16 - МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ). Лекция 16. Мочегонные средства (диуретики)
 Скачать 47.5 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ №16. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ). Это препараты, которые повышают выделение почками воды и солей натрия. В основе действия диуретиков лежит торможение реабсорбции солей натрия и воды, то есть они являются салуретиками (от латинского sal – «соль»). По силе действия различают 3 основные группы диуретиков: МОЩНЫЕ ДИУРЕТИКИ. Это так называемые петлевые диуретики, то есть действующие в области петли Генле нефрона почек. К ним отностятся: фуросемид (лазикс) урегит буфенокс этакриновая кислота. Они характеризуются высокой экскретируемой фракцией натрия – количество (%) удаленного из организма натрия. В норме она равна 1%, а 90 % воды и солей реабсорбируются обратно. Мошные диуретики повышают экскретируемую фракцию натрия до 20-30%. УМЕРЕННЫЕ ДИУРЕТИКИ. Действуют в начальной части дистальных канальцев нефрона. Экскретируемая фракция натрия повышается до 5-10%. Здесь можно отметить 2 группы умеренных диуретиков: тиазидные диуретики гипотиазид (дихлотиазид) циклометиазид нетиазидовые диуретики оксодолин осмотические диуретики маннит (маннитол) – его особенность в действии на проксимальные канальцы нефрона. СЛАБЫЕ ДИУРЕТИКИ. Действуют в собирательных трубочках нефрона, повышают экскретируемую фракцию натрия невысоко – до 5%. По отношению к главному минералкортикоидному гормону – альдостерону – выделяют такие подгруппы: антагонисты альдостерона спиронолактон (альдактон) верошпирон не-антагонисты альдостерона триамтерен амилорид 1 и 2 группы обладают калий-уретическим действием, поэтому один из побочных эффектов их при применении – гипокалийемия. 3-я группа (слабые диуретики) наоборот, обладает К+-сберегающим действием, могут вызвать гиперкалиемию у больных с ХПН, поэтому другое название их – калий-сберегающие диуретики. Для всех трёх групп диуретиков характерно гипотензивное действие, поэтому их применяют для лечения гипертонической болезни и других вторичных (симптоматических) гипертензий. МЕХАНИЗМ гипотензивного действия диуретиков: в первые часы и дни АД снижается благодаря диуретическому действию, с последующим снижением ОЦК и уменьшением сердечного выброса затем постепенно присоединяется и периферическая вазодилятация, так как происходит «вымывание» Nа+ из сосудистой стенки, повышается ПП (пороговый потенциал) мембраны гладкомышечных клеток, при этом снижается их возбудимость и происходит вазодилятяция диуретики опосредуют увеличение синтеза в сосудистой стенке простагландинов (PgE2, простациклина - PgI2) и кининов (брадикинин), способствующие вазодилятации. ПРИМЕНЕНИЕ этого свойства диуретиков – для лечения гипертензий. МОЩНЫЕ ДИУРЕТИКИ Основной представитель – ФУРОСЕМИД (лазикс). Механизм действия – тормозит реабсорбцию натрия и воды в восходящем отделе петли Генле. Стенка почечного канальца представляет собой однослойный эптителий (смотри ниже схему). Часть плазматической мембраны, направленной в просвет мембраны – это люминальная мембрана, противоположная ей сторона – базальная мембрана. Секреция происходит в проксимальном канальце. Норма натрия плазмы =138-139 ммоль\л, такая же концентрация и в первичной моче, но уже здесь происходит транспорт Nа+ против концентрационного градиента с помощью Nа+\К+-насоса. Перенос натрия осуществляется также с помощью белка-переносчика, происходит симпорт (Nа+\2Сl-\К+) – толь в восходящем отделе петли Генле.  