Моделирование характера и индивидуальности воздействий факторов окружающей среды и методы определения параметров количественной. Реферат. Минновзрывная травма
 Скачать 409.53 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра хирургических болезней №2 Реферат на тему «Минно-взрывная травма» Выполнил: студент 6 курса Института профилактической медицины 631 группы Ланкин Д.В.. Проверил: Бурнаева Н.С Самара 2021 Среди сочетанных и множественных ранений современной боевой хирургической патологии особой тяжестью выделяется минно-взрывная травма (МВТ), доля которой в структуре санитарных потерь достигает 25%. Так, если в период Великой Отечественной войны ранения от подрывов на противопехотных минах составили 2,7% от всех повреждений стопы, то в локальных конфликтах последнего времени удельный вес тяжелых травм стопы от подрывов на минах вырос более чем в два раза. Чаще всего смерть у раненых с МВТ наступает на 7 - 8 сутки после ранения (60 %). Осложнения у раненых с МВТ развивается в большинстве случаев на 2 - 4 сутки с момента ранения и в 36,3 % случаев являются причиной гибели раненых. К этим осложнениям относятся: разлитой перитонит - 30,3 %; пневмония - 18,2 %; менингоэнцефалит - 16,6 %; газовая гангрена - 4,5 %. Понятие о минно-взрывной травме, классификация, патогенез, клинико-морфологическая характеристика повреждений Под минно-взрывной травмой понимают огнестрельную сочетанную травму (политравму), возникающую у человека в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов боеприпасов и характеризующуюся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома. Классификация огнестрельной и минно-взрывной травмы. Основными поражающими факторами БВД являются: воздушная ударная волна, струи взрывных газов, осколки, высокая температура пламени и продуктов газодетонации. При подрыве возникают характерные внутриполостные повреждения, которые связаны с действием избыточного давления. Продолжительность взрыва равна 1х10-3 секунды. Формирование ударной волны начинается с импульса повышенного давления, вызванного взрывом. В результате взрыва объект, находящийся на пути ударной волны, подвергается лобовому и касательному ударам. Слой сжатого до нескольких тысяч кПа воздуха распространяется от эпицентра взрыва, в форме быстро расширяющегося шара со скоростью 300 м/с. Возникает боковое давление (под углом 300С к фронту ударной волны) и отраженное, которое играет большое значение при взрыве в помещении. Сочетание различных сил и давлений образует результирующую, направленную вверх и в стороны от центра взрыва, это, в свою очередь, приводит к метательному эффекту взрывной волны, и человек может быть отброшен на несколько десятков метров. В зависимости от расстояния до эпицентра взрыва динамическое давление может быть так высоко, что приводит к полному разрушению тела. По мере удаления от эпицентра взрыва давление уменьшается обратно пропорционально кубу расстояния. В этой зоне могут происходить отрывы конечностей, тяжелые открытые и закрытые повреждения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком. Силовое давление во фронте ударной волны приводит к быстрому сжатию полостей и сосудов. Это сопровождается развитием контузионно-коммоционного синдрома и повреждением тканей легких, реже сердца. Раздражение большого количества экстро- и интерорецепторов вызывает образование многочисленных и стойких очагов возбуждения в ЦНС. Перепад давления перед и за фронтом ударной волны приводит к возникновению баротравмы с повреждением полых и ЛОР - органов. Акутравма оказывает сильное действие на вещество головного мозга и кортиев орган, вызывая в нем дистрофические и атрофические изменения. Наличие в спектре ударной волны высокочастотных колебаний приводит к тому, что они свободно проникают в организм человека, вызывая на границе раздела тканей с различной плотностью инерционные и расщепляющие повреждения (Spalling effect) в виде фрагментации, отека, кровоизлияний. Сжатие пузырьков воздуха в крови приводит к нагреванию и расширению их, а это сопровождается возникновением нового фронта ударной волны и дальнейшим повреждением тканей (эффект имплазии). При воздействии на организм человека при подрыве ударной волны и производных БВД поражаются практически все органы, что дает право говорить о том, что МВТ - это политравма. С этиопатогенетической и лечебно-тактической точки зрения возникают две разновидности минно-взрывной