Фармакология. Лекции №1 ПМ 01 10 01 2018г. Лекции 1от 09. 02. 2016г (последний вариант) Подработан 10 01 2018 Тема 1 афо новорожденного (доношенного и недоношенного) и осуществление сестринского ухода
 Скачать 39.67 Kb.
|
|
Лекции № 1-от 09. 02. 2016г (последний вариант) Подработан 10 01 2018 Тема №1 АФО новорожденного (доношенного и недоношенного) и осуществление сестринского ухода. Период новорождённости (неонатальный) с рождения до 28 дней, который характеризуется значительными преобразованиями: - начало легочного дыхания и функционирования малого круга кровообращения; - начало энтерального питания; - приспособление к новым внеутробным условиям существования; - пограничные состояния; - незаконченность морфологического (клеточного) строения многих органов и систем, что отражается на их функции; - процессы торможения преобладают над процессами возбуждения; - снижен иммунитет. Характерная патология: - связанная с актом родов - асфиксия, родовые травмы, поражение ЦНС, гемолитическая болезнь новорожденного и др., инфекции врожденные и приобретенные (цитомегаловирусная, герпетическая, краснуха, пиодермии кожи, пупочной ранки и др.) Доношенный новорожденный – Это ребенок, родившийся при сроке беременности от 38 недель до 40 -42 недель (от полных 37 до 40 - 42 недель беременности. ) Доношенный новорожденный ребенок – его краткая характеристика (признаки): Чаще дают среднюю массу тела 3000- 3500кг и за 1-й мес. жизни ребенок прибавляет приблизительно на 600 – 700г - средняя длина тела – 51 – 52см. (допустимый диапазон –46 – 56 см); за 1-й мес. жизни ребенок прибавляет на 3см. - окружность головы (35 -36см.) или (34 – 35см) больше окружности груди (32 – 34см.) или (32 – 33см) на 2см; - голос - громкий, настойчивый; - - кожные покровы розовые, на плечах и спине нежный пушок (лануго); - сальные железы хорошо функционируют, потовые сформирована, но функция их значительно снижена; - у большинства – волосы на голове хорошо развиты – (длина 2 – 3см.); - подкожно-жировая клетчатка развита хорошо; - бурая жировая ткань находится в межлопаточной, аксиллярной (подмышечной) областях, вокруг внутренних органов и выполняет функцию теплопродукции, не связанную с мышечными сокращениями; - у девочек большие половые губы прикрывают малые, у мальчиков оба яичка опущены в мошонку; - ареолы и соски грудных желез пигментированы и четко определяются; - ногтевые пластинки достигают ногтевого ложа и кончиков пальцев; - борозды составляют 2/3 подошвы стоп; - пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком грудины; - грудная клетка – выпуклая, короткая, малоподвижная; ребра расположены горизонтально; позвоночник не имеет физиологических изгибов; большой родничек между теменными и лобной костями ромбовидной формы, размер 2 х 2,5см.; малый родничек расположен между теменными и затылочной костями и открыт только у 15 - 20% доношенных детей; швы открыты;- мышцы развиты слабо, особенности конечностей; характерен гипертонус мышц-сгибателей (сохраняется до 3мес.); - достаточно хорошо выражены безусловные (врожденные) – рефлексы: сосательный, глотательный, поисковый, хватательный, защитный, опоры и автоматической ходьбы, лодонно-ротовой и др. - органы чувств: лучше развиты органы - вкуса, осязания, слуха, хуже развиты – обоняния, зрения; У новорожденного впервые дни жизни дальнозоркость, которая с возрастом уменьшается. - частота сердечных сокращений – 120- 140 (до 160) в 1 минуту, пульс лабильный; - частота дыхания – 40 – 50 (до 60) в 1 минуту с краткими остановками (апноэ); - частота мочеиспусканий в первые трое суток жизни 3 - 6 раз, в последующие сутки – 20 -25 раз; физиологическая емкость мочевого пузыря – 30 мл, относительная плотность мочи 1,005 – 1,010 . Сон новорожденного носит полифазных характер, возникает множества раз (от 4 до 11) в течение дня и ночи. средняя суточная потребность во сне зависит от возраста ребенка. Для новорожденного суточная потребность во сне – от 17 – 20 до 23 часов. - особенности крови: - эритроцитов – (5 –7х 1012/Л), гемоглобина (170 – 240г/Л), лейкоцитов – 9 – 20 х 10 9/л), СОЭ – 2 -3 мм/ч. - до 5 – 7 дней жизни в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы, затем в этом возрасте 5 дней количество нейтрофилов и лимфоцитов приблизительно сравнивается (по 40 – 45%) – это первый физиологический перекрест. Для оценки функционального состояния новорождённого ребенка в роддоме используется шкала Апгар. ТАБЛИЦА №1
