ПЕРВИЧ. ТУБ. КОМП.. Методическая разработка к практическому занятию для студентов 4 курса по учебной дисциплине Фтизиатрия по специальности лечебное дело

• Название: Методическая разработка к практическому занятию для студентов 4 курса по учебной дисциплине Фтизиатрия по специальности лечебное дело
• Дата: 30.11.2020
• Размер: 94 Kb.
• Имя файла: ПЕРВИЧ. ТУБ. КОМП..doc
• Тип: Методическая разработка; #155237

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней и фтизиатрии

с курсом дополнительного профессионального образования

Методическая разработка

к практическому занятию для студентов 4 курса

по учебной дисциплине «Фтизиатрия»

по специальности - лечебное дело

Тема № 4. Первичный туберкулез.

Занятие № 6

Ранний период первичной туберкулезной инфекции.

Туберкулезная интоксикация.

Первичный туберкулезный комплекс.


Обсуждена на заседании кафедры

«____» ______________ 20__ г.
Протокол № ___

Ставрополь, 20__ г.

1. 
   Тема № 4: Первичный туберкулез.
   
2. 
   Занятие № 6: Первичный туберкулезный комплекс. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Туберкулез периферических лимфатических узлов.
   

Факультет – лечебный 4 курс

Учебные вопросы занятия:

1. 
   Первичный туберкулезный комплекс – клиника, диагностика, лечение;
   
2. 
   Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – клиника, ди­агностика, варианты течения, лечение;
   
3. 
   Осложнения при первичном туберкулезном комплексе и туберку­лезе внутригрудных лимфатических узлов;
   
4. 
   Туберкулез периферических лимфатических узлов – диагно­стика, лечение;
   

Место проведения занятия – Краевой клинический противотубер­кулезный диспансер, детское отделение.

Материально – лабораторное обеспечение: клиническая и лабора­торная база. Лечебно – диагностическая аппаратура, муляжи, фан­томы, рентгенограммы легких и др.

3. Учебные и воспитательные цели:

3.1 Общая цель занятия:

Изучить диагностику, клинические проявления раннего периода первичной туберкулезной инфекции, особенности течения и клини­ческие формы первичного туберкулеза.

3.2 Частные цели занятия:

В результате изучения учебных вопросов ВЫ должны:

Знать:

• 
  основные клинические формы первичного туберкулеза;
  
• 
  туберкулезная интоксикация – диагностика, критерии поста­новки диагноза, лечение;
  
• 
  первичный туберкулезный комплекс – особенности течения, ди­агностика, лечение;
  
• 
  туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – диагностика, особенности течения, лечение;
  
• 
  осложнения при первичном туберкулезном комплексе и туберку­лезе внутригрудных лимфатических узлов;
  
• 
  туберкулез периферических лимфатических узлов;
  

Уметь:

• 
  выявлять клинические признаки заболевания при первичных формах туберкулеза;
  
• 
  трактовать рентгенологические признаки характерные для первичных форм туберкулеза;
  
• 
  формулировать клинический диагноз и проводить дифференциально – диагностический поиск, для подтверждения диагноза;
  

Владеть:

• 
  методами оценки результатов туберкулиновых проб и рентгенологического обследования;
  
• 
  методами установления предварительного диагноза – первичной формы туберкулеза;
  
• 
  методами оформления медицинской документации по результатам обследования;
  

Обладать набором компетенций:

• 
  способность и готовность проводить диагностический поиск для выявления ранних признаков первичного туберкулеза;
  
• 
  способность и готовность правильно трактовать рентгенологические признаки при первичных формах туберкулеза и формулировать предварительный диагноз;
  
• 
  способность и готовность правильно провести дополнительное обследование и направить в специализированное учреждение;
  

Иметь представление:

• 
  об описании обзорных рентгенограмм и томограмм через корень при первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов;
  
• 
  об примерах формулировки диагноза при первичных формах туберкулеза;
  
• 
  об осложнениях при первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлах;
  
• 
  об методах подтверждения диагноза – туберкулезе периферических лимфатических узлов;
  

Аннотация

Характеристика первичного туберкулеза.

