16-ИВБДВ диарея (1). Министерство здравоохранения республики узбекистан ташкентская медицинская академия
 Скачать 124 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ «Утверждаю» Проректор по учебной работе проф ___________ Тешаев О.Р. «____» ___________ 2012 г Кафедра: ВОП ПЕДИАТРИЯ Предмет:Поликлиническая педиатрия ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ на практическом занятии по теме:ИВБДВ.Диарея.Оценка иклассифицирование.Обезвоживание,его степени.Затяжная диарея,кровь в стуле.Лихорадка(острая,затяжная).Признаки кори.Практические навыки:Определение степени тяжести обезвоживания.Дифференциальная диагностика сыпей. Ташкент Составители: Латипова Ш.А. – к.м.н.,ассистент Технология обучения утверждена: На заседании кафедры протокол № от «___ » ____________ 2012 г Тема: ИВБДВ.Диарея.Оценка иклассифицирование.Обезвоживание,его степени.Затяжная диарея,кровь в стуле.Лихорадка(острая,затяжная).Признаки кори.Практические навыки:Определение степени тяжести обезвоживания.Дифференциальная диагностика сыпей. 1. Место проведения занятия кафедра ВОП педиатрии,семейная поликлиника. 2. Продолжительность изучения темы Количество часов – 8,5 3. Цель занятия. Всемирная организация здравоохранения совместно с ЮНИСЕФ разработала стратегию интегрированного ведения болезней детского возраста (ИВБДВ) для снижения мирового показателя детской смертности. 4. Педагогические задачи: Рассмотреть Программа профилактики и борьбы с анемией (ППБА) -Обучить Программа безопасной иммунизации (ПБИ) Рассмотреть Мониторинг роста и развития ребенка Рассмотреть Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИБВД) Грудное вскармливание Безопасное материнство 5. Результаты учебной деятельности Студент должен знать: -Анатомо-физиологические особенности -Этиопатогенез. -Критерии диагностики -Основные осложнения. -Принципы лечения и профилактики. -Показания для консультации. Студент должен уметь: -Правильно собрать анамнез и жалобы больного, их интерпретировать. -Интерпретировать данные клинических, инструментальных и рентгенологических исследований, касающихся данной патологии. -Осмотреть ребенка -Назначение лечения в зависимости от течения заболевания -Принципы диспансеризации и реабилитации детей 6. Методы и техники обучения Метод «Доктор и пациент», « Спутник ожидания» 7. Средства обучения Учебные пособия, учебные материалы, слайды, видео и аудиозаписи, история болезни 8. Формы обучения Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная 9. Условия обучения Аудитория, кабинет ВОП. 10. Мониторинг и оценка Устный контроль: контрольные вопросы, выполнение учебных заданий в группах, выполнение практических навыков, СРС 11. Мотивация Всемирная организация здравоохранения совместно с ЮНИСЕФ разработала стратегию интегрированного ведения болезней детского возраста (ИВБДВ) для снижения мирового показателя детской смертности. 12. Межпредметные и внутрипредметные связи Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, физиологии, патологической физиологии, патологической анатомии, микробиологии, биохимии, терапии, пропедевтики детских болезней, клинической фармакологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ВОП – педиатрии и других клинических дисциплин. 13. Содержание занятия 13.1. Теоретическая часть ДИАРЕЯ. -является одной из ведущих причин детской заболеваемости и сме6ртности в развивающихся странах, а также важной причиной недостаточности питания.В 2003 году от диареи умерло 1,87 млн. детей моложе 5 лет. Восемь из 10 таких смертей происходят в первые годы жизни. В развитых странах у детей до 3 лет в среднем до 3 раз в год наблюдается диарея. Изучения последних 3 десятилетий выявило значительное число не известных ранее микроорганизмов, вызывающих диарею.