неотложка по геникологии. Лекция 5. Неотложные состояния в гинекологии особенности неотложного состояния при выкидышах
 Скачать 28.83 Kb.
|
|
Лекция №5. Неотложные состояния в гинекологии ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ВЫКИДЫШАХ Для спонтанного выкидыша характерны следующие симптомы: - боли в нижних отделах живота; кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения; - повышение тонуса матки; наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или частично). В клинической картине выкидыша (аборта) различают 5 стадий течения раннего аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, или прогрессирующий аборт, полный и неполный аборт (рис. 14). При угрожающем и начавшемся аборте кровянистые выделения I незначительные и не угрожают жизни женщины. При прогрессирующем аборте, неполном аборте кровянистые выделения усиливаются до кровотечения. Если при неполном аборте после отхождения (рождения) плода и плодных оболочек (аборта) сохраняется кровотечение, это указывает на остатки плодного яйца, а чаще всего плаценты, в полости матки. При полном аборте кровотечение усиливается, а после полного изгнания плодного яйца прекращается. Выкидыши поздних сроков (после 16 до 22 недель) протекают как роды и кровотечение, которое может быть после рождения плода, аналогично кровотечению в III (последовом) периоде родов. Кровопотеря при выкидышах поздних сроков может быть аналогична кровопотере в родах. Состояние больных с выкидышами зависит от выраженности кровотечения, сроков беременности, давности кровотечения, наличия у беременной гипохромной анемии, сопутствующих заболеваний (сердца, почек, эндокринных заболеваний). У отдельных больных с самопроизвольными выкидышами при кровопотере более 1000 мл может развиться клиника геморрагического шока. При наличии у больной с выкидышем высокой температуры, озноба, учащения пульса, дыхания, изменения цвета кожных покровов и резкой болезненности при пальпации в нижних отделах живота, а также появления симптомов раздражения брюшины нельзя исключить наличие сопутствующей, восходящей из половых путей, инфекции. Чаще всего инфицированные аборты развиваются при нелегальных или внебольничных (криминальных) абортах. Инфекция распространяется не только на плодное яйцо и матку, но и на органы малого таза, может осложняться разлитым перитонитом, эндотоксическим шоком, сепсисом. В клинической практике различают инфицированный аборт, неосложненный и осложненный, и септический аборт. Существует группа женщин, страдающих истмико-цервикальной недостаточностью шейки матки. Клиническая картина у таких больных отличается тем, что выкидыши возникают внезапно на фоне полного благополучия, сопровождаются излитием околоплодных вод и быстрым изгнанием плодного яйца (плода) из полости матки. После подобных выкидышей у больных нередко наступает психомоторное возбуждение. У некоторых женщин самопроизвольные выкидыши протекают вне лечебного учреждения, при этом установить истинный объем кровопотери крайне сложно, что ухудшает прогноз для жизни больной и выбор правильной тактики лечебных мероприятий. Значительную опасность для жизни больных представляют шеечная и перешеечно-шеечная локализация беременности, прерывание беременности может привести к умеренному, обильному и даже профузному кровотечению, которое таит угрозу гибели больной. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВЫКИДЫШАХ 1. Следует определить общее состояние больной,' степень анемизации при абортах раннего срока, степень геморрагического шока по индексу Алговера (шоковый индекс), степень кровопотери. 2. Выяснить срок беременности и акушерскую ситуацию. Для установления клинической формы выкидыша необходимо произвести не только наружное, но и внутреннее исследование, осмотр с помощью влагалищных зеркал, ультразвуковое исследование органов малого таза. Подобные манипуляции возможны только в условиях стационара. 3. Компенсаторные возможности организма женщин при самопроизвольных выкидышах достаточно высоки, так как аборт начинается на фоне относительно удовлетворительного состояния беременных. 4. Основным методом остановки наружного кровотечения при абортах является операция выскабливания полости матки или вакуумаспирации содержимого матки при ранних сроках беременности. При наличии полного аборта показано инструментальное обследование полости матки с целью удаления задержавшихся долей плаценты, плодовых оболочек. Оперативные вмешательства и манипуляции выполнимы только в условиях стационара, поэтому беременных с выкидышами необходимо экстренно доставить в гинекологическое отделение. 5. При наличии у больной с самопроизвольным выкидышем высокой температуры, признаков восходящей инфекции возможно развитие хорионамнио- нита, эндометрита, метроэндометрита, токсико-септиче-ского шока, сепсиса. 6. Выскабливание полости матки с целью остановки кровотечения у больных с осложненным инфицированным абортом представляется крайне опасной операцией, поэтому удаление плодного яйца проводят только по жизненным показаниям под защитой вводимых внутривенно антибиотиков широкого спектра действия и инфузион-но-трансфузионной терапии. 7. Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока. Для лечения гиповолемического шока необходимо ввести: полиоксидин 400 мл или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; затем -400 мл реополиглюки- на и 400 мл желатиполя', скорость внутривенного введения растворов вначале 20 мл/мин, затем дробно по 100-150 мл, под контролем состояния легких и величины артериального давления. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком (см. геморрагический шок). Инфузионную терапию проводят до момента поступления в стационар. 8. Во время самопроизвольного выкидыша, происходящего в домашних условиях, обязательным условием является присутствие медицинского персонала; врач или акушерка должны следить за отхождением плода, плодовых оболочек, плаценты; после выкидыша внимательно осматривают целостность плаценты, наличие оболочек. При наличии полного аборта вводят сокращающие матку средства: 1 мл ок- ситоцина внутривенно струйно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 1 мл метилэргометрина внутривенно струйно. Больные с абортом в ходу, неполным абортом подлежат госпитализации в гинекологические стационары. 