травмы: минно-взрывные ранения (МВР) и минно-взрывные повреждения (МВП). МВР - это ранения, полученные в результате прямого взаимодействия человека с поражающим действием всех или основных факторов минного боеприпаса на открытой местности. При подрыве наиболее характерно сочетание взрывных отрывов и разрушений конечностей с закрытой (преимущественно) черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранениями внутренних органов, туловища, головы. Основные группы МВР 1. Отрывы и огнестрельные размозжения сегментов конечностей - 47%, среди которых наиболее часто МВР локализовалась: - на уровне голени - 66,2%; - на уровне стопы- 20,4%, - на уровне бедра- 7,3%. - на различных уровнях верхних конечностей МВР составили 15,9%. 2. Множественные ранения мягких тканей с изолированными огнестрельными переломами костей конечностей составили 13,4%; 3. Множественные огнестрельные переломы костей конечностей -6,6%; 4. Изолированные ранения мягких тканей -26,8%; Среди раненых с сочетанными МВР у 24% отмечались ранения черепа с повреждением головного мозга, у 21% были ранения живота, у 18% наблюдались ранения груди и у 36% отмечались закрытые повреждения внутренних органов. Патогенез минно-взрывной травмы Общий контузионно-коммоционный синдром даже у группы пораженных с наиболее легкой степенью МВТ характеризуется не только четким набором жалоб и частотой их предъявления, но и типичной неврологической симптоматикой, а также длительной следовой реакцией в виде стойкого астенического синдрома. В зависимости от клинической картины и течения патологического процесса различают: * тяжелую форму взрывной травмы (ВТ) головного мозга с молниеносным течением; * взрывную травму по типу ушиба головного мозга; * взрывную травму по типу сотрясения головного мозга. Тяжелая форма ВТ головного мозга с молниеносным течением. При этой форме коматозные состояния не являются исключительно цереброгенными, это всегда результат поражения многих органов и систем. Раненые в большинстве случаев погибают, не приходя в сознание. Вместе с тем, общий контузионно-коммоционный синдром при МВТ - это не только черепно-мозговая травма различной степени выраженности. Он характеризуется также многообразием функциональных расстройств со стороны внутренних органов, среди которых наиболее часто повреждаются легкие и сердце. Среди клинических проявлений нарушений функции внутренних органов при МВТ следует дифференцировать первичные нарушения, возникающие в результате общего воздействия на организм поражающих факторов взрыва, и связанные с ними вторичные нарушения. Последние часто представляют наибольшие трудности при лечении раненых с МВТ и нередко определяют ее прогноз. Преимущественное отличие вторичных изменений от первичных заключается в преимущественно воспалительном и дистрофическом характере патологического процесса. Чаще других внутренних органов при МВТ повреждаются легкие. Повреждения легких отмечены у 20,7 % пострадавших от общего числа санитарных потерь. У 90,2 % из них ушибы связаны с падением или ударом грудной клетки о тупые предметы, у 6,4 % - с ранением груди, у 3,4 % - с непосредственным воздействием ударной волны взрыва. Ушибы легких при МВП встречаются в 3 раза чаще, чем при МВР. В ряде случаев даже при адекватном лечении очаги воспаления в легочной ткани увеличиваются, давая клинику очаговой пневмонии. В большинстве случаев (85 %) пневмонии развиваются в первые 15 дней после травмы. Чаще всего пневмонии возникают на 3 - 4 сутки после травмы. Очаговые пневмонии у пострадавших с МВТ имели место в 82 % случаев, сливные - в 14,7 %, крупозные - 2,1 %, инфарктпневмонии - в 1,2 %. У 76,7 % раненых наблюдались односторонние очаговые пневмонии, преимущественно с локализацией в заднебазальных отделах. Ушибы сердца при МВТ составляют 14,8 %. Механизм их, как и ушибов легких, чаще всего связан с тупой травмой при отбрасывании тела в момент взрыва и ушибом грудной клетки о тупые и твердые предметы. В сердце, представляющем собой грушевидную камеру с жидким содержимым, гемодинамический удар, возникающий при МВР, распространяется равномерно по всем направлениям. Однако в связи с тем, что в верхушке сердца диаметр камеры меньше, здесь обнаруживается более резкое расширение внешней поверхности миокарда, что приводит к субэпикардиальным кровоизлияниям и перерастяжению миофибрилл. В основании сердца изменения миокарда выражены слабее, но там превалируют