лекция. Лекция н 13мс. Реанимация и интенсивная терапия при коматозных
 Скачать 34.83 Kb.
|
|
Лекция Н 13мс. Реанимация и интенсивная терапия при коматозных состояниях Кома – бессознательное состояние, характеризующееся глубокой степенью церебральной недостаточности с угнетением сознания и реакции на внешние раздражители, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных. На практике степень нарушения сознания определяют по реакциям больного на голос, физический раздражитель и боль. Основные причины комы: 1. Внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.) 2. Гипоксические состояния 3. Нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза) 4. Интоксикации (как экзо-,так и эндогенные) Классификация ком: 1. Первичные - "мозговая кома" 2. Вторичные • Эндогенные факторы • Экзогеннык факторы 1. Первичная (мозговая) кома – при патологическом процессе в нервной системе: травматическая (при черепно-мозговой травме); цереброваскулярная (при острых сосудистых нарушениях кровообращения в головном мозге); эпилептическая; менингоэнцефалитическая (результат воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек); гипертензионная (из-за опухоли в головном мозге и черепе). 2. Вторичные комы: эндокринная (диабетическая при сахарном диабете (их несколько видов), гипотиреоидная и тиреотоксическая при заболеваниях щитовидной железы, гипокортикоидная при острой недостаточности надпочечников, гипопитуитарная при тотальном дефиците гормонов гипофиза); токсическая (при почечной или печеночной недостаточности, при отравлении какими-либо веществами (алкоголем, лекарственными препаратами, угарным газом и так далее), при холере, при передозировке наркотиков); гипоксическая (при тяжелой сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, при анемии); комы при воздействии физических факторов (термическая при перегревании или переохлаждении, при поражении электрическим током); кома при значительном дефиците воды, электролитов и пищи (голодная, при неукротимой рвоте и поносе). Кома - не самостоятельное заболевание и возникает как осложнение заболеваний с нарушением функции ЦНС, либо при первичном повреждении структуры головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме). Кома - состояние с отсутствием сознания. Уровень сознания принято определять по Шкале Глазго: - Оцениваются три вида реакций: 1. открывание глаз - макс. 4 балла 2. речевая реакция - макс. 5 баллов 3. двигательные реакции - макс. 6 баллов
Балльная оценка при ЧМТ: 13–15 баллов - ЧМТ легкой степени 9–12 – ЧМТ средней степени тяжести ! Сумма баллов > 8 - хорошие шансы на благоприятный исход 3–8 – ЧМТ тяжелой степени При сумме баллов 3–5 вероятен летальный исход, особенно при наличии фиксированных зрачков. Соответствие состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам
Если больной не выполняет ни одной команды, в соответствии со шкалой Глазго определяют реакцию на боль. Для этого с силой надавливают на надбровную дугу или ногтевое ложе. Сильный болевой раздражитель – скручивание соска молочной железы. Реакция на этот стимул появляется даже тогда, когда на все остальные стимулы больной не реагирует. Прищипывать кожу не рекомендуется!. Различают 3 степени комы: 1-умеренная, 2-глубокая, 3-запредельная Кома первой степени (кома I, умеренная кома): - отсутствие координированных реакций на внешние раздражители, сохранены некоординированные реакции по типу защитных (например, двигательное беспокойство в ответ на болевое раздражение, сгибание ноги в ответ на укол стопы и т.д.). - Глаза на болевые раздражения не открываются. - Зрачковые реакции на свет и роговичные (корнеальные) рефлексы сохранены. - Глотание затруднено. - Кашлевой рефлекс относительно сохранен. - Глубокие рефлексы обычно вызываются. Кома второй степени (кома II, глубокая кома): - отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, снижением мышечного тонуса либо горметонией (периодическое кратковременное повышение мышечного тонуса во всех конечностях или конечностях одной стороны, ведущее к их напряжению). - Все рефлексы (зрачковые, роговичные, глубокие и др.) резко снижены или отсутствуют. - Спонтанное дыхание сохранено, но нарушено (волнообразная одышка, тахипноэ, дыхание Чейна - Стокса и т. д.), - нарушение деятельности ССС (тахикардия, снижение АД и пр.). Кома третьей степени (кома III, запредельная кома) - мидриаз, - тотальная арефлексия, - мышечная гипотония, - нарушение витальных функций (АД критическое или не определяется; расстройство дыхания вплоть до апноэ). Общая неотложная помощь при комах. - обеспечить проходимость дыхат. путей + оксигенотерапия (при необходимости - интубация и ИВЛ), - венозный доступ - В условиях ОРИТ вводят катетер в мочевой пузырь и зонд в желудок, (то есть применяют «правило четырех катетеров» - вена, трахея, мочевой п., желудок). Основные принципы ИТ при комах: • Поддержание эффективного кровообращения. • Поддержание нормального ОЦК. • Улучшение реологии крови. • Улучшение кровоснабжения головного мозга, антигипоксантная терапия - актовегин; • Лечение отека головного мозга; • Купирование возможного возбуждения, судорог (сибазон); • Нормализация температуры тела (борьба с гипертермическим синдромом); • Профилактика аспирационного синдрома; • Профилактика трофических нарушений; • Антибактериальная терапия; • Обеспечение безопасной и максимальной быстрой транспортировки