Патофизиология гемостаза. Тромбофилический синдром. Механизмы образования тромба. Понятие об артериальных и венозных тромбозах. Тромбоз
 Скачать 45.33 Kb.
|
Тромбоз – прижизненное образование на внутренней поверхности стенки сосудов сгустков крови. Местным факторы: изменение сосудистой стенки, замедление и нарушение тока крови. Общие факторы: нарушение регуляции свертывающей и противосвертывающей систем крови и изменение состава крови, нарушениям баланса между свертывающей и противосвертывающей системами, состояния повышенной свертываемости (гиперкоагуляция) - следствие обширных хирургических операций и травм, беременности и родов, некоторых лейкозов, спленэктомии, эндотоксемии, шока, реакций гиперчувствительности, злокачественных опухолей. Механизм образования тромба. В зависимости от того, в каком сосуде возник тромб, принято выделять венозный и артериальный тромбоз. Характер сгустков, скорость их образования и даже внешний вид будут отличаться. В общих чертах, процесс образования тромба при патологии состоит из ряда последовательно происходящих стадий, причем каждая предыдущая запускает последующую: 1 Агглютинация тромбоцитов. Адгезия тромбоцитов к обнаженному коллагену в месте повреждения эндотелиальной выстилки осуществляется с помощью фибронектина на поверхности кровяных пластинок, стимулируется коллагеном III и IV типа, медиатором является фактор Виллебранда, вырабатываемый эндотелием. 2 Образование фибрина при участии центральной части тромбоцитов, которая становится «матрицей» для сгустка, уплотнение белкового содержимого; 3 Захват и прилипание к сгустку лейкоцитов, эритроцитов (агглютинация); 4 Преципитация (оседание) плазменных белков крови на образовавшемся свертке и его уплотнение. Артериальный тромбоз-острая закупорка просвета артерии, вызванная формированием тромба на измененной стенке сосуда (при облитерирующим атеросклерозом травмой сосуда). Провоцирующие факторы:
Венозный тромбоз – это острое патологическое состояние, характеризующееся формированием тромба в просвете вены, связанное с нарушением кровотока (чаще поражаются глубокие вены нижних конечностей, реже – вены верхней системы – подключичная и яремная). Причины: наследственные генетические факторы и приобретенные. Постоянные (ожирение), временные (хирургическая операция). Одни факторы риска изменяют активность свертывающей системы крови, другие способствую тромбозу вследствие снижения активности пациента (длительный постельный режим после травмы). Венозный тромбоз развивается чаще, если одновременно действуют несколько факторов риска. Провоцирующие факторы:
Тромбофилический синдром (тромботический синдром, гематогенная тромбофилия, клиническое название — тромбоэмболическая болезнь) — повышенная склонность к тромбообразованию, обусловленная нарушением систем гемостаза и антигемостаза. Классификация: I. По Баркагану (1996 г.):
II. По Хейту (2013 г.): 1. Врожденные (первичные) тромбофилии:
2. Приобретенная (вторичная) тромбофилия
Врожденные (наследственные, первичные). Это тромбофилии, которые обусловлены наличием аномалий в генах, содержащих информацию о белках, участвующих в свертывании крови. Чаще всего встречается дефицит антитротромбина III, протеинов C и S, аномалия фактора V (мутация Лейден), аномалия протромбина G 202110А. 1. Дефицит антитромбина. Существуют различные типы дефицита антитромбина: наследственный и приобретенный. Наследственная форма встречается редко. При этой патологии сгусток крови может формироваться в венах ног и легких, а также в венах рук, кишечника, мозг или печени. У 50% людей с дефицитом антитромбина тромб формируется в возрасте до 30 лет. Приобретенный дефицит антитромбина III возникает при нарушении синтеза этого фактора или при избыточном его разрушении. Например, при заболеваниях печени, дефиците витамина К, при нефротическом синдроме происходит потеря антитромбина с мочой. 