К ним относятся: ротавирусы (15-25%), бактерии- разные штаммы E.Coli (энтеропатогенная, локально адгезивная 30%, диффузно адгезивная, энтероинвазивная, энтерогеморрагическая)- Shigella (10-15%), Campylobacter jejuni (5-15%) -Vibriochobrae - Salmonella (1-5%), простейшие – Yiardia duodenalis (до 100%),entamebahistolytica,cryptosporiclium(5-15%) Чаще всего летальные исходы при диареи обуславливаются различным уровнем обезвоживания у детей.Обезвоживание организма на фоне острой диареи любой патологии и в любом возрасте, за исключением тяжелых форм, можно без риска и эффективно пролечить 90 % случаев методом пероральной регидротации. Глюкоза и несколько солей входящих в состав смесей под названием пероральные регидратационные соли (ПРС), растворяют в воде для получения раствора ПРС, который всасывается тонким кишечником в нужном отделе, в зависимости от уровня потери жидкости и электролитов. ПРС нового состава рекомендуемый ВОЗ с низкой осмолярностью позволяет на 33% снизить потребность в проведении вспомогательной внутривенной инфузии, 30% возникновения рвоты и снизить частоты стула на 20%. Актуальным во время болезни детей является обеспечение кормления по борьбе с недостаточностью питания у детей. Особенно это наблюдается при кровянистой и рефрактерной диареи. Тактика ведения детей с диареей включает: проведение пероральной регидратации, продолжении питания детей, использование противомикробных препаратов при тяжелых формах диареи. Руководства последних лет ВОЗ рекомендуют ПРС сниженной осмолярности и добавлением в состав солевых растворов, обогощая их цинком. Важнейшие концепции, касающиеся диареи.Определение: диарея представляет собой экскрецию необычно жидкого и водянистого кала, не менее 3-х раз в течении 24 часов. Имеет значение больше не кратность, а характер консистенции и клинические формы диарейных болезней. Для лечения диареи имеет важное значение определение клинической формы формы болезни при первом же осмотре ребенка. Лабораторные исследования не являются необходимыми. Выделяют четыре клинические формы: - Острая водянистая диарея (включая и холеру), длится несколько часов или дней основная опасность обезвоживание, снижение веса. - острая кровянистая диарея, чаще всего дизентерия основная опасность нарушение целостности слизистой кишечника, септическое состояние, недостаточность питания и возможно обезвоживание. - рефрактерна диарея, длящаяся 14 дней и более опасность- недос-таточность питания и тяжелая инфекция без вовлечения поражения ЖКТ. - диарея на фоне недостаточности питания в тяжелой форме; опасность – системная инфекция, обезвоживание, сердечная недостаточность, дефицит витаминов и микроэлементов. Обезвоживание. Процесс, при котором идет усиленная потеря воды и электролитов (бикарбонатов). Потеря влаги из организма происходит при частой рвоте, потоотделении, мочеиспусканием и дыханием. Обезвоживание наступает тогда, когда эти потери адекватно не восполняются, и возникает дефицит воды и электролитов. Степень обезвоживания определяется по симптомам, отражающим количество потерянной жидкости. На начальных этапах эти признаки не видны Средняя степень обезвоживания жажда, беспокойство, раздражи-тельность, снижение тургора кожи, запавшие глаза, втянутый родничок (у младенцев). Тяжелое обезвоживание: появляются признаки гиповолемического шока – изменение сознания, малый диурез, холодные конечности, слабый частый пульс, низкое артериальное давление и цианоз. Недостаточность питания Потеря жидкости и электролитов при диареи, даже при адекватном его восполнении не исключают у детей недостаточность питания. При диареи уменьшается объем потребляемой пищи, снижается всасываемость питательных веществ, хотя потребность в них резко повышается, что ведет к потере массы тепла и остановке роста. Исходное снижение питания усугубляется при диареи тяжелым состоянием. В этих