Личная карточка газодымозащитника

• Название: Личная карточка газодымозащитника
• Дата: 29.03.2022
• Размер: 29.32 Kb.
• Имя файла: 1556907604.docx
• Тип: Документы; #424094

Личная карточка газодымозащитника

Фамилия
Имя
Отчество
Год рождения

По состоянию здоровья к использованию дыхательного аппарата со сжа­тым воздухом, дыхательного аппарата со сжатым кислородом

(годен или не годен; если не годен, то по какой причине)

Председатель ВВК (ВК)

«»20г.

м.п.

Начальник ГДЗС

(подпись) (расшифровка подписи)

«»20г.

1. Плановое медицинское освидетельствование Дата освидетельство-вания	К использованию СИЗОД годен (годен временно, не годен, по какой причине)	Подпись врача, печать организации	Подпись ру­ководителя подразделения

2. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД

Территориальный орган МЧС России, подразде­ление ФПС ГПС, учре­ждение МЧС России	Дата и номер приказа, которым объявляется закрепление СИЗОД за личным составом	Тип и наименование закрепленного СИЗОД	Заводской номер СИЗОД
1	2	3	4

3. Заключение аттестационной комиссии

Дата прохождения специального обучения: с «__»____20__г. по «__»____20__г.	Вид аттеста­ции, дата проведения аттестации	Решение ат­тестацион­ной комис­сии	Номер и дата протокола засе­дания аттеста­ционной комис­сии	Фамилия, инициалы, подпись пред­седателя аттестаци­онной комиссии

4. Оценка контроля тепловой адаптации

к физическим нагрузкам

Дата прове­дения теста	Оценка контроля уровня тепловой адаптации газо­дымозащитника к физическим нагрузкам	Номер и дата протокола контроля уровня адаптации газоды­мозащитника к физическим нагрузкам	Фамилия, инициа­лы, подпись руко­водителя занятий
1	2	3	4

5. Оценка уровня физической работоспособности

Дата прове­дения теста	Оценка уровня физической работоспособности газодымозащитника	Номер и дата протокола контроля уровня физиче­ской работоспособности газодымозащитника	Фамилия, инициа­лы, подпись руко­водителя занятий
1	2	3	4

6. Учет использования СИЗОД

Дата исполь­зования СИЗОД	Сведения об использовании СИЗОД в условиях:			Фамилия, инициа­лы, подпись долж­ностных лиц
	ведения действий на месте пожара, проведения АСР (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)	тренировки в теплодымокамере, на свежем воздухе	Время ис­пользо­вания, (мин.)
1	2	3	4	5

Примечания:

1. Личная карточка газодымозащитника оформляется в виде книжки размером 100x145 мм.

2. Плановое медицинское освидетельствование

(1 страница).

3. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД

(2 страницы).

4. Заключение аттестационной комиссии (1 страница).

5. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам (1 страница).

6. Оценка уровня физической работоспособности

(1 страница).

7. Учет использования СИЗОД (20 страниц).