2. Аномалия фактора V (мутация Лейдена). При этом заболевании появляется дефект в гене, несущем информацию о пятом факторе свертывания крови. В результате фактор V становится устойчивым к разрушающему действию протеина C. При этом повышается риск развития тромбов в венах примерно в восемь раз. 3. Аномалия протромбина. При этом заболевании увеличивается синтез протромбина – предшественника тромбина. В результате активность свертывающей системы крови увеличивается. При подобном нарушении синтеза протромбина часто встречаются не только венозные тромбозы, но и тромбы в артериях сердца и головного мозга, что может привести к инфарктам и инсультам у людей моложе 50 лет. 4. Дисфибриногенемия. Это редкий генетический дефект, при котором нарушается нормальная функция фибрина. При этом может быть увеличено свертывание крови и/или повышенная кровоточивость. Этиология: • генетический дефект проакцелерина (фактора V); • наследственная гипергомоцистеинемия, приводящая к повреждению сосудистой стенки, усилению агрегации тромбоцитов, активации образования тканевого тромбопластина, следствием чего являются артериальный и венозный тромбоз; • генетические аномалии синтеза антитромбина III, антикоагулянтных протеинов C и S, которые служат причиной венозного тромбоза; • наследственные гиперлипопротеидемии, особенно типа I (гиперхиломикронемия) и типа V, которые обусловливают развитие атеросклероза и повышенную склонность к тромбообразованию. Патогенез. Основными механизмами, которые могут обусловить развитие тромбофилического синдрома, являются: • снижение антитромботических свойств сосудистой стенки; • увеличение содержания тромбоцитов в крови (тромбоцитоз); • повышение функциональной активности свертывающей системы крови за счет усиленного поступления в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови; • снижение антикоагуляционной активности крови и активности фибринолитической системы. Клинические проявления: • флеботромбоз, тромбофлебит, варикозное расширение вен с дальнейшим развитием отеков и трофических нарушений в тканях и органах; • тромбоз и тромбоэмболия артериальных и венозных сосудов различных органов (легких, сердца, головного мозга, кишечника и др.) с развитием некроза (инфаркта) и функциональной недостаточности этих органов; • уменьшение времени кровотечения; • нарушение показателей коагулограммы — увеличение содержания прокоагулянтов и уменьшение компонентов системы антигемостаза.
Тромбофилитический синдром (гематогенная тромбофилия)— повышенная склонность к тромбообразованию, обусловленная нарушением систем гемостаза и антигемостаза. Этиологические факторы : • гипергомоцистеинемия, вызванная недостаточностью витаминов B6, B9 и B12; • атеросклероз; • сахарный диабет; • сепсис (нарушение тромборезистентности сосудистой стенки и активация гемостаза под действием бактериальных токсинов); • послеоперационный тромбоз как следствие травмы, стресса и гиподинамии, которые способствуют активации свертывания крови; • нефротический синдром (потеря антитромбина III при значительной протеинурии); • гиперэстрогенизм (лекарственные средства, оральные контрацептивы) приводящий к замедлению синтеза антикоагулянтов и ускорению синтеза прокоагулянтов; • тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов до 600 Г/л и более) • аутоиммунная тромбофилия, когда аутоантитела к фосфолипидам мембраны фиксируются на тромбоцитах и эндотелиоцитах и активируют гемостаз (при коллагенозах, ВИЧ-инфекции) • злокачественные опухоли, продуцирующие прокоагулянты (факгор III), протеиназы — активаторы фактора X (аденокарцинома молочной железы, легких и др.). Патогенез: • снижение антитромботических свойств сосудистой стенки; • увеличение содержания тромбоцитов в крови (тромбоцитоз); • повышение функциональной активности свертывающей системы крови за счет усиленного поступления в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови; • снижение антикоагуляционной активности крови и активности фибринолитической системы. Клинические проявления: • флеботромбоз, тромбофлебит, варикозное расширение вен с дальнейшим развитием отеков и трофических нарушений в тканях и органах; • тромбоз и тромбоэмболия артериальных и венозных сосудов различных органов (легких, сердца, головного мозга, кишечника и др.) с развитием некроза (инфаркта) и функциональной недостаточности этих органов; • уменьшение времени кровотечения; • нарушение показателей коагулограммы — увеличение содержания прокоагулянтов и уменьшение компонентов системы антигемостаза.