случаях ВОЗ рекомендует:- Продолжать давать ребенку богатую нутриентами пищу как в период, так и после диареи - Обеспечивать полноценное питание согласно возрасту, когда он еще здоров. Цинк В результате проведения рандомизированных контролируемых исследований в области обогащения питания по цинку, было установлено, что прием препаратов цинка 10-20 мг. В сутки существенно снижает тяжесть и продолжительность диареи у детей до 5 лет, за 10-14 дней приема в течение 2-3 месяцев. Известно, что цинк играет важную роль в образовании метиллофер-ментов, полирибосом, клеточной оболочки, участвуя в росте и размножении клеток и работе иммунной системы. Применение противомикробных препаратов должно быть дифференцированным, т.е. учитываем клиническую форму диареи и чувствительность антибиотиков к агентам вызвавших диарею. Кровянистая диарея, обусловленная дизентерией или шигеллезом, холерным вибрионом требует назначение антибактериальных средств, и напротив диарея, вызванная ротовирусоми и Cryptosporidium не дают эффекта при антибиотикотерапии. Лечение становится и дорогостоящим. Оценка состояния ребенка, больного диареей. Состоит из изучения истории болезни, функционального обследования включающие следующие вопросы и метод обследования. У матери ребенка надо выяснить: наличие крови в стуле, продолжительность диареи, число водянистой дефикалии в день, число жидкости рвоты, наличие температуры тела, кашля, судорог, случаи кори; практика вскармливания до начала болезни, разновидность и объем принимаемой жидкости, лекарства, иммунизации в анамнезе. 3.1 Методы изучения общего состояния при осмотре: Оценка общего состояния; активность ребенка, его беспокойство, раздражительность. Заторможенность или он без сознания. Запавшие глаза Как пьет больной; отказывается, жадно пьет, не может пить, Изучение тургора кожи: делается складка на коже двумя пальцами и наблюдается время распрямления: быстро, медленно, очень медленно (>2 сек) Изучение стула ребенка: присутствуют ли в стуле слизи крови? Имеются ли признаки понижения питания Оценить отношения массы тела к возрасту и росту по карте физического развитияИмеется ли кашель у ребенка? Подсчитать частоту дыхания, сравнить с нормой Осмотр грудной клетки может выявить втяжение грудной клетки в межреберное промежутки Изучение температуры тела. Повышение температуры тела может быть связано с: тяжелой формой обезвоживания, пневмонией, малярией, инфекцией ЖКТ. 3.2. Определение степени обезвоживания и выбор плана лечения. Признаков обезвоживания не будет, если, ребенок активен, глаза не запавшие, пьет нормально, жажды нет. Средняя степень обезвоживания определяется при наличие признаков – беспокойный ребенок, глаза запавшие, жадно пьет. Тяжелая степень обезвоживания это когда больной ребенок заторможен, глаза запавшие, пить совсем не может. Составление плана профилактики и лечения обезвоживания. При отсутствии признаков обезвоживания лечение рекомендовано в домашних условиях с целью предупреждения обезвоживания и снижения питания. При некоторых признаках обезвоживания необходимо лечение – пероральная регидротация. При таких признаках обезвоживания показана внутривенная регидротация. Оценка дефицита поступления жидкости. Определение степени обезвоживания нужно производить с уточнением массы тела и возраста. Расчет с учетом степени обезвоживания производить, зная примерно дефицит жидкости в процентах по отношению к массе тела. При отсутствие признаков обезвоживания допускается дефицит жидкости до 5% веса тела. Восполняемый объем должен быть из расчета не менее 50 мл на 1 кг веса ребенка, т.