реанимация новорожденных - приказ (для студ). Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации
 Скачать 89 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь новорожденным. МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ Список сокращений: ЧСС - частота сердечных сокращений ИВЛ - искусственная вентиляция легких ОЦК - объем циркулирующей крови СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях РЕЕР - положительное давление конца выдоха Р1Р - пиковое давление вдоха ЭТТ - эндотрахеальная трубка Зр02 - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом. Введение Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии. По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000 -1500 г, составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г - от 50 до 80% и более. Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 N 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных медицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом. Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием для уточнения утвержденных Приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 N 372 принципов организации первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей. Таким образом, в данных рекомендациях изложены современные, международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы проведения первичной реанимации новорожденных. Но для их полномасштабного внедрения в медицинскую практику и поддержания на высоком уровне качества медицинской помощи новорожденным необходимо в каждом стационаре акушерского профиля организовать на постоянной основе обучение медицинских работников. Предпочтительно, чтобы занятия проводились с использованием специальных манекенов, с видеофиксацией тренировок и последующим анализом результатов обучения. Скорейшее внедрение в практику обновленных подходов к первичной и реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям. I Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи является -готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному и четкий алгоритм действий в родильном зале. Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап. На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерско-гинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку. Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием. Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра). Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть: - врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;
Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии. Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:
-аномальные показатели кардиотокографии накануне родов. Интранатальные факторы риска:
Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым родам следует:
После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий представлена в виде схем в Приложениях NN 1 - 4.) ——«Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии - 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких. Протокол проведения первичной реанимации новорожденных Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:
1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным Последовательность основных реанимационных мероприятий Состоит из следующих этапов: а) начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.); б) искусственная вентиляция легких; в) непрямой массаж сердца; г) введение медикаментов. Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия. Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным признакам:
Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются следующие признаки:
2.1. Начальные мероприятия Начальные мероприятия занимают 20-30 секунд и включают в себя:
2.1.2 При наличии мекония в околоплодных водах Широкое использование в предыдущие годы санации носо- и ротоглотки плода до рождения плечиков с профилактической целью не подтвердило своей эффективности, поэтому в настоящее время эта манипуляция не рекомендована для рутинного применения. Санация носо- и ротоглотки ребенка должна быть проведена после перемещения ребенка на реанимационный столик. При этом, несмотря на то, что околоплодные воды содержат меконий. если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана. Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку. Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80 уд./мин., санацию следует прекратить и начать ИВЛ до повышения ЧСС более 100 уд./мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи решается после восстановления сердечной деятельности ребенка в индивидуальном порядке. 2.2. Искусственная вентиляция легких Показания к проведению ИВЛ:
Независимо от типа используемых устройств ИВЛ может проводиться через маску или эндотра-хеальную трубку. Немедленная интубация трахеи показана: - детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;
2.2.1 Интубация трахеи Интубация трахеи показана: - детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;
2.3. Непрямой массаж сердца Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд./мин. на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ.
После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС, как указано выше. Если ЧСС выше 60 уд./мин., следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если ЧСС ниже 60 уд./мин., следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию. 2.4. Лекарственная терапия Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены. Если нет возможности провести катетеризацию пупочной вены, адреналин может быть введен эндотрахеаль-но. Однако следует перейти к внутривенному способу введения адреналина, как только венозный доступ будет обеспечен, поскольку эффективность и безопасность эндотрахеального введения недостаточно изучены. 2.4.1. Адреналин Показания: - ЧСС ниже 60 уд./мин. после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ. Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 уд./мин. Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд./мин., следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий: - повторить введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут); - если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор на трия хлорида (физиологический раствор). При подтвержденном или предполагаемом декомпенсиро- ванном метаболическом ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия. 2.4.2. Физиологический раствор При необходимости экстренного восполнения объема циркулирующей крови новорожденному в родильном зале следует вводить физиологический раствор. Показания: Симптомы острой кровопотери или гиповолемии:
- отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий. -восполнение дефицита ОЦК,
Исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение артериального давления. Дальнейшие действия. При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 60 уд./мин. другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе. Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд./мин., продолжите ИВЛ, непрямой массаж сердца и введите 4% гидрокарбонат натрия. 2.4.3. Гидрокарбонат натрия Показания: - тяжелый метаболический ацидоз (рН < 7,0, ВЕ > -12); - отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание). 3. Окончание реанимационных мероприятий Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в родильном зале следу-  ет добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд/мин. После первичной стабилизации состояния ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии.В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более 15-30 метров транспортировка должна осуществляться в кувезе, при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов СХЕМА ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ( Рождение / Доношенный? Амниотические воды чистые? Кричит, дышит? Мышечный тонус хороший? Да Рутинные мероприятия Нет (даже по 1 позиции) / Обеспечить тепло, обсушить Придать положение на спине Санировать рот по показаниям Тактильная стимуляция   \/Оценка дыхания, ЧСС, цвета кожных покровов Апноэ или ЧСС < 100 \/ Дыхание регулярное, ЧСС > 100 Дополнительный 02, При персистирущем цианозе Более 4-5 минут •) Проведение ИВЛ ЧСС < 60 ./ ЧСС > 60 \ Интубация, ИВЛ через ЭТТ ЧСС < 60 V ЧСС > 60 Непрямой массаж сердца ИВЛ через ЭТТ ■ ЧСС < 60 ЧСС > 60  Введение медикаментов |