9. Во время производства искусственного аборта у больной могут возникнуть осложнения, которые служат основанием для вызова сотрудников скорой медицинской помощи. Чаще всего осложнения связаны с техникой операции выскабливания матки, так как кюретаж матки производится в основном под контролем ощущений врача акушера-гинеколога. Кровотечение. Наиболее частой причиной кровотечения после искусственного аборта являются остатки плацентарной ткани; кровотечение может быть различной интенсивности в зависимости от остатков плацентарной ткани или плодного яйца, сроков беременности. Больной показана срочная госпитализация для операции повторного выскабливания полости матки по поводу неполного аборта. Если кровотечение возникает спустя 10 дней после аборта, предполагают наличие плацентарного полипа, который является источником кровотечения или кровянистых выделений. После аборта может быть осложнение в виде гематометры и пиометры. Гематометра - скопление кровянистых выделений в полости матки в результате спазма внутреннего зева, патология сопровождается увеличением матки и распирающими болями в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых путей отсутствуют. Пиометра - скопление гнойных выделений в полости матки с одновременным изменением общего состояния больной и лихорадкой. Требуется срочная доставка больных в гинекологический стационар (!). После искусственного аборта возможно распространение инфекции полового тракта: этап - инфекция ограничена плодным яйцом и маткой; этап - пределами малого таза; этап - близка к генерализованной; этап - генерализованная. Пути распространения инфекции аналогичны таковым в послеродовом периоде и требуют соответствующей неотложной помощи на догоспитальном этапе Доставка больных в гинекологические отделения многопрофильных больниц производится в горизонтальном положении. КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ При внематочной беременности плодное яйцо может локализоваться в маточной трубе, яичнике, брюшной полости и в рудиментарном роге матки; вовлечение в плодовместилище шейки матки приводит к формированию шеечной и шеечно-перешеечной форме беременности. По клиническому течению различают прогрессирующую и нарушенную формы внематочной беременности. Нарушение внематочной беременности может происходить по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв трубы, яичника) или внутреннего разрыва плодовместилища (или трубного аборта). ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 1. Клиническая картина заболевания при разрыве трубы начинается остро, с внезапно возникших острых болей в нижних отделах живота или слева, с типичной иррадиацией в поясницу, в пах и чувством давления на задний проход (при наружном разрыве плодовместилища, находящегося в маточной трубе). 2. Внезапно появившиеся боли в животе сопровождаются изменением общего состояния беременной: жалобы на слабость и головокружение, коллапс, обморок. 3. Постепенное, медленное развитие заболевания с постепенным ухудшением состояния больной характерно для трубного аборта с внутренним разрывом плодовместилища. Степень тяжести общего состояния зависит от степени внутреннего кровотечения и времени от момента катастрофы. Наиболее часто разрыв трубной внематочной беременности происходит в области перешейка или ампулярной части трубы с повреждением трубной веточки маточной артерии. Кровопотеря более значительна при нарушенной внематочной беременности в области маточного угла или в добавочном (рудиментарном) роге матки, так как повреждается восходящая ветвь маточной артерии. Кровотечение, которое возникает при наружном разрыве плодовместилища, находящегося в яичнике (яичниковая беременность) массивно, так как источником кровотечения является веточка маточной артерии и яичниковая артерия, отходящая непосредственно от аорты (или почечной артерии). Объем кровопотери при нарушенной внематочной беременности составляет от 500 мл до 1000-1200 мл и более. 4. Крайне редко встречается брюшная беременность, когда плодное яйцо (первично или вторично) прикрепляется к париетальной или висцеральной брюшине, а плацента располагается на любом органе брюшной полости, в результате ворсины хориона разрушают кровоснабжающие орган сосуды, создавая возможность развития внезапного массивного кровотечения. 5. При внематочной беременности у больной имеются кровянистые выделения из половых путей; они не связаны с забросом крови из маточной трубы, а являются результатом отторжения децидуальной оболочки (иногда целиком) из полости матки. 6. При пальпации живота определяется болезненность на стороне нарушенной беременности, так же имеются более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения брюшной стенки. 7. При нарушенной внематочной беременности нередко наблюдается поло жительный френикус-симптом. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Определяют общее состояние больной и степень кровопотери (частота пульса, дыхания, цифры артериального давления, индекс Ал-говера). Уточняют гинекологический и акушерский анамнез, ставят предположительный диагноз нарушенной внематочной беременности, так как клиническая картина острого живота может быть обусловлена апоплексией яичника или другими заболеваниями органов малого таза или острыми заболеваниями брюшной полости: - острым воспалением придатков матки; - нарушением питания миоматозного узла; - перекрутом ножки опухоли яичника; острым аппендицитом; острым холециститом; - почечной коликой; - другими острыми хирургическими заболеваниями. Неотложная помощь на догоспитальном этапе включает инфузионную терапию: - внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл полиглюкина, - внутривенное введение 400 мл реополиглюкинст, - внутривенное введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Скорость введения растворов зависит от стадии геморрагического шока. |