е. при весе 5 кг, восполняемый объем будет 250 мл. При некоторой степени обезвоживания дефицит примерно составляет до 10% веса тела, поэтому восполняемый объем будет из расчета 50-100 мл на 1 кг. Веса. При обезвоживании тяжелой степени дефицит составляет более 10% и восполнение должно быть не менее 100 мл на 1кг. Веса. В оценке общего состояния ребенка важно еще диагностировать другие важные проблемы: диагноз дизентерии ставиться при обнаружении примеси крови в кале Рефрактерная диарея – это диарея в течении 14 дней и не имеющая тенденции к улучшению. Диагноз недостаточности питания ставится при наличие отеков на конечности, атрофии мышц и при явных признаках кахексии. Диагноз тяжелой инфекции, не связанный с желудочно кишечным трактом ставится на основании признаков пневмонии или сепсиса. - это лихорадка, заторможенность, сердечная недостаточность, что требует срочной госпитализации. ЛИХОРАДКА. - защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции приводящей к повышению температуры тела, что стимулирует естественную реактивность организма. Различают: - субфебрильную температуру – 37,2- 38,0 С - низкую фебрильную -38,1-39,0 С - высокую фебрильную – 39,0 – 41,0 С Лихорадку выше 41,1 С называют гипертермической – гипертермией. Пирогенные реакции – обусловлены экзогенными пирогенами : токсины, белковые субстанции, продукты распада тканей, тяжелые метаболические расстройства, аллергические реакции и др – стимулирующие продукцию в гипоталамическом центре терморегуляции простангландина Е2. Последний изменяет «установку терморегулятора», повышая теплопродукцию - усиление обмена, мышечная дрожь и снижая теплоотдачу- спазм сосудов кожи; при этом возникает- тахикардия, рост потребления О2 и продукция СО2.Такая лихорадка редко превышает 40 С, ее хорощо переносят, но у детей группы риска возможны осложнения. Злокачественная гипертермия – у больных с наследственными миопатиями, при применении анестетиков и хлорпромазина (аминазина). Гиперпирексия – выше 41 С – обычно не связана с гипоталамической реакцией, возникает при перегревании – солнечный удар,усиленная мышечная работа, при снижении теплоотдачи из-за нарушения микроциркуляции. Различают «красную» и «белую» гипертермию. Клиника Прогностически благоприятная «красная» гипертермия: кожный покров умеренно гиперемирован, горячий, влажный, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры ( на каждый градус выше 37 С частота дыхания увеличивается на 4 в минуту, а ЧСС- на 20 в минуту); поведение ребенка обычное, не смотря на фебрилитет. «Белая» характеризуется: кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные; чрезмерная тахикардия, одышка, нарушение поведе-ния ребенка – безучастность, вялость, возможны – возбуждение, бред, судо-роги. Эффект от жаропонижающих средств – не достаточен. ВОЗ рекомендует жаропонижающее лечение исходно здоровым детям при t= 38,5 С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии отмечаются: ухудшение состояния, озноб, миалгия, нарушение самочувствия, бледность кожного покрова и другие проявления токсикоза – антипиретическое лечение назначают немедленно. Детям из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» необходимы жаропонижающие средства при «красной» лихорадке – t= выше 38 С, а при «белой» t= даже при субфебрилитете. В эту группу входят дети у которых : фебрильные судороги в анамнезе, патология ЦНС, хронические заболевания сердца и легких, наследственные метаболические заболевания. ЛЕЧЕНИЕ При «красной» гипертермии – физические методы охлаждения: - раскрывают ребенка, обеспечивают доступ свежего воздуха - обильное питье – на 0,5 – 1 л больше возрастной нормы - обувают вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, холод (лед) на область крупных сосудов головы ( на расстоянии 10-15 см), усиливают теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями – повторяют 2-3 раза - парацетамол, ацетаминофен, панадол, калпол, эффералган и др- в дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально в дозе 15-20 