грубые повреждения интимы крупных венечных артерий. Сопоставление морфологических и клинических данных позволяет выделить две основные формы поражения миокарда при МВР- миокардит и миокардиодистрофию. Миокардит при ушибах расценивается как постравматический, а при гнойных осложнениях (гнойнорезарбтивная лихорадка, сепсис) - как токсический. Основным клиническим проявлением этих форм является сердечная недостаточность. Однако ее признаки при политравме, каковой является МВТ, нечетко очерчены. Повреждение почек встречаются у каждого десятого (10,1 %). При МВТ находят признаки ушиба почек с кровоизлияниями в паранефральную клетчатку, подкапсульные разрывы и кровоизлияния в корковое вещество почек. Патологические изменения почек при взрывных поражениях сопровождаются шоком и значительной кровопотерей, проявляются острой почечной недостаточностью (ОПН) или постравматической нефропатией. В периоде инфекционных осложнений и токсемии последняя носит название токсической нефропатии. ОПН при МВТ развивается у 8,3 % раненых. Важным прогностическим критерием является ответная реакция на введение мочегонных препаратов. Отсутствие существенного увеличения диуреза (до 500 мл мочи) после внутривенного введения 80 мг лазикса - достоверный признак прогрессирования ОПН. В остром периоде травмы наблюдается картина «шоковой почки» В период 3 - 6 часов и более после травмы выявляются дистрофические изменения в эпителии извитых канальцев, вплоть до образования участков некроза. Повреждения и ушибы других внутренних органов грудной полости и забрюшинного пространства при МВТ встречаются значительно реже: кишечник и брызжейка - 8,3 %; печень - 4,7 %; селезенка - 4,7 %; желудок - 2,9 %; поджелудочная железа - 2,5 %; надпочечники - 1,2 %. Особенности диагностики МВТ на ЭМЭ Диагностика всей совокупности повреждений скелета, внутренних органов и выявление ведущей патологии является важнейшим звеном системы лечебных мероприятий при МВТ. При этом особого внимания требует диагностика повреждений, связанных с воздействием ударной волны (разрыв барабанной перепонки, повреждение органов грудной и брюшной полостей). Определенные трудности возникают при обследовании пострадавших с загрязненным кожным покровом, сопутствующими инфекционными заболеваниями, со спутанным сознанием, вызванным тяжестью повреждений и действием седативных препаратов. При ожогах лица, полученных в замкнутом пространстве (бронированная машина), следует иметь в виду возможность отравления окисью углерода или термических поражений органов дыхания. Обширные сочетанные повреждения различных органов и систем способствуют развитию сложных патофизиологических изменений, сопровождаюшихся нарушением деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, развитием генерализованной гипоксии, ацидоза и серьезными метаболическими сдвигами. взрывной травма медицинский эвакуация Оказание помощи раненым с МВТ на этапах медицинской эвакуации Основные задачи при оказании первой помощи раненым с МВТ - это: поддержание жизненно важных функций организма, временная остановка наружного кровотечения, наложение на раны асептических повязок, иммобилизация конечностей с использованием табельных и подручных средств иммобилизации, введение наркотических обезболивающих препаратов, раннее начало интенсивной инфузионной терапии и быстрая эвакуация на этап квалифицированной и специализированной помощи.. При нарушении сердечной деятельности и дыхания вводится кофеин, камфора, коргликон. При рвоте удаляют рвотные массы, вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, внутримышечно 1 мл 2,5 % раствора аминазина. При судорожных припадках, психомоторном возбуждении вводится внутримышечно 8 - 10 мл 2,5 % раствора сульфата магния, 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 1 % раствора димедрола, внутримышечно или внутривенно 2 - 4 мл 0,5 % раствора седуксена. При задержке мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря. При признаках сдавления головного мозга - внутримышечно 10 мл 25 % раствора сульфата магния, 2 мл 1 % раствора лазикса - эвакуация в первую очередь в военно-полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНХГ). При наличии у пострадавших открытого повреждения черепа, тяжелых ушибов, при затянувшемся бессознательном состоянии, после устранения расстройства дыхания и сердечной деятельности они направляются в ВПНХГ. Все пострадавшие с закрытыми ЧМТ, не нуждающиеся