Отделение:
|
№ палаты:
|
|
|
Врачебный, диагноз:
|
|
|
Пациент:
|
Дата и время приема пациента:
|
|
|
|
|
|
МАССА ТЕЛА ______кг.,
|
РОСТ____см.
|
ВОЗРАСТ__________лет
|
|
Аллергии____________
|
|
|
□ ДА □НЕТ
|
на лекарства:
|
|
|
|
на пищу:
|
|
|
|
другие аллергены:
|
|
|
|
Замечания:
|
|
|
|
|
|
|
|
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
|
Примечание: при наличии или отсутствии у пациента той или иной проблемы отметить ее | V | «ДА» или «НЕТ»
|
|
|
|
Имеются ли проблемы с органами дыхания
|
|
□ ДА □НЕТ
|
Замечания:
|
|
Одышка
|
|
□ ДА □НЕТ
|
Замечания:
|
|
|
|
Число дыханий______ в минуту. Частота пульса________ в минуту.
|
|
Пульс: □ ритмичный, □ неритмичный. А/Д________________ мм рт. ст
|
|
Замечания:
|
Цвет/Теплота кожных покровов
|
|
Замечания:
|
Является ли курильщиком
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
Кашель
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Требуется ли кислород
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
Требуется ли специальное положение в постели
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
|
|
|
|
|
Хороший ли аппетит
|
|
|
□ ДА □НЕТ
|
Замечания:
|
|
Нужно ли обращение к диетологу
|
|
|
□ ДА □НЕТ
|
Дата обращения:_________________
|
|
|
Замечания:
|
|
|
|
|
|
|
|
Является ли диабетиком.
|
|
□ ДА □НЕТ
|
Если да, то как регулируется заболевание: □ диета, □ инсулин, □ сахароснижающие таблетки
|
Замечания:
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменена ли влажность кожи, слизистых
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
|
|
Пьет жидкости достаточно
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
Ограничение жидкости
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
|
|
Пьет много жидкости
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
|
|
Водный баланс
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Употребление алкоголя
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
|
|
Имеются ли зубы
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Верх____, низ______, □ полностью
|
|
|
Замечания:
|
|
|
|
Имеются ли съемные зубные протезы
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Верх____, низ______, □ полностью
|
|
|
Замечания:
|
|
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
|
|
|
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время):
|
Замечания:
|
|
Функционирование кишечника (регулярность):
|
Замечания:
|
|
Используются легкие слабительные средства
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Указать какие:
|
|
Замечания:
|
Искусственное отверстие (колостома, цистостома)
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания: (указать, какие используются устройства)
|
|
Постоянный катетер
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Недержание мочи
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Недержание кала
|
□ ДА □ НЕТ
|
(просим Вас дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий)
|
|
4. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
|
|
Зависимость □ полностью, □ частично, □ независим
|
|
Замечания:
|
Применяются приспособления при ходьбе
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
Существуют ли сложности при ходьбе
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Как далеко может ходить по отделению
|
|
|
Замечания:
|
Скачать 30.02 Kb.