Примечание. Оценка состояния новорожденного производится на 1-й и 5- минуте после рождения. У здоровых детей оценка равна 8 – 10 баллов. Физиологические состояния новорожденных. (синонимы данных состояний: транзиторные, переходные, пограничные). Физиологическая (транзиторная) потеря первоначальной массы тела (у 100% новорожденных), как правило, не превышает 6%, но не более 10%. Максимальное падение веса к 3 – 5 дню жизни и восстановление должно произойти к 7 – 10-му дню жизни. Основные причины убыли массы тела новорожденного; - потеря жидкости с мочой, испражнениями (меконий), через кожу и при дыхании, при высыхании пуповинного остатка; - срыгивание околоплодных вод, гипогалактия у матери и др. Для профилактики больших потерь и для восстановления массы тела необходимо: - кормление по требованию; - своевременное выявление гипогалактии и её устранение; - оптимальный температурный режим в помещении (20 – 22%); - рациональная одежда. Простая эритема – это реактивная краснота кожных покровов в первый день жизни, возникающая после удаления первородной смазки. У зрелых доношенных новорожденных простая эритема постепенно уменьшается и к середине или к концу первой недели жизни она исчезает. Физиологическое шелушение кожных покровов: - возникает на 3 – 5 день жизни; - по характеру шелушение в основном крупнопластинчатое; - чаще бывает на животе и груди; - лечение не требует, шелушение проходит самостоятельно; - при обильном шелушении может быть рекомендована обработка стерильным растительным маслом; - на голове может быть родовая «опухоль» - отек подлежащей ткани, который исчезает на 1 – 3 день жизни; Токсическая эритема: Токсическая эритема является своеобразной аллергической реакцией кожи новорожденного: - встречается у 5 – 10% новорожденных, появляется на 2 – 3 день жизни, в течение 1 – 3 дней могут быть подсыпания; - это красноватые пятна или папулы, в центре которых могут быть серовато-желтоватые пузырьки, единичные или обильные; - элементы сыпи расположены чаще группами, покрывающих все тело, кроме ладоней и стоп; - общее состояние не нарушено, температура тела нормальная; - элементы сыпи держатся несколько дней; - лечение обычно не требуется; рекомендуется гипоаллергенная диета кормящей матери; - возможно назначение ребенку дополнительного питья (30 - 60мл 5% раствора глюкозы) и даже антигистаминных средств. Транзиторная лихорадка развивается в результате неустойчивости водного обмена и несовершенства терморегуляции. Транзиторная лихорадка проявляется на 3 -5 день жизни в виде повышения температуры до 38 -39оС, беспокойства, жажда, сухость кожи и слизистых. Через 1 – 2 температура нормализуется. Причины: - недостаточное количества поступления жидкости в организм; - высокое содержание белка в молозиве; - перегревание ребенка. Тактика: дополнительное питье 5% глюкозой Физиологическая желтуха (транзиторная гипербилирубинемия): При транзиторной желтухе увеличение уровня билирубина идет за счет непрямого билирубина (НБ). - встречается у 60 – 70% новорожденных, появляется на 2 – 3 день жизни и исчезает к 7 – 10 дню; - характеризуется желтушным окрашиванием кожи, слизистой оболочки полости рта, несколько меньше – склер; моча и кал нормальной окраски; общее состояние удовлетворительное; - причины: временное снижение функциональной способности печени, которая неспособна перевести непрямой билирубин в прямой; - обильное разрушение фетальных (внутриутробных) эритроцитов; - тактика – кормление новорожденного по требованию. Гормональный (половой) криз: - встречается у 2/3 новорожденных; - причина – действие материнских половых гормонов (эстрогенов), переданных ребенку трансплацентарно. Основные проявления: Физиологическая мастопатия - это увеличение молочных желез: - появляются на 3-4 день, максимальное увеличение на 7 -10 день жизни и исчезает к концу 3 или на 4-ой недели жизни; - увеличение всегда симметричное до 1,5 – 2см. в диаметре; - молочные железы подвижны, кожа над ними не изменена; - из сосков может выделяться жидкость, напоминающая молозиво; - лечение не требует; - при выраженной степени увеличения молочных желёз можно рекомендовать стерильную тёплую повязку, можно с камфорным маслом. Рекомендации: - надавливание на железы категорически запрещается, так как опасно инфицирование, нагноение; - бережное пеленание и соблюдение гигиенических правил