мг/кг, ибупрофен в разовой дозе – 5-10 мг/кг Если в течение 30-45 мин t тела не снижается необходимо : - антипиретическая смесь в/м – 50% р-р метамизола натрия (анальгин) в дозе- 0,1 мл/год жизни (до 1 года- 0,01 мл/кг) + 2,5% р-р прометазина (пипольфен, дипразин) в дозе 0,1- 0,15 мл/год жизни, но не более 2 мл (до 1 года- 0,01 мл/кг). При отсутствии эффекта через 30-60 мин после введения смеси можно повторить. При «белой» гипертермии - жаропонижающие средства + сосудорас-ширяющие препараты внутрь или в/м: - папаверин или дротаверин (но-шпа) в дозе – 1 мг/кг внутрь или 2% р-р папаверина по 0,1-0,2 мл/год жизни или р-р дротаверин (но-шпа) – 0,1 мл/год жизни - используют также 0,25% р-р дроперидола 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,2 мг/кг)в/м - при нормализации микроциркуляции - физические методы охлаждения Аспирин ввиду развития синдрома Рэя у детей до 15 лет, больных гриппом, ветряной оспой и другими вирусными инфекциями для снижения t не применяют!!!. Отказ от применения анальгина, особенно внутрь связан с опасностью развития агранулоцитоза. У ребенка с лихорадкой может быть малярия, корь или другое тяжелое заболевание. У ребенка с лихорадкой может быть обычный кашель, простуда или другая вирусная инфекция. ПРИЗНАКИ КОРИ Лихорадка игенерализованная сыпь являются основными симптомами кори. Корь – высоко инфекционное заболевание. Материнские антитела защищают младенца от кори в течение первых 6 месяцев, затем защита исчезает, поэтому в основном корь наблюдается в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. Корь – вызывается вирусом, поражающим кожу и слой клеток слизистой легких, желудка, глаз, ротовой полости и горла. Он поражает иммунную систему на несколько недель после начала заболевания, что приводит к ослаблению организма ребенка и увеличивает риск развития других инфекций. Наиболее важные осложнения при кори: - диарея (затяжная диарея и дизентерия) -пневмония -стридор -язвы во рту -инфекция уха -тяжелая инфекция глаз (изъязвление роговицы и потеря зрения) Энцефалит (инфекция головного мозга) – могут быть такие общие признаки опасности как судороги, летаргическое или бессознательное состояние. У ребенка с лихорадкой и ригидностью затылочных мышц может быть менингит. Если шейные мышцы напряжены и вы чувствуете сопротивление при сгибании значит у ребенка ригидность затылочных мышц, он часто плачет, когда вы пробуете наклонить ему шею. Ребенок нуждается в анти-бактериальных препаратах и немедленной госпитализации в стационар. При кори нарушается питание, потому, что она вызывает диарею, высокую лихорадку и язвы во рту – что препятствует нормальному кормлению, особенно у детей ,страдающих недостаточностью витамина А. Генерализованная сыпь красная при кори – начинается за ушами и на шее, затем распространяется по лицу, на следующий день - по всему телу. Бледнеет на 4-5 день, кожа может шелушиться. Сыпь не образует пузырьков или гнойничков (пустул), не вызывает зуда. Дифференцировать: - ветряная оспа- генерализованная сыпь с пузырьками -чесоточная сыпь – на руках,ногах, коленях,локтях, ягодицах и в подмышечных областях – вызывает зуд - красная тропическая потница – в виде генерализованной сыпи + небольшими вздутиями + пузырьки, которые вызывают зуд Ребенок не является больным. Кашель, насморк или покраснение глаз + генерализованная сыпь, лихорадка являются прогностическими принаками при кори. Язвы во рту – могут быть красного цвета или покрыты белым налетом,в тяжелых случаях- глубокик и обширные. Лечение: генцианвиолетом, вит А Пятна Коплика - небольшие неровные, ярко красные пятна с белой точкой в ценьре на внутренней поверхности щеки на ранних стадиях кори. Гнойные выделения из глаз- конъюнктивит –инфекция конъюнктивы, внутренней поверхности век и склеры. Во время сна гной