Туберкулез, развивающийся при первой встрече человека с туберкулезной инфекцией, называется первичным. Это заболевание преимущественно, детей и подростков, которые инфицированы ми­кобактерией туберкулеза сроком не более 5 лет.

Проникновение в организм и размножение в нем микобакте­рий туберкулеза является абсолютно обязательным, но далеко не единственным условием для возникновения заболевания. Исход за­ражения зависит во-первых от степени иммунозащитных свойств макроорганизма, во –вторых от массивности и вирулентности мико­бактерий туберкулеза.

Туберкулез остается первичным до полного обратного разви­тия процесса. Он может приобретать хроническое течение, но не пе­реходит во вторичный туберкулез. Вторичный туберкулез – это за­болевание, развивающееся у ранее инфицированных или перебо­левших после выздоровления.

Особенности первичного туберкулеза.

1. 
   Всегда экзогенный ( источник инфекции – больной откры­той формой туберкулеза).
   
2. 
   Высокая сенсибилизация организма, которая проявляется:
   

а) резкоположительными туберкулиновыми пробами

б) токсикоаллергическими (параспецифическими) реакциями со стороны органов и систем в виде фликтен, кератоконъюк­тивитов, узловатой эритемы, летучих болей в суставах, пери­ферических лимфаденитов и т.п.

3. 
   Вовлечение в процесс лимфатической системы.
   
4. 
   Отсутствие наклонностей к распаду.
   
5. 
   Наклонность к доброкачественному течению, самоизлече­нию.
   
6. 
   Формирование кальцинатов, как остаточных туберкулез­ных изменений.
   

Ранний период первичной туберкулезной инфекции.

Ранний период туберкулезной инфекции – это период первич­ного инфицирования. Основным его проявлением является «ви­раж»уберкулиновой реакции, т.е. впервые положительная проба Манту с 2ТЕ, которую мы связываем с заражением микобактериями туберкулеза, когда известно, что все предыдущие результаты были отрицательными. От времени внедрения туберкулезной инфекциидо появления впервые положительной туберкулиновой пробы проходит различный срок, от 4 – 8 недель, до нескольких месяцев.

В 90 % случаев при тщательном клинико – рентгенологиче­ском обследовании детей и подростков не удается найти каких – либо изменений. Иногда обнаруживается увеличение перифериче­ских лимфатических узлов в шейных, подчелюстных и подмышеч­ных группах до II – III размеров.

Таким образом, ранний период первичной туберкулезной ин­фекции диагностируется только на основании впервые положитель­ной туберкулиновой пробы. Обязательным при постановке диагноза является проведение дифференциальной диагностики между по­ствакцинальной и инфекционной аллергией.

Период первичного инфицированияявляется очень ответст­венным в жизни ребенка, т.к. он может перейти в заболевание. По­этому все дети и подростки с “виражом” туберкулиновых проб под­лежат наблюдению у фтизиатра по IV А группе диспансерного учета, обследованию в противотуберкулезном диспансере, с целью диагностики наличия туберкулеза. Всем детям с установленным ди­агнозом “вираж” туберкулиновых проб проводится профилактиче­с-кий курс лечения в течение 3 –4 месяцев. Сроки наблюдения – 1 год.

Туберкулезная интоксикация – клинический синдром у детей и подростков, обусловленный функциональными нарушениями без поражений определяемых рентгенологическими и другими мето­дами вследствие первичной туберкулезной инфекции. Такая инток­сикация развивается чаще при свежем заражении, реже при хрони­ческом течении.
Симптоматика.
У больных отмечается быстрая утомляемость , слабость, сни­жение аппетита, прекращение прибавления массы тела, субфебриль­ная температура. Иногда наблюдается бледность кожных покровов, увеличение периферических лимфоузлов.

Туберкулезная интоксикация, как одна из форм первичного туберкулеза, не имеющая патогномоничных симптомов, проявляется нарушением функций различных органови систем и поэтому необ­ходимо проведение дифференциальной диагностики (хронический тонзилит, ревматизм, хронический холецистит, хронические воспа­лительные заболевания органов дыхания).

Лечение.

