Медицинское страхование
Медицинское страхование
Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного мед.учреждениям, вызванных обращением застрахованного в эти медицинские учреждения за мед.услугами, включенными в программу медицинского страхования
Нормативно-правовое регулирование медицинского страхования
- Медицинское страхование регулируется Конституцией РФ, состоит из основ законодательства об охране здоровья граждан,;
- ФЗ «Об ОМС в РФ» от 29.11.2010 №326-ФЗ
Особенности медицинского страхования
- Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
- Цель медицинского страхования: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
- В РФ был принят ФЗ «Об ОМС в РФ» от 29.11.2010г. №326-ФЗ. Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов и участников, основания возникновения их прав и обязанностей, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.
Медицинское страхование
Обязательное
Добровольное
- ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.
Объект ОМС – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая
Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется медицинская помощь и ее оплата.
Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, они обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
Базовая программа ОМС
- Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования территориальным программам обязательного медицинского страхования.
- Принимается законодательными органами ежегодно.
Территориальная программа ОМС
- Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования;
Основные принципы осуществления ОМС
- 1)обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
- 2) устойчивость финансовой системы ОМС;
- 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
- 4)государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
- 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
- 6)паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
Средства ОМС формируются за счет:
- а) доходов от уплаты:
- б) начисленных пеней и штрафов;
- в) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда;
- г) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;
- д)доходов от размещения временно свободных средств;
- е)иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Закон определили субъекты ОМС:
Субъекты ОМС
Застрахованные лица
Страхователи
Федеральный фонд
Участники ОМС
Медицинские организации
Страховые медицинские организации
Территориальные фонды
Страхователями для работающих граждан, производящие выплаты и иные вознаграждения физ. лицам являются:
- а) руководители предприятий, организаций и учреждений;
- б) индивидуальные предприниматели;
- в) граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы).
Страхователями для неработающих граждан являются:
- органы исполнительной власти субъектов РФ, администрации соответствующей административной территории
К неработающему населению относятся дети, учащиеся и студенты дневных (очных) форм обучения, зарегистрированные в установленном порядке безработные и другие неработающие граждане, пенсионеры.
2.Застрахованные
- Застрахованные – работающие и неработающие граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, иностранные граждане, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральном законом «О беженцах». Застрахованный может выбирать СМО, МО и врача.
3. Медицинские организации
- Медицинские организации - больницы, поликлиники, инд.предприниматели, мед. вузы включаются в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ими в ТФ ОМС до 1.09 года, предшествующего, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.
4.Страховщик
- Страховщик – Федеральный фонд в рамках реализации территориальной программы ОМС.
- Территориальный фонд в рамках реализации базовой программы.
Фонд ОМС
- Фонд ОМС – финансово-кредитное учреждение, аккумулирующие страховые платежи от страхователей территории по ОМС. Он делится на Федеральный Фонд в Москве и Территориальные фонда на местах.
- С 2012г. 5,1% - в ФФ ОМС, далее в виде субвенций средства идут в Территориальные фонды ОМС.
Цель создания Фонда ОМС: осуществить финансовое наполнение всей системы ОМС.
Задачи Фонда ОМС:
- 1)Поставить на учет всех плательщиков страховых премий, сроки перечисления;
- 2)Контролировать объем начисляемых и перечисляемых страховых премий, сроки перечисления;
- 3)Начислять штрафные санкции при несвоевременной оплате или полной неоплате страховых премий
- 4)Производить финансирование медицинских страховых организаций на оплату медицинских услуг в системе ОМС;
Задачи Фонда ОМС:
- 5)Разрабатывать нормативные акты и их утверждать в отношении работы всех субъектов системы ОМС.
- 6)Контролировать работу субъектов системы ОМС в соответствии с действующим законодательством;
- 7)Проверять целевое использование средств ОМС в медицинских страховых организациях и медицинских организациях.
5.Страховые медицинские организации (СМО)
- Страховые медицинские организации (СМО)- имеют право осуществлять медицинское страхование лишь те страховые компании, которые получили лицензию на медицинское страхование, при СМО может осуществлять только два вида страхования: обязательное и добровольное медицинское страхование
В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники управления здравоохранением, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС. Она включается в реестр СМО до 1.09 предшествующего работе года. Уставный капитал с 2012г. Должен быть не менее 60 млн. руб. СМО вправе подбирать застрахованному МО и контролировать оказание ему помощи на всех этапах.
- Выплаты из СМО в МО осуществляются с помощью медико-экономических стандартов для конкретного региона, где должна быть указана стоимость диагностики (анализов, рентгенографии и т.д.) и всех лечебных мероприятий при конкретном заболевании (ОРВИ, бронхите, пневмонии и т.д.)
Схема финансирования ОМС
Страхователь --- Федеральный фонд ОМС (г. Москва)--- субвенции в Территориальный фонд (г.Оренбург) --- целевое финансирование СМО----МО
Добровольное медицинское страхование (ДМС)
- ДМС – вид коммерческого страхования, где страховой случай – обращение застрахованного лица в указанное в договоре ДМС мед.учреждение. Направлен на повышение качества мед.обслуживания и улучшения его сервиса.
Субъекты (участники) ДМС
- 1) Страхователь – любое физическое или юридическое лицо, способное оплатить страховую премию.
- 2) Застрахованные – лица, чье здоровье страхуют по договору ДМС. Кроме инвалидов 1, 2 групп, больных онкологией, алкоголизмом, наркоманией, лиц с психическими заболеваниями.
- 3) Страховщик - страховая компания или СМО, имеющие лицензию на ДМС.
- 4) Медицинская организация.
Схема финансовых отношений в ДМС
- Страхователь – Страховщик – МО
Виды финансовых вариантов взаимодействия:
- 1) Сервисный – страхователь платит премию страховщику, застрахованный получает мед.услуги в МО, после чего бухгалтерия МО выставляет счёт страховщику.
- 2) Компенсаторный – страхователь платит премию страховщику застрахованный получает мед.услуги в МО, после чего застрахованный их оплачивает в МО, а копии чека и квитанции отправляет страховщику, который их оплачивает целиком или при наличии франшизы – частично.
Программы ДМС
- Амбулаторно – поликлиническая.
- Стационарная.
- Смешанная.
- Кардиология.
- Стоматология.
- Детские программы.
- Высокие технологии.
Стоимость программ ДМС достаточно высокая, если это не корпоративное страхование. При корпоративном страховании – около 3 – 3,5 т.р. Стоимость программы зависит от цен на мед.услуги в конкретном мед.учереждении (Оренбург, Москва, Германия и т.д.) Тарифы в ДМС
Достаточно высокие и зависят от:
1) Группы здоровья застрахованного лица:
1 гр – здоровые лица;
2 гр. – лица с функциональными нарушениями (вегетативная дистония и др.)
3 гр. – лица с хроническими заболеваниями.
(самый высокий тариф в 3 группе здоровья)
2) Возраст застрахованного – самый высокий тариф у пенсионеров и детей.
3) Вида договора ДМС – индивидуальный или коллективный.
|
Скачать 101.92 Kb.