ухода. Физиологический вульвовагинит: - встречается у 60 – 70% девочек, появляется в первые три дня жизни, держится несколько дней и исчезает; - характеризуется обильными слизистыми выделениями серовато-беловатого цвета; лечение не требует; - рекомендации – правильное подмывание девочки. Физиологическое кровотечение из влагалища (метроррагия): - встречается у 5 – 10% девочек, возникает на 5 – 8 день жизни, длительность 2 - 3 дня, объём кровопотери до 1 мл, лечения не требуется. - рекомендации: правильное подмывание девочки. Отеки наружных половых органов (мошонки у мальчиков, больших половых губ у девочек) и гиперпигментация кожи вокруг сосков и мошонки: - отмечают у 5 – 10% новорожденных, держатся до 2-х недель; проходят самостоятельно, лечения не требуют. Угри новорожденных (милиум): - встречают у 40 – 60% новорожденных; - представляют собой закупорившиеся сальные железы с обилием секрета; внешне выглядят как беловато-желтоватые узелки размером 1 – 2мм, возвышающиеся над уровем кожи расположены чаще на крыльях носа, переносице, в области лба и подбородка. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Наблюдают у 40% новорожденных. Угри проходят через 1 -2 недели без лечения. - при появлении вокруг узелков лёгкого венчика покраснения, необходимо 2 – 3 раза в день обмывать лицо 0,5% раствором перманганата калия. Мочекислый инфаркт - это отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете канальцев почек. Мочекислый инфаркт: - встречается у 10 – 30 % новорожденных, чаще обнаруживают на 3 – 4 день жизни и держится приблизительно до 2-х недель; - характеристика мочи в этот период: жёлто- красноватого цвета, мутная, оставляет на пеленке соответствующего цвета пятна; - обнаруживают отложение кристаллов бурого цвета на пеленке и у наружного отверстия мочеиспускательного канала; - рекомендации – кормление по требованию и тщательный туалет наружных половых органов. Физиологическая диспепсия (переходный стул, транзиторный катар кишечника). - встречается у 100% новорожденных; - после рождения в течение 1 – 3 дней отходит первородный кал (меконий) – густая, вязкая масса тёмно-зеленого цвета, без запаха. Переход к нормальному молочному стулу происходит не сразу: - чаще с середины первой недели жизни стул становится частым, каловые массы неоднородны по степени плотности (комочки, слизь, жидкая часть); - неоднородна и окраска стула (участки тёмно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтоватыми и даже беловатыми); - каловые массы более водянистые и оставляют на пеленке заметное пятно воды. Такой переходный стул часто сопровождается метеоризмом. - через несколько дней (2 – 4) стул становится: - однородным по плотности - кашицеобразный, однородный, по окраске - жёлтый или цвета растертой горчицы, с кисловатым запахом, частота – индивидуальна. Осуществление сестринского ухода. Как и взрослый, ребенок обладает целым рядом потребностей в любом периоде детства, адекватное удовлетворение которых обеспечивает гармоничное развитие ребенка и сохранение его здоровья. Основные потребности новорожденного ребенка в основном соответствуют универсальным потребностям взрослого человека. Особенностью периода новорожденности является невозможность самостоятельного удовлетворения своих потребностей. Первичные мероприятия и основные принципы ухода за новорожденным ребенком - первичный туалет новорожденного ребенка в роддоме, прикладывание к груди, температурная защита от охлаждения и инфекционная безопасность, иммунизация. Диспансерное наблюдение в условиях детской поликлиники. Врачебные и сестринские патронажи, которые включают изучение документации из родильного дома, осмотр ребенка, оценку лактации у женщины, инструктаж по технике грудного вскармливания и ухода за ребенком. Медицинская сестра обучает родителей умению удовлетворять универсальные потребности новорожденного ребенка: дышать, есть, спать, быть чистым, двигаться, общаться, учиться и организации безопасной окружающей среды. Недоношенные дети Недоношенные дети – это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см Все причины, приводящие к рождению недоношенных детей можно объединить в несколько групп. Причины недоношенности: - первая группа причин - социально-биологические факторы, включающие слишком юный или пожилой возраст родителей (моложе 18 и старше 40 лет), вредные привычки беременной, недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия, профессиональные