Длительная (не менее 6 месяцев) комплексная химиотерапия (изониазид, этамбутол, пиразинамид) на фоне десенсибилизирую­щей и витаминотерапии в условиях стационара и санатория.
Первичный туберкулезный комплекс – это клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся наличием пневмонического очага, специфического лимфангоита, идущего от данного очага к лимфати­ческим узлам корня и поражением регионарных внутригрудных лимфоузлов.

Симптоматика.

Клиническая симптоматика зависит от размеров казеозного очага, главным образом от зоны перифокального воспаления, а также от степени вовлечения в специфический процесс внутригруд­ных лимфоузлов.

В тех случаях, когда размеры первичного очага, зона перифо­кальной инфильтрации невелики, изменения во внутригрудных лимфоузлах ограничены, первичные проявления первичного тубер­кулезного комплекса стерты и малосимптомны. В ряде случаев он протекает бессимптомно и выявляется уже в фазе обратного разви­тия (даже кальцинации).

При выраженных изменениях в легочной ткани заболевание может протекать пневмониеподобно, начинаться остро, с высокой, фибрильной температурой, сухим или влажным кашлем, слабо вы­раженной одышкой, снижением аппетита, утомляемостью. В ряде случаев первичный туберкулезный комплекс может иметь постепен­ное развитие: на протяжении нескольких недель, иногда месяцев на­рушается самочувствие ребенка, от становится вялым, плаксивым, снижается аппетит, уменьшается масса тела, субфебрилитет непра­вильного типа (в период повышения температуры ребенокможет со­хранять относительно удовлетворительное самочуствие, что харак­терно для специфического процесса).

Рентгендиагностика.

Основывается на выявлении в легочной ткани первичной ту­беркулезной пневмонии (первичного аффекта), изменений во внут­ригрудных лимфатических узлах и связующую их дорожку (линфан­гоит).

Рентгенологическая динамика первичного туберкулезного комплекса по К.В.Помельцову имеет 4 стадии:

1. 
   пневмоническая;
   
2. 
   рассасывание;
   
3. 
   уплотнение;
   
4. 
   кальцинация – формирование очага Гона.
   

1. 
   Пневмоническая фаза.
   

Рентгенологическая картина зависит от различной протяжен­ности легочной специфической пневмонии. Величина аффекта бы­вает в виде очаговой тени до крупного фокуса (2 – 4 см) или сегмен­тарной и полисегментарной протяженности понижая прозрачности легочной ткани. Затемнение, как правило, средней интенсивности, однородное, с ясными или размытыми наружными контурами. Если размеры пневмонии большие, то рентгенологически тень может сли­ваться с тенью корня.

2. 
   Фаза рассасывания.
   

При обратном развитии наблюдаются более быстрые измене­ния со стороны легочной ткани, нежели изменения в лимфоузлах. Это проявляется в том, что начинает рассасываться перивокальное воспаление и первичный аффект уменьшается и отодвигается от расширенной тени корня, т. к. он локализуется субплеврально – это фаза биполярности (первые 1,5 - 4 месяца).

3. Фаза уплотнения.

Характеризуется постепенным уменьшением первичного аф­фекта до 1 см и появлением вокруг него капсулы. Контуры стано­вятся четкими. Одновременно идет обратное изменение со стороны корня (длится до 12 месяцев).

3. 
   Фаза кальцинации.
   

Отложение в аффект и в лимфатические узлы солей кальция - формирование очага Гона (2 – 3 года).

Исходы первичного туберкулезного комплекса:

1. 
   Полное рассасывание аффекта и лимфоузлов;
   
2. 
   Полное рассасывание аффекта, но остаются изменения в корне – фиброз, кальцинаты;
   
3. 
   Индуративное поле и фиброз в легочной ткани, кальцинаты в лимфатических узлах;
   
4. 
   Кальцинация в лимфоузлах и очаг Гона.
   

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТ­РАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:

1. 
   При подготовке к данному занятию
   

Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на особенности рентгенологических изменений в легких при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, первичном туберкулезном комплексе.

Проработайте учебную литературу по нашей дисциплине. Об­ратите внимание на особенности рентгенологических изменений в легких при туберкулезной интоксикации, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и первичном туберкулезном комплексе. При необходимости воспользуйтесь аннотацией.

Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты и си­туационные задачи. Заготовьте в рабочей тетради следующие рисунки по рентгенологическим синдромам поражения легких при вышеназванных формах туберкулеза легких. Они Вам пригодятся при работе на занятии.

Данное занятие имеет особое место в работе по овладению ме­тодами раннего выявления первичных форм туберкулеза - туберкулезной интоксикациии, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и первичном туберкулезном комплексе, методами дифференциальной диагностики и трактовки предварительного диагноза.

При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей исследовательской и учебной работы. Вспом­ните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой и пре­паратами (изложены в конце методической разработки).

Заблаговременно приготовьте униформу.

2. 
   По выполнению программы учебного занятия:
   

Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходи­мого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к препода­вателю.

При отработке 1-го учебного вопроса занятия воспользуй­тесь аннотацией, обратите внимание на клиниче­ское течение, характерную рентгенологическую картину при туберкулезной интоксикации, зарисуйте, внесите в таблицу, найдите особенно­сти, сопоставьте с теоретическими выкладками.

Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю отчет о выполненном задании. Получите задачу на выполнение оче­редного задания.

При отработке 2-го учебного вопроса воспользуйтесь анно­тацией и схемой описания рентгенологических изменений при первичном туберкулезном комплексе. Обратите внимание на особенности течения и диагностики при данной форме туберкулеза легких.

При отработке 3-го учебного вопроса воспользуйтесь анно­тацией и обратите внимание на особенности диаг­ностики, дифференциальной диагностики при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Обратите внимание на основной метод лечения.

При отработке 4-го учебного вопроса воспользуйтесь анно­тацией, обратите внимание на осложнения при первичных формах туберкулеза – первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов.

По выполнению программы занятия представьте преподава­телю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.

3. 
   При проведении заключительной части учебного занятия:
   

Решите тестовые задания и решите ситуационные задачи.

Прокомментируйте результаты своей работы по решению кон­трольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:

1. 
   Особенности первичного туберкулеза;
   
2. 
   Критерии постановки диагноза;
   
3. 
   Клиническая картина туберкулезной интоксикации;
   
4. 
   Наблюдение;
   
5. 
   Патогенез и морфология первичного туберкулезного комплекса;
   
6. 
   Клинико – рентгенологическая характеристика первичного тубер­кулезного комплекса;
   
7. 
   Принципы лечения;
   
8. 
   Исходы.
   

Вопросы для самоконтроля:

1. 
   Что понимают под «виражом» туберкулиновых проб?
   
2. 
   Диспансерное наблюдение детей из групп риска по развитию туберкулеза;
   
3. 
   На основании каких признаков можно поставить диагноз – тубер­кулезная интоксикация?
   
4. 
   Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации;
   
5. 
   Какие параспецифические реакции возникают при первичном туберкулезе;
   
6. 
   Клинические проявления первичного туберкулезного ком­плекса;
   
7. 
   Рентгенологические фазы динамики первичного туберкулезного комплекса;
   
8. 
   Исходы первичного туберкулезного комплекса;
   

Литература:

Основная

1. 
   Перельман М.И. Фтизиатрия: учебник /М.И. Перельман [и др.]. – 4-е изд. – М.: Медицина, 2013.
   
2. 
   Учение о туберкулезе /под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011 (ЭБС).
   
3. 
   Фтизиопульмонология: учебник /В.Ю. Мишин [и др.]. – М.: ГЭО­ТАР – Медиа, 2007.
   

Дополнительная

1. 
   Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика органов дыха­ния. /А.В. Александрова. – М.: Медицина, 2003.
   
2. 
   Болезни органов дыхания: рук. для врачей: в 4 т. /под ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина , 2001.
   
3. 
   Розенштраух Л.С. Дифференциальная рентгендиагностика заболе­ваний органов дыхания и средостения: рук. для врачей: в 2 т. – М.: Медицина, 2001.
   
4. 
   Туберкулез: учеб. пособие /под ред. Н.А. Васильева. – М.: Меди­цина, 2001.
   
5. 
   Фтизиатрия: национальное рук. /под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.