Работа. К работе. На долю сд 1 типа приходиться примерно 510% всех регистрируемых случаев сд. В абсолютном большинстве случаев врач имеет дело с иммуноопосредованной формой 1 типа заболевания
 Скачать 27.76 Kb.
|
|
На долю СД 1 типа приходиться примерно 5-10% всех регистрируемых случаев СД. В абсолютном большинстве случаев врач имеет дело с иммуноопосредованной формой 1 типа заболевания. Идиопатическая разновидность СД 1 типа в повседневной клинической практике встречается крайне редко, этиология ее неизвестна. При идиопатическом диабете, несмотря на абсолютный дефицит инсулина и склонность к кетоацидозу, не удается выявить маркеры аутоиммунного поражения островкового аппарата поджелудочной железы, например антитела к бета-клеткам (ICAs), антитела к инсулину(IAAs) и антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD-антитела). Большинство пациентов с идиопатическим СД 1 типа имеют африканское или азиатское происхождение и наследственную отягощенность по этому типу заболевания. Однако, в отличие от иммуноопосредованного СД 1 типа, развитие идиопатической формы диабета не зависит от антигенов гистосовместимости. Патогенез иммуноопосредованной формы СД 1 типа изучен значительно лучше. Еще в 1986 году G.S.Eisenbarth предложил выделить 6 стадий патогенеза этой формы заболевания 1. Генетическая предрасположенность. 2. Триггирование (запуск) аутоиммунных процессов. 3. Стадия активных иммунных процессов. 4. Прогрессирующее снижение секреции инсулина, стимулированного глюкозой. 5 5. Клинически явный или манифестный сахарный диабет. 6. Полная деструкция бета-клеток. Роль наследственности в развитии иммуноопосредованной формы СД 1 типа хорошо известна. Выявлена четкая зависимость риска заболеть этой формой диабета от наличия у пациента некоторых антигенов гистосовместимости (B8, B15, DR3, DR4 и др.). Однако следует подчеркнуть, что в данном случае наследуется не само заболевание, а особенности иммунной системы, способные, при определенных условиях, привести к запуску (триггированию) аутоиммунных реакций, разрушающих бета-клетки островков Лангерганса и вызывающих развитие СД. Именно поэтому, гомозиготные близнецы, несмотря на практически полную идентичность их генотипа, лишь в 50-60% случаев одновременно страдают иммуноопосредованной формой СД 1 типа. Иначе говоря, без действия определенных инициирующих (запускающих, триггирующих) факторов, генетическая предрасположенность может и не реализоваться в клинически явную (манифестную) форму СД. В настоящее время известны три группы триггирующих факторов, способных запустить активные аутоиммунные реакции, разрушающие бета-клетки поджелудочной железы. 1 группа факторов – вирусы. Установлено, что развитию СД 1 типа нередко предшествуют эпидемический паротит, врожденная краснуха, вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа, герпетическая и многие другие вирусные инфекции. Вирусы могут не только оказывать прямое цитолитическое действие на бета-клетки поджелудочной железы, но и (за счет персистирования вируса в клетках), провоцировать развитие аутоиммунных реакций, разрушающих островки Лангерганса. 2 группа факторов – химические вещества. Ряд химических соединений (аллоксан, стрептозотоцин, ципрогептадин и др.) имеют доказанное диабетогенное действие и активно используются в опытах на животных для моделирования СД 1 типа. 3 группа факторов – искусственное вскармливание. Доказано, что дети, вскормленные молочными смесями, в будущем имеют повышенный риск заболеть СД 1 типа. Возможно, это связано с действием белка коровьего молока, входящего в состав молочных смесей, а также функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта грудного ребенка, не позволяющей обеспечить надежный барьер чужеродному белку. Не все люди, переболевшие вирусной инфекцией или вскормленные молочными смесями, заболевают иммуноопосредованной формой СД 1 типа. Для того чтобы это произошло, необходимо неблагоприятное сочетание целого ряда факторов и, в первую очередь, наличие наследственной предрасположенности. Инициирование аутоиммунных реакций в отношении бета-клеток знаменует собой развитие третьей стадии патогенеза СД 1 типа. Разрушение бета-клеток обычно происходит медленно, постепенно и довольно длительное время (месяцы, годы) может не сопровождаться клинически значимым снижением секреции инсулина и нарушением обмена веществ. В данную стадию у пациента выявляются вышеуказанные маркеры аутоиммунного поражения бета клеток (ICAs, IAAs, GAD-антитела), но уровни сахара крови и толерантность к глюкозе остается нормальной. В четвертую стадию патогенеза иммуноопосредованного СД 1 типа, у обследуемых можно выявить ослабление раннего пика секреции инсулина, стимулированного глюкозой. Для регистрации данных нарушений необходимы сложные, дорогостоящие и не использующиеся в повседневной клинической практике методы исследования (например, метод эугликемического клампа). Однако данные нарушения имеют субклинический характер, а уровень гликемии и толерантность к глюкозе у пациентов на этой стадии заболевания остаются в пределах нормы. При разрушении более 90% бета-клеток поджелудочной железы, развивается значимое для организма снижение секреции инсулина, приводящее к манифестации (клиническому проявлению) СД 1 типа. Манифестацию диабета нередко провоцируют дополнительные стрессовые факторы (сопутствующее заболевание, травма и т.