Система фибринолиза – ферментативная система, расщепляющая нити фибрина, которые образовались в процессе свертывания крови, на растворимые комплексы. Фибринолиз регулирует проницаемость сосудов, восстанавливает их проходимость и обеспечивает жидкое состояние крови в сосудистом русле. Компоненты: 1) Фибринолизин (плазмин). Неактивен – плазминоген (расщепляет фибрин, фибриноген, некоторые плазменные факторы свертывания крови); 2) Активаторы плазминогена (профибринолизина). Активаторы: прямого действия переводят плазминоген в плазмин (трипсин, урокиназа, кислая и щелочная фосфатаза); непрямого действия в плазме крови в виде проактиватора ( для активации лизокиназа); 3) Ингибиторы фибринолиза (антиплазмины) – альбумины (тормозят действие фермента фибринолизина и превращение профибринолизина в фибринолизин). Фазы: I фаза – лизокиназы в крови => плазминогена в активное состояние (отщепления от проактиватора АК). II фаза –плазминоген в плазмин (отщепления липидного ингибитора под действием активатора). III фаза – плазмин влияет на фибрин => расщепление до полипептидов и АК. Эти ферменты обладают выраженным антикоагулянтным действием, ингибируют тромбин и тормозят процесс образования протромбиназы, подавляют процесс полимеризации фибрина, адгезию и агрегацию тромбоцитов, усиливают действие брадикинина, гистамина, ангеотензина на сосудистую стенку, что способствует выбросу из эндотелия сосудов активаторов фибринолиза. Виды: Ферментативный фибринолиз - при участии плазмина. Неферментативный фибринолиз - осуществляется комплексными соединениями гепарина с тромбогенными белками, биогенными аминами, гормонами, совершаются конформационные изменения в молекуле фибрина-S. Механизмы: По внешнему пути активация фибринолиза идет за счет лизокиназ тканей, тканевых активаторов плазминогена. Во внутреннем пути активации принимают участие проактиваторы и активаторы фибринолиза, способные превращать проактиваторы в активаторы плазминогена или же действовать непосредственно на профермент и переводить его в плазмин. Значительную роль в процессе растворения фибринового сгустка играют лейкоциты в силу своей фагоцитарной активности. Лейкоциты захватывают фибрин, лизируют его и выделяют в окружающую среду продукты его деградации. Процесс фибринолиза рассматривается в тесной связи с процессом свертывания крови. Их взаимосвязи осуществляются на уровне общих путей активаций в реакции ферментного каскада, а также за счет нервно-гуморальных механизмов регуляции. 6.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС): этиология, патогенез, проявления, лабораторная диагностика в различные стадии синдрома. ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ. Классификация:
Инициатором процесса свертывания крови при ДВС-синдроме является тканевой тромбопластин. Он поступает в кровоток из поврежденных тканей (травмы, операции, некрозы, деструкции), а при участии активированных тромбоцитов из эндотелия сосудистой стенки и моноцитов. Начавшееся свертывание крови быстро истощает внутренние резервы противосвёртывающей системы, в частности антитромбина III (AT III) и системы протеина С, которые расходуются на нейтрализацию активированных факторов свертывания и образующегося тромбина. Этиология:
Патогенез: 1. Начальная активация гемокоагуляционного каскада и тромбоцитов эндогенными факторами: тканевым тромбопластином, лейкоцитарными протеазами, продуктами распада тканей, опухолевыми прокоагулянтами; 2. Персистирующая тромбинемия с повышением уровня её маркеров в крови (РФМК и D-димеров); 3. Истощение системы физиологических антикоагулянтов со снижением содержания в плазме антитромбина III, протеина С, плазминогена и повышением уровня тромбомодулина в плазме крови; 4. Системное поражение сосудистого эндотелия и снижение его антитромботического потенциала; 5. Образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них). 6. Активация фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции и истощение его резервов в общей циркуляции; 7. Потребление факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения потребления, приводящие к системной кровоточивости и терминальной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови (геморрагическая фаза синдрома); 8. Нарушение барьерной функции СО желудка и кишечника с трансформацией асептического ДВС-синдрома в септический; вторичная тяжелая эндогенная интоксикация. Проявление:
Проводится диагностика свертывания крови и нарушения фибринолиза. ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.
Гиперкоагуляционная стадия. Характеризуется гиперкоагуляцией и повышенной агрегацией тромбоцитов. Клинически сопровождается микротромбозами и нарушениями микроциркуляции с развитием тканевой гипоксии. Наиболее чувствительна слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, где могут образовываться острые стрессовые язвы. Переходная стадия (гипер-гипокоагуляционная). Нарастает коагулопатия потребления. Характеризуется разнонаправленными сдвигами в коагуляционных тестах, чаще регистрируется нормокоагуляция. Гипокоагуляционная стадия (коагулопатия потребления). Характеризуется выраженной гипокоагуляцией вплоть до полной несвертываемости крови. Выраженный геморрагический синдром с возможным развитием профузных кровотечений. Восстановительная стадия (стадия исходов). Происходит восстановление гемостатического потенциала. Летальность, по данным различных авторов, колеблется от 24 до 50 % в зависимости от сроков начала и качества проводимой комплексной интенсивной терапии.
Клинико-функциональные пробы при исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза (в условиях нашей лаборатории не проводятся):
Лабораторные методы:
|