводы в неизменном виде попадают в нижние отделы тонкой или толстой кишки. Сахароснижающий эффект акарбозы уступает другим пероральным препаратам. Этапы терапии сахарного диабета 2-го типа: Первый этап Изменение образа жизни с одновременным назначением метформина. В случае противопоказаний к метформину или его непереносимости показаны препараты сульфонилмочевины, если на диетотерапии не достигают целевых показателей контроля. При выраженной декомпенсации сразу применяют инсулин (после достижения компенсации возможен перевод на пероральную сахароснижающую терапию). Второй этап терапии При неэффективности монотерапии в максимально переносимой дозе переходят к комбинированной медикаментозной терапии. - Комбинированную терапию проводят с использованием препаратов с различным механизмом сахароснижающего действия. - Дозы препаратов повышают через короткие интервалы времени (и дополнительно назначают новые сахароснижающие ЛС) до тех пор, пока не будет достигнут желаемый уровень гликемии. - В качестве комбинированной терапии на втором этапе возможно применение базального инсулина. 5. Рациональная психотерапия (показана при всех типах СД) – необходимо создать благоприятную психоэмоциональную обстановку на работе и в семье, окружить заботой и вниманием. Это поможет чувствовать себя полноценным членом общества. Обучение пациентов в «школах для больных СД» при поликлиниках и стационарах. Прогноз Пациенты с выявленным сахарным диабетом ставятся на учет врача-эндокринолога. При организации правильного образа жизни, питания, лечения пациент может чувствовать себя удовлетворительно долгие годы. Отягощают прогноз сахарного диабета и сокращают продолжительность жизни пациентов остро и хронически развивающиеся осложнения. |