|
|
42 псч. Личная карточка газодымозащитника
Личная карточка
газодымозащитника
Фамилия _______________________________________________________
Имя ______________________ Отчество ____________________________
Год рождения ______________________
По состоянию здоровья к использованию дыхательного аппарата со сжатым воздухом, дыхательного аппарата со сжатым кислородом
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(годен или не годен, то по какой причине)
Председатель ВВК (ВК) _________________ «_____» __________ 200__г.
м.п.
Начальник ГДЗС ____________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«_____» __________ 200__г.
Плановое медицинское освидетельствование
Дата
освидетельствования
|
К использованию СИЗОД годен
(годен временно, не годен,
по какой причине)
|
Подпись врача, печать
организации
|
Подпись
руководителя
подразделения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД
Территориальный орган МЧС России, подразделение ФПС ГПС, учреждение МЧС России
|
Дата и номер приказа, которым объявляется закрепление СИЗОД за личным составом
|
Тип и наименование закрепленного
СИЗОД
|
Заводской
номер
СИЗОД
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД
Территориальный орган МЧС России, подразделение ФПС ГПС, учреждение МЧС России
|
Дата и номер приказа, которым объявляется закрепление СИЗОД за личным составом
|
Тип и наименование
закрепленного
СИЗОД
|
Заводской
номер
СИЗОД
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Заключение аттестационной комиссии
Дата прохождения специального обучения:
с «__»____20__г.
по «__»____20___г.
|
Вид
аттестации,
дата
проведения аттестации
|
Решение
аттестационной
комиссии
|
Номера и дата протокола заседания аттестационной комиссии
|
Фамилия, инициалы, подпись председателя аттестационной комиссии
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам
Дата
проведения
теста
|
Оценка контроля уровня тепловой адаптации
газодымозащитника
к физическим
нагрузкам
|
Номер и дата
протокола контроля
уровня адаптации
газодымозащитника
к физическим нагрузкам
|
Фамилия,
инициалы,
подпись
руководителя занятий
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
Скачать 59.91 Kb.