Лекция. Гемостаз. Лекции Определение понятий Кровотечение, Гемостаз
 Скачать 46.12 Kb.
|
|
Лекция по теме: «Гемостаз». План лекции 1. Определение понятий «Кровотечение», «Гемостаз» 2. Классификация кровотечений. 3. Кровопотеря и критерий ее оценки. 4. Клиника и диагностика кровотечений. 5. Осложнения кровотечений. 6. Методы остановки кровотечения. Кровотечение - вытекание крови из кровеносного русла в ткани и полости организма и во внешнюю среду. Кровотечение возникает при любом повреждении. Кровопотеря является одной из главных причин смерти лиц с травматическими повреждениями. Причиной кровотечения является: 1.нарушение целостности сосудистой стенки, вызванной травмой, ранением 2. аррозией сосудов при различных заболеваниях (опухоль) и гнойных процессах (расплавление стенки сосуда гнойником и возникновение аррозионного кровотечения) 3. повышением АД в сосуде при гипертонической болезни, атеросклерозе 4. в результате патологического процесса в стенке сосуда и ее проницаемости, вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, наблюдаемой при ряде заболеваний: при авитаминозе С, геморраги ческом васкулите (болезнь Шенлейна—Геноха), уремии, сепсисе, скарлатине, оспе и др. 5. при изменении химизма крови, действия токсинов, при некоторых заболеваниях крови (врожденных и приобретенных), авитаминозе и др. Травма является наиболее частой причиной кровотечений. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ Виды кровотечения различают по локализации его источника и времени возникновения. По локализации источника различают виды кровотечения: артериальные кровотечения - кровь алая, вытекает пульсирующей струей. венозные кровотечения - кровь темного цвета, вытекает сплошной струей, быстро наполняет рану, что требует активного хирургического гемостаза. капиллярные кровотечения - обусловлены повреждением капилляров, мелких артерий и вен, при этом виде повреждения сосудов кровоточит вся раневая поверхность. паренхиматозные кровотечения - представляют угрозу в случае обширных повреждений паренхимы легких, печени, почек, селезенки, поджелудочной железы и других органов или выраженных нарушений гемостаза. По отношению к внешней среде или области тела различают: наружное внутреннее смешанное По характеру проявления кровотечения делятся на: явные и скрытые Явные кровотечения проявляются признаками, легко определяемыми визуально (т.е. осмотром). Скрытые кровотечения без клинических признаков не имеют ярких внешних проявлений (из язв желудки и двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих и мочевыводящих путей), определяются специальными методами исследования (микроскопическими, химическими, эндоскопическими и др.), при этом кровоточащий сосуд недоступен обычному визуальному наблюдению. По времени возникновения кровотечения бывают: Первичные кровотечения возникают тотчас после повреждения сосуда. Вторичные кровотечения могут быть ранними и поздними. Они возникают через какой-то промежуток времени после остановки первичного кровотечения. Ранние кровотечения возникают впервые часы или сутки поели повреждения (особенно часто на 3-5 сутки). Причиной является механический отрыв тромба в результате повышения артериального давления или ликвидации сосудистого спазма. Вторичные поздние кровотечения, или аррозивные кровотечения, возникают, как правило, при нагноении ран. Но интенсивности кровотечения делятся на: профузные умеренные слабые Профузное (сильное) кровотечение возникает из поврежденной крупной артерии или вены. Умеренное кровотечение — кровь из раны изливается медленной или узкой струей. При слабом кровотечении происходит медленное заполнение раны кровью или падают отдельные капли. По степени тяжести: Существует несколько классификаций по этому признаку. Чаще всего выделяют четыре степени тяжести: Легкая – кровопотеря составляет от 10 до 12 %, или от 500 до 700 мл. Средняя – от 16 до 20 %, или до 1400 мл. Тяжелая – от 20 до 30 %, или от 1500 до 2000 мл. Массивная – кровопотеря свыше 30%, или более 2000 мл. Исход кровотечения определяется скоростью и объемом кровопотери. Несовместимой с жизнью считается потеря более 40 %. При хронических процессах человек может терять крови не меньше и иметь низкий уровень эритроцитов, но при этом жить и работать. При ранении шейных и других крупных вен может произойти всасывание воздуха внутрь сосуда. Так образуется воздушная эмболия, «пузырек» по течению попадет в правые отделы сердца. При объеме около 10 мл возникает полная тампонада предсердия и смертельный исход. КРОВОПОТЕРЯ И КРИТЕРИЙ ЕЕ ОЦЕНКИ Функция органов и систем организма зависит от хорошего кровообращения. Движение крови (гемодинамика) обеспечивается нормальной работой сердечно-сосудистой системы и нормальным объемом циркулирующей крови (ОЦК).