вредности, неблагоприятный психоэмоциональный фон, не планировавших беременность и пренебрегающих медицинским сопровождением беременности; - вторая группа причин- отягощенный акушерско-гинекологической анамнез: аборты в анамнезе, многоплодие, гинекологические заболевания и пороки развития гениталий, непродолжительные (менее 2-х лет) интервалы между родами; - третья группа причин - различные заболевания матери: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, ревматизм и др., а так же острые инфекционные заболевания, перенесенные женщиной на поздних сроках беременности; - четвертая группа причин - рождения недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития. Классификация недоношенности. С учетом массы и длины тела новорожденного ребенка при рождении выделяют 4 степени недоношенности: I – масса тела 2500-2001 г, длина – 45-41 см. II - масса тела 2001-2500 г, длина – 40-36 см. III - масса тела 1500-1001 г, длина – 35-30 см. IV - масса тела менее 1000 г, длина – менее 30 см. Динамика массы тела и длины ребенка зависит от степени недоношенности и за первый месяц жизни незначительная или может отсутствовать. Последующие ежемесячные прибавки массы тела до 1-года должны быть больше, чем у доношенных детей. Ежемесячная длина тела до 1-года увеличивается ежемесячно на 2,5 – 3 см. Признаки недоношенности, выраженность которых зависит от степени недоношенности ребёнка. Глубоко недоношенный ребёнок (масса тела менее 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу тёмно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком (lanugo). Цвет кожи беднеет к 2 неделям жизни ребенка. Подкожно-жировой слой истончен или отсутствует. Мышечный тонус резко снижен. Живот большой, с заметным расхождением прямых мышц, пупок расположен в нижней трети живота. Телосложение ребенка непропорциональное (голова большая и составляет примерно 1/3 от длины тела, конечности относительно короткие), мозговой череп преобладает над лицевым. У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты. Ушные раковины мягкие и бесформенные, тесно прижаты к голове, ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев и ногтевого ложа. Ареолы и соски грудных желез слабо пигментированы или даже отсутствуют У девочек большие половые не прикрывают малые, отмечается зияние половой щели, клитор увеличен У мальчиков яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости Борозды на ступнях редкие, короткие или отсутствуют Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей. Морфологическая и функциональная незрелость органов и систем организма недоношенного ребенка имеет определяющее значение для периода адаптации к внешним условиям. Характерные особенности органов дыхания у недоношенных детей: - узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Они обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.) и склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд. Дефицит сурфактанта ведет к неэффективному расправлению лёгких, что создает условия для дыхательных расстройств и риск воспаления легких. Отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс. Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется снижением кровотока, что ведет к синюшному окрашиванию стоп и кистей. пульс – лабильный (120 – 180 в 1 мин), АД – низкое (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца могут выслушиваться шумы. Сосуды более хрупкие, проницаемые, что способствует кровоизлияниям в мозг. Незрелости ЦНС у недоношенных детей ведет к снижению двигательной активности: глубоко недоношенный ребёнок лежит с вытянутыми руками и ногами; сосательный, глотательный и другие рефлексы у него отсутствуют или слабо выражены. Реакция на раздражители замедлена. Терморегуляция несовершенна – отсюда предрасположенность, как перегреванию, так и переохлаждению. У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов ЖКТ - низкая ферментовыделительная активность В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиванию, развитию метеоризма, дисбактериозу. Мочеобразование и мочевыделение несовершенны: диурез к концу недели жизни колеблется в пределах 55 -130мл в сутки, частота мочеиспусканий 8 – 13 раз за сутки. У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных развивается ранняя анемия. Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе. Иммунная система у недоношенных на более низком уровне (меньшая сопротивляемость организма), что способствует частым заболеваниям. Особенности пограничных состояний: - физиологическая желтуха у недоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных до 3-х недель; - первоначальная потеря массы тела составляет (9 -14%); - простая эритема более яркая и сохраняется до 2 -3 недель; Остальные пограничные состояния встречаются редко. Система выхаживания недоношенного ребенка. 1-й этап – интенсивная терапия в роддоме. Цель – сохранить жизнь ребенку. Первые лечебно-профилактические мероприятия начинаются уже в родильном зале. Основные положения этого этапа: - температурная защита; - инфекционная безопасность; - вскармливание; - стабилизация функции всех органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.) Вскармливание является сложной проблемой из-за функциональной незрелости всех отделов ЖКТ. Начало кормления зависит от степени недоношенности и его состояния. Начинают кормление впервые 6 -24 часа жизни с дистиллированной воды или 5% раствора глюкозы или грудного молока. Выбор метода вскармливания: - при отсутствии рефлексов (сосательного, глотательного) - через зонд или парентерально; - при наличии глотательного, отсутствии или ослаблении сосательного рефлекса – через зонд, из пипетки или ложечки; - при наличии рефлексов – из груди матери. Расчет питания недоношенного ребенка: Впервые дни жизни рассчитывают разовый объем пищи: в 1-й день -5 -10мл; во 2 –й день – 10 -15мл; в 3-й день 15 – 20мл. С 4-го дня жизни рассчитывают суточный объем пищи по формуле Роммеля: V = (n +10) х mp (граммах), где n – число дней ребенку. Частота кормлений зависит от общего состояния ребенка, степени недоношенности и составляет 8 – 10 раз в сутки (из пипетки, с ложечки и т.д.) и инфузионно в течение суток с перерывом в 1 – 2 часа в условиях родильного дома и больницы. С 15 дня жизни VC- составляет: - при 1 – 2 степени недоношенности 1/5, с при 3 – 4 степени 1/7 от массы тела. 2-й этап – специализированное отделение для недоношенных детей. Цель – удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей. Выписывают из стационара, как правило, с массой тела 2500г и здорового ребенка. Задачи выхаживания недоношенного ребенка на 2-м этапе: - оказание квалифицированной медицинской помощи; - соблюдение асептики при уходе; - создание комфортных условий (согревание, оксигенотерапия); - обеспечение адекватным питанием, адаптация к кормлению грудью; - мониторинг состояния; - начало профилактики анемии, рахита; - обучение родителей приемам выхаживания в домашних условиях. Критерии выписки из больницы второго этапа выхаживания: - масса тела не менее 2500; - способность удерживать нормальную температуру тела; - наличие выраженных условных рефлексов (сосание, глотание, дыхание и т.д.); - устойчивое функционирование всех органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и т.д.). 3 – й этап выхаживания – это наблюдение в условия детской поликлиники участковым педиатром и участковой медицинской сестрой. Для 3-его этапа выхаживания недоношенного ребенка. - разработать индивидуальную реабилитационную программу; - установить партнерские отношения с родителями. Основные положения по выхаживанию недоношенного ребенка в домашних условиях; - при наличии грудного молока кормить ребенка по требованию; - температура в комнате – вначале 23 -25С; - купание ежедневное температура воды в первый месяц 380С; - воздушные ванны с 1,5 – 3 мес. по 1 – 3 мин. в день; - выкладывать ребенка на живот с первого дня пребывания ребенка дома; - поглаживающий массаж с 1-го дня пребывания ребенка дома; - массаж и гимнастика рук должны быть ежедневные. Динамика физического и нервно-психического развития зависит от степени недоношенности. Физическое развитие: - дети с массой тела при рождении 2500 к году жизни догоняют своих сверстников, а глубоконедоношенные – только к 2 -3 годам; Отстают в нервно-психическое развитии: - дети с массой тела при рождении от 1500 до 2000г - до 1,5 мес; - дети с массой тела при рождении от 1000 до 1500г – до 2 -3 мес. Прогноз для глубоконедоношенных детей менее благоприятный: - высокий риск инфекций; - чаще встречается патология органов зрения (почти у каждого 4-го); - возможно нарушение слуха (тугоухость у 4 – 5%); - нередко выявляют неврологические изменения (вегетососудистые расстройства, судорожный синдром и т.д.). | |||||||||||||||||||||||||||