МОЧА ПЛАЗМА (  первичная моча) Nа+  Н2О+Nа+  К+Фуросемид    Nа+\2Сl-\К+ Nа+ Н2О Сl- К+  Вторичная мочаФуросемид (lasix) действует именно на этот белок переносчик, осуществляющий такой симпорт. Таким образом, соли и вода остаются во вторичной моче, с которым и выводятся из организма. Назначается внутрь, внутримышечно и внутривенно. в таблетках: латентный период 30-60 минут, максимум эффекта через 1-1,5 часа, длительность 4-8 часов внутривенно: латентный – 5 минут, максимум – к 30 минуте, длительность – до 3 часов. В течение суток вызывается повышенное выделение мочи до 5 литров, (это соответствует 500 ммоль\л Nа+). Особенности действия фуросемида: относительная низкая токсичность большая широта терапевтической дозы (от 20 до 2000 мг\сут) эффективен при низком уровне клубочковой фильтрации (в норме КФ=100-120 мл\мин) действует на фоне нарушений кислотно-основеного состояния (ацидоз, алкалоз). ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ мощных диуретиков: гипокалийемия – (норма = 4,5-5 ммоль\л в плазме), и гипокалийгистия. Клиника- повышенная возбудимость миокарда, желудочковые экстрасистолы, на этом фоне сердечные гликозиды токсичны, нарушение тонуса ЖКТ, запоры. Для профилактики этого назначают: 1) пищу, богатую калием (бананы, картофель, курага), 2) прерывистый прием ФУРОСЕМИДА – 1-2 раза в неделю, через 2-3 дня, 3) комбинация фуросемида с К+-сберегающими диуретиками и препаратами (хлорид калия, панангин, калия оротат, аспаркам) гипонатрийемия – (в норме менее 138 ммоль\л, ниже 125 – несовместимо с жизнью), проявляется сниженным АД, может быть коллапс, тошнота, рвота, понос, головные боли, головокружения, лечат назначением поваренной соли в пище дегидратация организма, гиповолемия гипохлоремический алкалоз гипергликемия – так как тормозится секреция инсулина при действии фуросемида на бета-клетки поджелудочной железы в островках Лангерханса. ПРИМЕНЕНИЕ мощных диуретиков: отек легких различной этиологии отек мозга различной этиологии профилактика и лечение ОПН – в 1 и 2 стадию форсированный диурез при отравлениях отеки при ХСН и других заболеваниях гипертоническая болезнь и другие артериальные гипертензии гипертонический криз Имеются данные, что при лечении гипертензий фуросемидом повышается свертываемость крови, как правило, при нерациональном их применении, что способствует тромбообразованию, осложнениям в виде инсультов, инфарктов. УМЕРЕННЫЕ ДИУРЕТИКИ. Гипотиазид – основной представитель, действует в начальной части дистальных канальцев. Механизм действия представлен на схеме. МОЧА ПЛАЗМА ( первичная моча) Nа+ Н2О+Nа+ К+Гипотиазид Nа+\Сl- Nа+ Н2О Сl- К+ Вторичная мочаЗдесь работает другой белок-переносчик, с другой локализацией, осуществляющий симпорт натрия и хлора. На него действует гипотиазид. Гипотиазид нерастворим в воде, поэтому применяется только в таблетках. Латентный период 0,5-1 час, максимум действия развивается через 2 часа, длительность эффекта 8-12 часов. ПОБОЧНЫЕ эффекты – это умеренные диуретики: гипокалийемия, при длительном применении более выраженный эффект, чем у фуросемид гипохлоремический алкалоз гипергликемия. ПРИМЕНЕНИЕ: отеки при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и других заболеваниях гипертоническая болезнь и другие артериальные гшипертензии. СЛАБЫЕ (КАЛИЙ-СБЕРЕГАЮЩИЕ) ДИУРЕТИКИ. Спиронолактон – антагонист альдостерона, действует в собирательных трубочках нефрона. Механизм действия: М |
ОЧА ПЛАЗМА
Nа+ 
каналы 
АЛЬДОСТЕРОН
Nа+\Н+-ионообменник (усиливает синтез этих
белков)
Н+