в хирургическом лечении, также направляются в ВПНХГ. Квалифицированная помощь. При оказании помощи раненым с МВТ на этапе квалифицированной помощи учитывается множественный, сочетанный и комбинированный характер поражений. Выделяют три основных положения хирургической помощи. Первое – необходима посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя и активная диагностика повреждений. Объективно оценивается состояние центральной нервной системы, системы внешнего дыхания, кровообращения, определяется ориентировочная величина кровопотери. Основной задачей при диагностике МВТ является выявление ведущего звена патогенетического процесса и определение ведущего поражения. Наряду с посистемной оценкой тяжести состояния, осуществляется методическая активная диагностика повреждений по областям тела. Травматогенез МВТ свидетельствует о необходимости активной диагностики ушиба головного мозга, сердца, легких, проникающих ранений полостей. При выявлении нарушений со стороны центральной нервоной системы проводятся специальные диагностические мероприятия: рентгенография черепа, люмбальная пункция. Наиболее сложной является диагностика причины нарушений в системе кровообращения. Необходимо помнить о том, что артериальная гипотония при МВТ не всегда обусловлена кровопотерей; в 17% случаев она обусловлена ушибом сердца. Неэффективность гемотрансфузионной терапии при устранении артериальной гипотонии и будет свидетельствовать об ушибе сердца. Алгоритм диагностики причины нарушений в системе кровообращения следующий: определяется ориентировочная величина кровопотери, определяется источник кровотечения (оценка гемостаза на поврежденной конечности, объема разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, плевральной пункции, рентгенографии костей таза), электрокардиография. Второе положение – рациональная интенсивная терапия. Она должна быть направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб головного мозга, ушиб сердца, ушиб легких, травматический эндотоксикоз либо на их сочетание. При кровопотере – прежде всего необходимо выявить источник кровотечения и принять неотложные меры по остановке кровотечения. Сложнее обстоит дело с диагностикой и остановкой внутриполостных кровотечений. Весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери в данном случае выполняется в ходе оперативного вмешательства, и после него продолжается восполнение ОЦК. Операции на поврежденной конечности выполняются после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики. Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертензии и выработки программы интенсивной терапии. Основные лечебные мероприятия по устранению сердечной недостаточности направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Инфузионно-трансфузионная терапия должна проводиться либо ограниченным объемом (до 3000 мл), либо, при массивной кровопотере, через большой круг кровообращения, т.е. в брюшную аорту путем чрескожной катетеризации бедренной артерии или посредством катетеризации артерии оторванной конечности. Травматический эндотоксикоз является ведущим звеном патогенеза МВТ в случаях поздней доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таком случае оптимальным является наложение жгута на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей. Предоперационная подготовка при этом заключается в стабилизации гемодинамики и детоксикации. Основу инфузионной терапии должны составить онкотически активные препараты, низкомолекулярные и реологически активные инфузионные средства, свежегепаринизированная кровь. По мере достижения гемодинамического эффекта необходимо добиться адекватного диуреза с помощью повышенных доз салуретиков (от 60 до 200 мг лазикса). Важное значение в предоперационной подготовке уделяется полноценной футлярной блокаде поврежденной конечности проксимальнее жгута, которая выполняется противовоспалительной смесью, состоящей из 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, 90-180 мг преднизолона или других глюкокортикоидов, 30-50 тыс. ЕД контрикала или ингибиторов ферментов, антибиотиков широкого спектра действия – аминогликозидов, цефалоспоринов или их сочетаний в двойной разовой дозе. Третье положение – рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере МВТ. Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела определяются основными положениями военно-полевой хирургии. Без предоперационной подготовки в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению дыхательной недостаточности и остановке кровотечения). Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся смертельным исходом. При выполнении срочных операций имеется время (2-4 часа) для предоперационной подготовки и инструментальной диагностики (лапаротомии при повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения и т.д.) В третью очередь проводят отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию легочных и гнойно-инфекционных осложнений (остеосинтез переломов длинных костей, таза, первичная хирургическая обработка ран и т.п.). Необходимо помнить, что на этапе квалифицированной помощи у одного раненого при определении рациональной последовательности выполнения оперативных вмешательств операции на различных анатомических областях проводят последовательно: сначала неотложные, а затем срочные, отсроченные. Неотложные и срочные операции выполняются обычно в ходе одного наркоза, отсроченные – на 2-3 сутки травматической болезни. При поступлении большого числа пострадавших с МВТ на этапе квалифицированной хирургической помощи следует выделить следующие группы: нуждающиеся в экстренном лечение (выполняются мероприятия направленные на спасение жизни); раненые, оказание помощи которым может быть отсрочено, по общему состоянию они могут быть эвакуированы; нуждающиеся в выполнении минимальных вмешательств (в объеме первой врачебной помощи ); нуждающиеся в наблюдении (такая градация имеет место в наставлении по ВПХ стран НАТО). Всем пострадавшим вводится столбнячный анатоксин и антибиотики в сочетании с сульфаниламидами (при ранении головы) и метронидазолом (при ранении живота). Так как раненые погибают в первую очередь от шока, то к мероприятиям неотложной помощи следует отнести восстановление дыхания, гемодинамического равновесия, остановку кровотечения и проведение противошоковой терапии. При проведении противошоковой терапии у пострадавших с МВТ необходимо помнить о возможности воздушной эмболии артерий мозга и сердца, а также с большой осторожностью прибегать к внутривенным вливаниям кристаллоидных растворов из - за их склонности накапливаться в поврежденных тканях легких и вызывать массивный отек легочной ткани. Если основной причиной тяжелого состояния раненого является острая кровопотеря, то в экстренном порядке должен быть найден источник кровотечения и выполнен гемостаз. Наружное кровотечение останавливается традиционными способами, а инфузионная терапия в ходе предоперационной подготовки проводится до стабилизации жизненно важных функций . Для остановки внутреннего кровотечения выполняется неотложная операция. Инфузионная терапия в таких случаях осуществляется в процессе оперативного вмешательства и может быть временно приостановлена после пережатия или перевязки сосуда. Потребность в крови, инфузионно-трансфузионных растворах для лечения подорвавшихся на минах составляет от 3,5 - 4,5 л до 4,5-5,0 л, а при сопутствующих повреждениях магистральных артерий - 5,5 л крови. При сердечной недостаточности, обусловленной ушибом сердца, предоперационная подготовка может проводиться более длительно, и оперативные вмешательства, относящиеся к категории срочных, у таких раненых целесообразно выполнять не в установленные сроки, а лишь после того, как удастся добиться улучшения сократительной способности миокарда, ликвидации электрической нестабильности сердца и хотя бы после относительной нормализации гемодинамики. Основу такой терапии составляют сердечные гликозиды, стероидные гормоны, ненаркотические анальгетики. При взрывной травме, осложненной гемопневмотораксом, открытым или клапанным пневмотораксом, одновременно проводится комплекс мероприятий, включающих тщательную санацию трахеобронхиального дерева, ГБО, межреберные, паравертебральные новокаиновые блокады, дренирование плевральной области. Интенсивная терапия при дыхательной недостаточности, обусловленной ушибом легких, предусматривает введение сердечных гликозидов, глюкокортикостероидных гормонов, бронхолитиков, диуретиков, онкотически активных препаратов. При прогрессировании острой дыхательной недостаточности необходимо продленная искусственная вентиляция легких. Целенаправленная предоперационная подготовка должна проводиться и при раннем эндотоксикозе, развивающемся на фоне обширных повреждений мягких тканей нижних конечностей или прогрессирующего раневого перитонита. Стабилизации