Шоковый индекс Альговера — соотношение пульса к систолическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5. При 1,0 наступает угрожающее состояние, при 1,5 и больше — шок. Говоря о кровопотере и потере ОЦК, нужно знать, что организму небезразлично, какую он теряет кровь. 75% крови в организме находится в венах (система низкого давления), 20% — в артериях (система высокого давления), 5% — в капиллярах. Кровопотеря в 300 мл из артерии существенно уменьшает объем артериальной крови в русле. Изменяют и показатели гемодинамики. От 300 мл венозной кровопотери большого изменения показатели не вызовут. Особенно плохо переносят кровопотерю дети и старики, организм женщины справляется легче. Приблизительно ОЦК определяют по формуле: ОЦК = масса тела в кг • 50. Ориентировочная величина кровопотери в зависимости от характера и локализации травм
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ (КРОВОПОТЕРИ) Клиническая картина кровотечений определяется величиной (объемом), скоростью и степенью кровопотери. Всякое кровотечение (наружное и внутреннее) проявляется общими и местными симптомами. Общие симптомыпри значительной кровопотере одинаковы дли всех видов кровотечений и проявляются признаками острой анемии: бледность головокружение общая слабость шум в ушах обморок, коллапс частый малый пульс одышка дыхание Чейна-Стокса жажда, прогрессирующее снижение ЦВД и АД тошнота При обследовании можно выявить: сонливость и заторможенность иногда возбужденность бледность кожных покровов и слизистой тахикардию одышку сниженное АД. При продолжающемся не остановленном кровотечении и быстрых массивных кровопотерях может наступить летальный исход больного. ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ Острое малокровие Является наиболее частым осложнением кровотечений. Большая кровопотеря приводит к острой анемии, тяжесть которой зависит oт интенсивности, продолжительности кровотечения и объема потерянной крови. Быстрая потеря (20—30%) ОЦК ведет к острой анемии, обморочным и коллаптоидным состояниям, нарушению функции жизненно важных органов из-за гипоксии ткани, особенно головного мозга, и угрожает жизни пострадавшего. Геморрагический шок Клинические признаки геморрагического шока. Эректильная фаза характеризуется психомоторным возбуждением, неадекватным поведением и агрессивностью. Артериальное давление АД может быть несколько повышено. Вторая фаза (торпидная) характеризуется психоэмоциональным угнетением, безучастностью больного. Кожные покровы бледно-серые. Отмечаются холодный липкий пот, нитевидный пульс, снижение АД (систолическое ниже 100 мм рт.ст.), выраженная тахикардия (более 140 в мин), олигоанурия. Степень нарушения гемодинамики можно оценить с учетом шокового индекса Альговера. В зависимости от степени тяжести различают четыре стадии шока: •1 стадия (легкая степень): АД снижается до 100—90 мм рт.ст., тахикардия до 100—110 в мин, шоковый индекс — 1,0—1,1; • 11 стадия (средняя степень): систолическое АД снижается до 80-70 мм рт.ст., тахикардия — до 120—130 в мин, шоковый индекс - 1,5; •III стадия (тяжелая степень): систолическое АД — ниж< 70 мм рт.ст., тахикардия— свыше 140 в мин, шоковый индекс - более 2, кровопотеря — более 20% ОЦК; • IVстадия (крайне тяжелая степень): АД — ниже 60 мм рт.ст., тахикардия — более 140 в мин, шоковый индекс — более 2, кровопотеря составляет 40—50% ОЦК. Возрастание шокового индекса до 2,5 и более является предвестиником остановки кровообращения. Первая медицинская и доврачебная помощь: •временная остановка кровотечения (жгут, давящая повязка, пальцевое прижатие кровоточащего сосуда, наложение зажима); •обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (удаление инородных тел, сгустков крови из ротоглотки и установка воздуховода, при необходимости вспомогательная ИВЛ мешком АМБУ, мехом); • обезболивание; • инфузия растворов (полиглю кин, реополиглюкин, желатиноль, препараты крахмала, раство Рингера, изотонический натрия хлорида и др.) со скоростью д 1500 мл/ч внутривенно. В зависимости от условий выполняю венепункцию, венесекцию, катетеризацию центральных вен - подключичной, яремной и др.; • для компенсации развивающейся при шоке надпочечниковой недостаточности применяют глюкокортикоидные гормоны, ссу-живающие сосуды и увеличивающие ОЦК без нарушения кровотока в системе микроциркуляции (внутривенно преднизолон 90—120 мг или дексазон в дозе 12—16 мг и др.); • после восполнения ОЦК для повышения уровня АД вводят дотамин (100—150 мг), ограничивая применение адреналина и норадреналина, поскольку они ухудшают органный кровоток, увеличивают потребление тканями кислорода, истощают энергетические ресурсы. 3.Воздушная эмболия При ранении вен, когда момент глубокого вдоха воздуха из внешней среды через зияющую вену вместе с венозной кровью попадает в правую половину сердца и сосуды легких. Это может привести к остановке сердца. В приведенной таблице показаны виды наружных кровотечений и методы оказания первой помощи при них.