п.). Любой стресс сопровожда- 6 ется повышением активности симпато-адреналовой системы, выбросом кортикостероидов и активацией других адаптационно-компенсаторных механизмов. К сожалению, побочным эффектом этих защитно-приспособительных реакций является существенное снижение чувствительности организма к инсулину (инсулинорезистентность). Уже имеющаяся инсулиновая недостаточность резко обостряется, что приводит к прогрессирующей декомпенсации метаболизма вплоть до развития кетоацидоза. Если манифестация СД 1 типа была спровоцирована другим заболеванием или травмой, их успешное лечение и компенсация обмена веществ путем инсулинотерапии может устранить инсулинорезистентность, вызванную этими стрессовыми факторами и метаболической декомпенсацией. В этом случае, остаточной секреции эндогенного инсулина иногда оказывается достаточно для поддержания нормального обмена веществ, а пациент, в течение некоторого времени, может обходиться без инсулинотерапии («медовый месяц» больного СД). Однако продолжительность данного периода обычно не превышает нескольких месяцев, аутоиммунные процессы в бета-клетках продолжаются, и пациент со временем неминуемо становиться инсулинозависимым. Более того, постоянная работа бета-клеток на пределе их физиологических возможностей быстро приводит к их быстрому истощению и преждевременному апоптозу (генетически запрограммированной гибели). Это ускоряет прекращение даже той небольшой, остаточной секреции инсулина, делающей течение заболевания менее лабильным. Поэтому, в настоящее время большинство эндокринологов склоняются к тому, чтобы, несмотря на снижение потребности в инсулине, продолжать инсулинотерапию, пусть даже и небольшими дозами инсулина. Это позволяет продлить жизнь оставшимся в организме бетаклеткам (цитопротективное действие инсулина), дольше сохранить остаточную секрецию инсулина и избежать психической травмы, связанной с неминуемым повторным назначением инсулинотерапии пациенту в ближайшем будущем. По мере прогрессирования заболевания, у больного иммуноопосредованным СД 1 типа происходит деструкция всех имеющихся бета-клеток и остаточная секреция инсулина полностью прекращается. Наступает шестая стадия патогенеза, когда пациент становится полностью зависимым от экзогенного инсулина, а течение заболевания становится особенно лабильным, т.е. малейшее нарушение режима питания или любая погрешность инсулинотерапии немедленно отражаются на состоянии обмена веществ и самочувствии больного. Сахарный диабет 1 типа – заболевание, характеризующееся деструкцией β-клеток, которая всегда приводит к абсолютному дефициту инсулина. У больных СД 1 типа при отсутствии заместительной пожизненной терапии инсулином развивающиеся нарушения всех видов обмена ведут к летальному исходу вследствие кетоацидоза и кетоацидотической комы. Частота СД 1 типа составляет 5–10 % от общего числа больных СД. Заболеваемость СД 1 типа не превышает 160 на 100 000 населения в год. Генетическая предрасположенность к СД 1 типа чаще всего реализуется в детском и подростковом возрасте. Средний возраст заболевших составляет 14 лет. При СД 1 типа фактическая распространенность соответствует регистрируемой, что обусловлено острым началом и выраженной симптоматикой заболевания. Выделяют два варианта СД 1 типа – аутоиммунный и идиопатический. Аутоиммунный СД. Эту форму ранее называли инсулинзависимым, а также ювенильным СД . Он является результатом аутоиммунной гибели клеток поджелудочной железы . Суть этого процесса состоит в том, что организм начинает воспринимать свои β-клетки как чужеродные и «защищается» от них, вырабатывая антитела (примерно так, как это происходит при защите от инфекции). Вследствие гибели β-клеток развивается абсолютный дефицит собственного инсулина. Аутоиммунный СД 1 типа развивается на фоне генетической предрасположенности. Идиопатический СД. Этиология некоторых форм СД 1 типа неизвестна. У многих из таких больных имеется недостаточность инсулина, но признаки аутоиммунного процесса отсутствуют. Для реализации генетической предрасположенности необходимы факторы внешней среды, выступающие в роли триггера аутоиммунного поражения β-клеток поджелудочной железы. К таким факторам относят вирусы, ряд ингредиентов пищевых продуктов, химические вещества. Ведущая