гемодинамики при тяжелых формах эндотоксикоза достичь чрезвычайно сложно, что вызвано рефрактерностью сосудистого русла к инфузионной терапии и выраженной депрессией миокарда. Поэтому и здесь в комплекс интенсивной терапии необходимо включать сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, антибиотики, низкомолекулярные и реологически активные инфузионные средства, свежегепаринизированную кровь. После устранения гемодинамических нарушений очень важно добиться адекватного диуреза с помощью мочегонных препаратов. При тяжелых сопутствующих повреждениях головного мозга предоперационная подготовка, как правило, непродолжительная-1,5-2 часа. Она в основном заключается в проведении дегидрационной терапии. В госпитале, при нарастающем сдавлении головного мозга выполняется срочная трепанация черепа, перевязка сосудов, удаление гематомы. По показаниям продолжается начатая инфузионная терапия. При отеке мозга назначают: 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно медленно, 10 - 20 % раствор манитолла или 30 % раствор мочевины для инъекций, из расчета 0,5 - 1,5 г на килограмм массы тела. При переломах костей черепа (трещинах) назначают кровоостанавливающие средства - внутримышечно и внутривенно 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутримышечно 1 - 2 мл 1 % раствора викасола, витамины С и А. При открытых повреждениях головного мозга показано повторное введение антибиотиков - 0,5 - 1,0 канамицина сульфата в/м через 12 часов, в том числе 50 000 ед. эндолюмбально, или внутрь левомицетин по 0,5 гр 4 раза в день, олететрин по 0,5 через 6 часов, нистатин одновременно по 250 000 ед 4 раза в день или леворин по 50 000 ед. 3 раза в день. На этапе КвХП хирургическое лечение пострадавших с взрывной травмой должно проводиться в минимальном объеме и включать максимально простые вмешательства в соответствии с принципами военно-полевой хирургии. Сроки выполнения оперативных вмешательств определяются как характером, локализацией и количеством повреждений, так и общим состоянием пострадавшего. В первую очередь выполняются неотложные операции по жизненным показаниям. К ним относятся трахеостомия при асфикции, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, торакотомия или лапаротомия при профузном внутриполостном кровотечении. Обязательным условием их выполнения является коррегирующая патогенетически направленная интенсивная терапия, проводимая одновременно с оперативным вмешательством. Во вторую очередь осуществляются срочные операции, которые также направлены на спасение жизни раненого, но в этих ситуациях есть некоторый запас времени для проведения диагностических исследований и предоперационной подготовки. Имеется в виду трепанация черепа при сдавлении мозга, лапаротомия при повреждении полых органов брюшной полости, шунтирование или пластика магистральных сосудов при их ранении, торакотомия при открытом пневмотораксе и т.д. Отсроченные операции, направленные на предупреждение тяжелых, угрожающих жизни осложнений, выполняются в третью очередь. Эти хирургические вмешательства проводятся после полной и устойчивой стабилизации жизненно-важных функций организма. Примером их являются первичная хирургическая обработка при проникающих ранениях черепа с повреждением головного мозга, торакотомия при стойком коллапсе легкого и свернувшемся гемотораксе, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных костей и обширных ран мягких тканей. Все остальные операции, направленные на профилактику осложнений, создание благоприятных условий для быстрого заживления ран и сохранение поврежденных органов и систем, являются операциями четвертой очереди. У раненых с взрывными повреждениями актуальным остается вопрос о показаниях и технике ампутаций, необходимость которых, по сообщению отдельных авторов, колеблется от 82 % до 100 %. Основными показаниями к первичным ампутациям являются отрывы конечностей, массивное разрушение костей и мягких тканей, повреждения магистральных сосудов или вторичная окклюзия их с развитием ишемической гангрены. В период войны во Вьетнаме при оказании хирургической помощи пострадавшим с МВТ хирургическую обработку при открытых переломах костей выполняли в два этапа. На первом этапе экономно иссекали нежизнеспособные ткани, рыхло тампонировали раны и выполняли иммобилизацию конечности. Спустя 4 - 5 дней (когда уменьшался отек), удалялись участки имеющегося некроза, выполнялась фиксация