Остановка кровотечения Временная остановка кровотечения позволяет: • остановить его на месте происшествия; • транспортировать пострадавших в лечебное учреждение; • провести диагностические мероприятия для уточнения диагноза; • подготовить пострадавшего к операции для окончательного гемостаза. Методы временной остановки кровотечения • пальцевое прижатие артерий на протяжении • пальцевое прижатие сосуда в ране • гемостаз давящей повязкой • наложение жгута • наложение закрутки •гемостаз приданием конечности возвышенного положения • временная остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности • тугая тампонада раны • прижатие сосуда в ране пальцами • временное шунтирование сосуда • наложение в ране на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего залома • гемостаз наложением груза или пузыря со льдом на рану Методы окончательной остановки кровотечения механические физические химические биологические комбинированные Механические методы Лигирование сосуда в ране - оба конца сосуда (центральный и периферический) захватывают кровоостанавливающими зажимами, вокруг сосуда под зажимом завязывается нить на несколько узлов, после чего зажим снимается Клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального аппарата (клип-сопл и кагора) . Клипса представляет собой скрепку, которая после сжатия принимает форму буквы . Клипсы бывают рассасывающиеся из синтетического материала и нерассасывающиеся (из нержавеющей стали, тантала или титана). Перевязка сосуда на протяжении - применяется при невозможности обнаружить, выделить и перевязать кровоточащий сосуд в. В таких случаях обнажают и перевязывают центральный конец кровоточащего сосуда, а затем таким же образом поступают и с периферическим концом сосуда. Прошивание и перевязка сосуда с окружающими мягкими тканямипоказаны при невозможности выделить концы сосуда в большом мышечном массиве, или инфильтрированных тканях, или в глубине раны . В таких случаях иглой с нитью прошивают массив тканей. Нить завязывают, сосуд с мягкими тканями сдавливается лигатурой. Закручивание сосуда - захватывают кровоточащий сосуд кровоостанавливающим зажимом и 1-2 вращательными движениями производят закручивание сосуда, что ведет к закрытию его просвета с последующим тромбообразованием. Тампонада раны используется при наличии капиллярного кровотечения из мягких тканей, паренхиматозных органов, производитсясухими тампонами или смоченными в антисептиках и сверху накладывают давящую повязку. Давящую повязку снимают на 2—3 сут, а тампоны удаляют на 4—5 сут. Кровотечение может остановиться вследствие тромбообразования поврежденных сосудов (передняя и задняя тампонада, тампонада матки при маточном кровотечении). Искусственная эмболизации сосудов.Под рентгенологическим контролем в кровоточащий сосуд вводят катетер, а по нему эмболы, закрывающие просвет сосуда, чем достигается остановка кровотечения. В качестве эмболов применяют шарики из синтетических полимерных материалов (силикон, полистирол), желатина. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба. Специальные методы остановки кровотечения — операции удаления селезенки (спленэктомия) или легкого (пневмонэктомия) при паренхиматозных кровотечениях, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, методы, применяемые в эндоваскулярной хирургии и др. Сосудистый шов и реконструкция сосудов. Этим видом оперативного вмешательства восстанавливается проходимость сосудов и сохраняется жизнедеятельность тканей и органов, необходимых для жизни пострадавшего. Сосудистый шов должен быть высоко герметичным, не нарушать ток крови . Физические методы Физические методы остановки кровотечения применяются при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном. Так как физические методы основаны на применении высокой или низкой температуры, их называют термическими. Высокие температуры свертывают белок, а низкие вызывают спазм сосудов. Этими методами пользуются во время операции. При капилляром кровотечении из паренхиматозных органов (печени, ложа удаленного желчного пузыря, мягких тканей кости) производят тампонаду раны салфетками, пропитанными горячим (60 °С) изотоническим раствором хлорида натрия на 5—7 мин. После