засыхает, образует корку и «склеивает» веки. Помутнение роговицы – может быть вызвано недостаточностью витамина А, усиленной корью и если своевременно не лечить на роговице могут развиться язвы и вызвать слепоту. Лечение- тетрациклиновая мазь, вит А. Если у ребенка корь или он болел корью в последние 3 месяца – дайте вит А ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «СПУТНИК ОЖИДАНИЙ» Преподаватель может подготовить набор вопросов с короткими ответами (например, с верными/неверными), которые выявляют важные аспекты темы. Студентов просят индивидуально или в парах ответить на эти вопросы как можно точнее прежде, чем начнется главная часть занятия. Фактически это означает проведение предварительной диагностики по предстоящей теме занятия. Технически это проще всего осуществить путем применения устных тестовых заданий с ответами “Да” и “Нет”, или “Верно” и “Неверно”. В этом случае приближенное оценивание сразу всей группы в % может быть сделано при поднятии студентами рук на предложенный ответ “Да” или “Верно”. Такой способ позволяет преподавателю получить обратную связь о степени информированности аудитории по теме. В конце занятия студенты возвращаются к этим вопросам, чтобы проверить, изменилась ли их точка зрения и сам подход к решению. ИСПОЛЬЗОВАНЕ МЕТОДА «ДОКТОР И ПАЦИЕНТ» Целью проведения данной методики является создание ситуации, когда студент может почувствовать себя в роли пациента, врача и наблюдателя. Группа делиться на 3-4 подгруппы. В каждой подгруппе определяют врача, пациента и эксперта. Каждой группе предоставляются ситуационные задачи, которые они должны разыграть в соответствии со своей ролью. Особое внимание эксперты должны уделять навыкам общения врача с пациентом, диагностике, назначению лечения и советам в соответствии с ситуацией. Аналитическая часть 13.2. 13.2.1. Ситуационные задачи: Ситуационные задачи находятся в программе ИВБДВ и имеют пошаговые условия и ответы Ситуационные задачи: 1. Гульчатой 2 года. У девочки нет общих признаков опасности. Температура тела обнаружил гнойные выделения из уха. Мать сказала, что не видела гнойных выделений до сегодняшнего дня. - Ваш диагноз - Тактика врача 2. Ребенок 7 месяцев. У девочки есть один общий признак опасности она леторгена. У неё деарея с тяжелым обезвоживанием и никаких других тяжелых классификаций. - Какой план выбрал бы медицинский работник - Нужно ли направить ребенка в стационар. 14. Формы контроля знаний, навыков и умений - устный - решение ситуационных задач - демонстрация практических навыков - СРС 15. Критерии оценки текущего контроля 15.Критерии оценки текущего контроля
16. Технологическая карта занятия
Всего 270 мин – 45= 235 – 15 = 220 мин продолжительность занятия 17.Контрольные вопросы: 1. Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей 2. Этиопатогенез диареи. 3. Классификация 4. Клиника различных форм 6. Осложнения 7. Диагностические критерии 8. Дифференциальная диагностика 9. Функциональные методы исследования желудочно-кишечного тракта 10. Лечение больных детей с диареей.. 11. Показания к консультации узких специалистов 12.Принципы диетотерапии при синдроме диареи. 13.Тактика лечения детей с длительной диареей. 18. Рекомендуемая литература Основная 1. «Детские болезни» учебник под редакцией Л.А.Исаевой, 1987 2. «Детские болезни» – учебник под редакцией Н.П.Шабалова,- М, 1997. 3. Программа ВОЗ по ИВБДВ Дополнительная «Болезни детей старшего возраста» - руководство для врачей под редакцией А.А.Баранова,- Москва-Иваново,-1998 5. Справочник врача общей практики. Под редакцией акад. РАМН. Н.Р.Палеева. ЭКСМО 2002 г 6. «Справочник семейного врача» (Педиатрия), - Минск, 2000 7. Парийская Т.В.. Справочник педиатра. ЭКСМО. Москва 2004 8.www.tma.uz 9. www.medlincs.ru 10.www.medbook.ru 11. www.mediasphera.aha.ru/pediatr |