роль среди всех средовых факторов отводится вирусной инфекции. Тропными к поджелудочной железе человека являются вирусы Коксаки В, эпидемического паротита, ветряной оспы, кори, мононуклеоза, цитомегаловируса и др. Ряд химических веществ являются токсичными для β-клеток, например, противоопухолевые препараты стрептозацин, вакор. Среди пищевых ингредиентов такими же свойствами обладают некоторые компоненты коровьего молока – бычий альбумин, β-казеин; соя, глютен, нитриты/нитраты в составе пищевых красителей и консервантов. В детском возрасте утрата β-клеток происходит быстро, и уже к концу первого года заболевания остаточная эндокринная функция поджелудочной железы угасает. У детей и подростков манифестация заболевания протекает, как правило, с явлениями кетоацидоза. При развитии заболевания у лиц старше 25 лет остаточная функция 11 β-клеток сохраняется достаточно долго. При этом уровень секреции инсулина достаточен для предотвращения кетоацидоза в течение многих лет. В дальнейшем секреция инсулина постепенно снижается и развивается абсолютный дефицит инсулина, что подтверждается низким или нулевым уровнем С-пептида в плазме крови. Аутоиммунный диабет обычно начинается в детском или подростковом возрасте, но может начаться в любом возрасте, в том числе в старческом. Процесс аутоиммунной деструкции проходит несколько стадий до клинической манифестации СД 1 типа: 1-я стадия – генетическая предрасположенность к развитию СД 1 типа, сочетающаяся с определенным HLA-генотипом; 2-я стадия – действие некоего триггера – первичного антигена; 3-я стадия – запуск каскада формирования аутоантител; 4-я стадия – аутоиммунная деструкция β-клеток поджелудочной железы; 5-я стадия – лабораторная манифестация СД 1 типа (гипергликемия), проявляется только тогда, когда 80 % β-клеток разрушены аутоиммунным процессом; 6-я стадия – полная деструкция β-клеток, яркая клиническая манифестация СД 1 типа. Абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к нарушению метаболизма жиров, белков и углеводов. В первую очередь снижается интенсивность поступления и утилизации глюкозы в клетке, так как в условиях дефицита инсулина блокируются аэробный гликолиз, пентозный цикл, активируется глюконеогенез. В результате развивается гипергликемия. Одновременно активируются инсулиннезависимые пути метаболизма глюкозы (полиоловый, образование глюкуронатов и гликопротеидов). В результате образуются комплексы гликозаминогликанов и гликопротеидов, происходит накопление в тканях сорбита, что способствует развитию специфических осложнений диабета-ангио- и нейропатий. Гипергликемия, в свою очередь, является причиной глюкозурии. Глюкоза является осмотически активным веществом, поэтому глюкозурия сопровождается полиурией. Такие симптомы сахарного диабета, как сухость во рту и жажда (полидипсия), связаны с обезвоживанием организма и повышением осмолярности крови вследствие гипергликемии и осмотического диуреза. Недостаточная утилизация глюкозы клетками и внутриклеточный дефицит макроэргов компенсируются активацией липолиза и протеолиза с последующей активацией процессов перекисного окисления липидов, образования кетоновых тел, снижения синтеза макроэргов и т.д. Дегидратация и липолиз приводят к похудению больного, а дефицит внутриклеточных макроэргов – к полифагии (повышению аппетита). Повышенное поступление липидов в печень, где они усиленно окисляются, ведет к увеличению продукции кетоновых тел. Накопление кетоновых тел (ацетона, бета-оксимасляной кислоты, ацетоуксусной кислоты) вызывает диабетический кетоацидоз, приводит к уменьшению рН крови вследствие слабокислой реакции кетоновых тел, развитию тканевой гипоксии. Прогрессирование метаболических нарушений вследствие дефицита инсулина усиливает тканевую дегидратацию, гемоконцентрацию 16 с тенденцией к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Комплексное воздействие метаболических изменений способствует наступлению гипоксии и отека коры головного мозга и, в конечном итоге, развитию диабетической комы. Поскольку дефицит инсулина ярче выражен при СД 1 типа, для этого заболевания характерно острое начало с выраженной симптоматикой. Нередко заболевание дебютирует диабетической комой или кетоацидозом. 1.3 Критерии установления диагноза/состояния. Диагноз СД 1 ТИПА устанавливается на основании: 1. Анамнестических данных и жалоб: полиурия, полидипсия, потеря массы тела и др. (могут отсутствовать на доклинической стадии); 2. Лабораторных исследований: Уровень гликемии и/или HbA1c соответствующие критериям СД; ДКА и/или повышенный уровень кетонов в крови/моче (может отсутствовать на доклинической стадии); Наличие одного или более аутоантител, ассоциированных с диабетом, подтверждает диагноз СД 1 типа. При этом полное отсутствие аутоантител не исключает наличие СД 1 типа (идиопатический).
|