остановки кровотечения тампоны удаляются, при опасности рецидива кровотечения они могут быть оставлены, а затем через несколько суток (5—7 сут) удалены. Для остановки кровотечения из костной раны (при трепанации черепа и др. операциях) производят тампонаду (втирание) расплавленного в водяной бане стерильного парафина (воска), а после остановки кровотечения оставляют в ней. Диатермокоагуляцияявляется наиболее часто используемым физическим методом остановки кровотечения и основана на применении переменного тока высокой частоты, приводящего к коагуляции и образованию тромба в сосуде. Местный гемостаз с помощью ультразвукаосуществляется одновременно при рассечении или разделении тканей. Для этих целей используют ультразвуковой скальпель, ножницы и диссектор. Перемещение этих приборов с частотой более 50 000 колебаний в секунду вызывает вибрацию в тканях сосуда, сопровождаемое образованием коагулянта. Лазерная фотокоагуляция. Гемостатическое действие лазера обусловлено термоэффектом — денатурация белка, в том числе внутрисосудистая коагуляция, наступает от 60 °С и выше. Для разъединения тканей при операциях и одновременного гемостаза можно использовать плазменный скальпель, что повышает возможности хирургии. Местная гипотермияприменяется в раннем послеоперационном периоде на 2 ч (пузырь со льдом) для профилактики кровотечения и образования гематом. Криохирургия — использование очень низких температур для локального замораживания тканей . Химические методы •ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови (5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты); •10% раствор хлорида кальция для процесса превращения протромбина в тромбин (ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови); •дицинон (этамзилат), ускоряет образование тромбопластина, нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию; •аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром, рутамин для нормализации проницаемости сосудистой стенки; •викасол — синтетический аналог витамина К, используется при различных кровотечениях, связанных с пониженным содержанием в крови протромбина; особо показан при нарушении функции печени и связанных с этим холемических кровотечений; •сосудосуживающие препараты: адреналин, питуитрин, скопола-мин и др. Средства местного гемостатического действия Применяются для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, костной и мягких тканей (в ране, на слизистых оболочках, в желудке). К ним относятся: •перекись водорода, действует в кровоточащей ране за счет ускорения тромбообразования. Смоченным марлевым тампоном в 3% растворе перекиси водорода туго тампонируют рану, при неостанавливающемся кровотечении тампон заменяют; после остановки кровотечения тампон удаляют, а сверху накладывают давящую повязку. Выделяющийся атомарный кислород при разложении перекиси водорода разрушает тромбоциты с выделением тромбопластических веществ, вызывающих гемостаз; •сосудосуживающие средства (адреналин и др.), используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, желудочном кровотечении и пр.; • аминокапроновая кислота, вводится в желудок при кровотечении; •карбазохром, смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности. Биологические методы • ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал) • фибриноген, переливание цельной крови (250 мл) • переливание плазмы крови • переливание тромбоцитарной массы •антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат, нативная донорская плазма, прямое переливание крови для остановки кровотечения у пациентов с гемофилией. •местное применение средств биологического происхождения (жировая и мышечная ткань). При кровотечении из раны печени берут прядь сальника на сосудистой ножке и фиксируют к ране швами в виде тампона. Местный гемостаз обусловлен выделением тромбопластических веществ из размятых тканей биологического тампона. При трепанации трубчатой кости (хронический остеомиелит) образовавшуюся полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей. •использование средств биологического происхождения: фибринная пленка сухой тромбин биологический антисептический тампон гемоста-тическая коллагеновая и желатиновая тахокомб. |