больного в стационар. ! Больных транспортируют в положении на боку с несколько опущенной головой или на спине в горизонтальном положении с головой повернутой вправо. Наготове должно быть все необходимое для проведения ИВЛ, поддержания сердечной деятельности, осуществления сердечно-легочной реанимации. Постоянный контроль дыхания, ЧСС и АД. ! На догоспитальном этапе при затруднении диагностики причины комы в первую очередь необходимо введение глюкозы, так как гипогликемическая кома может быстро перейти из обратимой стадии в необратимую. Вместе с глюкозой вводят тиамин, иначе глюкоза может вызвать или усугубить геморрагический полиоэнцефалит. Налоксон купирует наркотическую интоксикацию; быстрое улучшение после его введения позволяет установить диагноз. Гипо- и гипергликемическая комы. В клиническом течении сахарного диабета могут возникать тяжелые осложнения представляющие непосредственную угрозу жизни больного. К числу таких критических состояний относятся: 1. кетоацидотическая диабетическая кома; 2. гиперосмолярная кома - при дегидратации (обезвоживании) организма; 3. гиперлактатацидемическая кома - при тяжёлом ацидозе на фоне ↑ колличества молочной кислоты; 4. гипогликемическая кома. Гипогликемическая кома. - возникает вследствие резкого снижения содержания глюкозы в крови. Возможные причины: - передозировка инсулина или пероральных сахароснижающих средств, - нарушение диеты (несвоевременный прием пищи после введения инсулина или недостаточное содержание углеводов в рационе), - интенсивная физическая или психическая нагрузка, прием некоторых лекарственных препаратов. Кома развивается быстро (в течение нескольких минут). Ей предшествует гипогликемическое состояние, для которого характерны внезапная слабость, сильный голод, тахикардия, головокружение, дрожание рук, двоение в глазах, повышенное потоотделение, психомоторное возбуждение, возможны бред, галлюцинации, судороги. Клиника гипогликемической комы: - больной без сознания, - судороги, - зрачки расширены, - кожа влажная, - пульс и АД в норме, - запах ацетона от больного не исходит. - уровень сахара в крови < 3 ммоль/л ! Опасность гипогликемической комы заключатся в риске развития отека мозга. Гипергликемическая (кетонемическая, кетоацидотическая) кома. - наступает вследствие выраженной инсулиновой недостаточности, снижения утилизации глюкозы тканями, развития тяжелого кетоацидоза, в результате чего нарушаются обмен веществ и функционирование всех органов и систем. Причины: - отсутствие инсулинотерапии, недостаточная инсулинотерапия, - грубое нарушение диеты с повышенным потреблением легкоусвояемых углеводов и жиров. Коматозное состояние развивается медленно (в течение 1–2 дней). Вначале сознание больного сохранено, отмечаются вялость, сонливость, тошнота, боль в животе, жажда, учащенное мочеиспускание, головная боль. При осмотре больного - сухость кожи и слизистых оболочек, сниженный тонус мышц, тахикардия, аритмия, от больного исходит запах ацетона. При отсутствии своевременной помощи развивается прекома: заторможенность и вялость усиливаются, постепенно переходят в ступор, появляются рвота, одышка, снижение зрения, усиливаются боли в животе и головная боль. Клиника комы: - сознание отсутствует - кожа и слизистые сухие, холодные, - лицо осунувшееся, глаза запавшие, тонус мышц снижен, - глазные яблоки мягкие, - на щеках румянец, - шумное, глубокое дыхание с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, - тахикардия, гипотония, тоны сердца глухие, аритмия - рефлексы снижены. - уровень сахара крови > 24 ммоль/л Неотложная помощь. Гипогликемическая кома: В начальной стадии гипогликемия может купироваться приёмом внутрь легкоусвояемых углеводов - сладкий чай, варенье, сахар, конфеты - у больных сохраняется глоточный рефлекс. При развитии комы неотложная помощь оказывается путём струйного вливания в вену 40% раствора глюкозы. Количество вливаемой глюкозы зависит от степени скорости восстановления сознания, в тяжёлых случаях может потребоваться введение до 100-150 мл 40% раствора глюкозы. - Первоначальная доза - 40-60 мл.40% глюкозы в/в струйно. Обычно после этого введения наступает улучшение состояния больного до восстановления сознания. ! В случае затянувшейся тяжёлой гипогликемии, если несмотря на вливание больших доз глюкозы не происходит восстановления сознания, это может свидетельствовать о развитии осложнения — отёка мозга. (Слайд 19) Гипергликемическая кома: Неотложную помощь начать с регидратационных мероприятий - в/в введение изотонических растворов, и приступить к инсулинотерапии. - В/в капельная инфузия физ.раствора (раствора Рингера): в течение первого часа до 1000 мл. В последующие часы инфузия физ.раствора продолжается: в течение 2-го часа со скоростью 500 мл в час, за 3-й и последующие часы - 300 мл в час. Особенности транспортировки пострадавших в бессознательном состоянии. - В бессознательном состоянии пострадавших транспортируют на носилках, во избежании асфиксии в положении на боку или на животе с подложенными валиками под грудь и живот. - Необходим постоянный контроль жизненных параметров: ЧСС, ЧД и АД. При ЧМТ АД замеряют на 2-х руках для определения признаков сдавления мозга (разница на руках > 40 мм.рт.ст.) - При необходимости во время транспортировки не прекращаются мероприятия по поддержанию жизненных параметров организма - ИВЛ, оксигенотерапия, НМС. |