отломков. Сроки выполнения ампутаций конечностей при минно-взрывных ранениях имеют свои особенности. Хирургическая тактика при МВР определяется не столько характером повреждения конечностей, сколько общим состоянием раненого и тяжестью сопутствующих травм. При этом прежде выполняются неотложные полостные операции и интенсивная терапия, направленные на устранение жизнеугрожающих состояний и стабилизацию жизненно-важных функций, а затем по показаниям проводятся ампутации конечностей. Центральным вопросом лечебной тактики, требующим безотлагательного решения при оказании помощи раненым с МВТ на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи, является определение оптимального уровня ампутации при отрывах, разрушениях конечностей и выработка лечебной программы в послеоперационный период. От правильного решения этих вопросов зависит последующее течение раневой болезни, раневого процесса в ампутационной культе, возникновение местных и общих осложнений, их характер, а в конечном итоге - исход травмы. Уровень ампутации во многом зависит от опыта хирурга, однако в любом случае ее следует выполнять как можно дистальнее, в пределах здоровых тканей. Опыт Афганистана показал, что наиболее предпочтительным уровнем ампутации при МВТ является зона, в которой изменения тканей носят обратимый характер. Это III уровень - ушиба тканей сохраняющейся части поврежденного сегмента, либо проксимальные отделы II уровня (отрыва, размозжения и распрепаровки тканей - неполного анатомического дефекта при дистальных отрывах голени. Клинически эти уровни дифференцируются способностью к сокращению мышечных волокон, умеренно выраженным травматическим отеком тканей, отсутствием кровоизлияний. Чрезвычайная сложность топографо-анатомических взаимоотношений тканей взрывной раны диктует необходимость изыскания дополнительных диагностических методов и приемов. Важное место среди них принадлежит рентгенологическому исследованию. Установлено, что достоверные данные о степени и распространенности повреждений могут быть получены при комплексной оценки всего разнообразия рентгенологических проявлений. Наиболее важные из них: - дефекты мягких тканей - 75,1%; - дефекты кости - 66,3%; - отечность и потеря дифференцировки мягких тканей - 75,1%/ - многооскольчатый характер переломов и растрескивание костей; - раздробление кости с крошковидными осколками 57,5%; - выброс костных осколков за пределы мягкотканных лоскутов - 57,5%; Сочетание 4-5 и более из названных рентгенологических признаков дает основание относить данный участок повреждений к I-II зонам МВТ. Что касается III зоны, то она условно может совпадать с верхней границей отека мягких тканей, который чаще охватывает весь периметр конечности, захватывает кожу, подкожную клетчатку, ведет к потери дифференцировки межмышечных пространств, сухожилий и фасций. На этапе квалифицированной хирургической помощи с учетом складывающейся боевой и военно-медицинской обстановки усечение конечностей при их минно-взрывных травмах и отрывах целесообразно осуществлять наиболее щадящим способом. Гильотинный метод ампутации, как полагают некоторые исследователи, должен быть оставлен, предпочтение отдается ампутациям с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны. При возможности рекомендуется сшивать мышцы над опилом кости. Единодушным является мнение о запрещении зашивания ран культей. Для предотвращения ретракции кожных лоскутов целесообразно наложение сближающих швов над тампонами. Восстановление целостности магистральных сосудов относится к мероприятиям неотложной хирургической помощи. Однако вместе с этим необходимо всегда осуществлять ревизию сосудисто - нервных пучков при прохождении раневого канала в зоне их проекции и ослабление пульсации на периферических артериях. В результате обнаружения повреждения интимы на значительном участке артерии выполняется резекция поврежденного участка и замещение дефекта аутовеной. При диагностировании ранения бедренных и подколенных сосудов восстанавливают проходимость артерий и одной из вен. Выполнение фасциотомии является обязательным элементом при проведении восстановительных операций на сосудах. Декомпрессия тканей в данном случае объясняется не только отеком тканей, связанным с венозной недостаточностью, но и парезом мышц в результате воздействия ранящего снаряда или ударной волны. Частота ампутаций при повреждении сосудов колеблется от 5,1 до 19,8 %, летальность - до 4,5 %. Активное применение у раненных с повреждением магистральных сосудов эпидуральных блокад и симпатэктомии в сочетании с лекарственной терапией является эффективным мероприятием по профилактике необратимых изменений в тканях, которые наблюдаются в 6 - 16 % случаев после закрытых переломов костей нижних конечностей, возникающих вследствие подрывов на минах. На этапе специализированной хирургической помощи решаются следующие задачи: лечение ран различной локализации; лечение осложнений ранений; восстановление структуры и функции поврежденных тканей, органов и систем организма; медицинская реабилитация. Лечение раненых с МВТ осуществляется в тех специализированных госпиталях, профиль специализации которых соответствует локализации ранения. На этапе специализированной хирургической помощи, в зависимости от характера течения раневого процесса, сроков поступления, состояния раненых, выполняются следующие оперативные вмешательства: операции, направленные на закрытие раны культи; отсроченный первичный или вторичный шов раны (при отсутствии участков некроза или нагноения); типичные реампутации с формированием кожно-фасциальных лоскутов, атипичные, щадящие реампутации по типу расширенных некрэктомий и вторичной хирургической обработки раны; дерматомная кожная пластика раневой поверхности торца культи. Важное значение при оказании хирургической помощи придается проведению тщательной первичной хирургической обработки ран и огнестрельных переломов костей. Поскольку при отрывах конечностей часто повреждается и противоположная конечность, активная хирургическая тактика сокращает период реабилитации, что облегчает протезирование и способствует успешному возвращению пострадавших к социально активной жизни. С этой целью при наличии огнестрельных переломов на стороне отрыва или на противоположной конечности, хирургическую обработку рекомендуют завершать применением одноплоскостных фиксаторов. Принципы проведения первичной хирургической обработки заключаются в следующем: осуществляется широкое рассечение ран входных и выходных отверстий, экономное иссечение краев поврежденной кожи, декомпрессия тканей путем фасциотомии при открытых переломах костей. В случаях подрыва бронированной техники и после наложения швов на подкожную артерию при ее повреждениях рекомендуется проводить фасциотомию всех мышечных футляров. Удаляются нежизнеспособные ткани (особенно мышечные), инородные тела, сгустки крови и мелкие костные отломки. Крупные отломки, связанные и не связанные с надкостницей, обрабатывают и оставляют на месте, проводится обильное механическое промывание ран струей жидкости под давлением. Следует отказаться от погружного остеосинтеза в зоне повреждения от первичного шва периферических нервов и самой раны. На раны рекомендуется накладывать отсроченные первичные или ранние вторичные швы, иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой, рассеченной вдоль. Хирургическую обработку при открытых переломах костей, особенно при взрывных повреждениях кисти, целесообразно проводить в два этапа. На первом этапе экономично иссекают нежизнеспособные ткани, рыхло тампонируют раны и иммобилизируют поврежденную конечность. Спустя 4-5 дней (после уменьшения отека) удаляют участки некроза, фиксируют костные отломки; на кисти считается возможным восстановление сухожилий и нервов с полным закрытием ран кожей. Литература Неотложная хирургия: руководство. Под ред. А. С. Ермолова. – М.: издательство Панфилова, 2010. Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учеб. для вузов. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. Общехирургические навыки: Учеб. пособие для студ. мед. вузов/ Под ред. В. И.Оскреткова. - М.; Нижний Новгород: Медицинская книга-Изд-во НГМА, 2002. Практическое руководство по анестезиологии. – М.: МИА, 2011. Привалов В. А., Яйцев С. В. Клиническая трансфузиология. Челябинск 1999. Редькин Ю. В. Иммунопатогенез травматической болезни. - Омск: Омский гос. ун-т, 1993. -689 с. Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: учеб. пособие. – М.: МИА, 2008. Руководство по общей и клинической трансфузиологии: Учеб. пособие/ Ю. Л.Шевченко, В. Н.Шабалин, М. Ф. Заривчацкий и др.. - СПб.: Фолиант, 2003. -608 c. Сергиенко В. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В 2 т. Т. 1 – М., 2001-2007. Сергиенко В. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В 2 т. Т. 2 – М., 2002, 2007. |