Наименование медицинской организации
|
|
Код формы по ОКУД
|
1234567
|
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Владивостокская
поликлиника №9»
|
|
Код учреждения по ОКПО
|
7866762
|
|
|
Медицинская документация
|
Адрес
|
|
Форма N 072/у
|
690105, Приморский край,
г. Владивосток, ул. Адмирала
Горшкова д.3
|
|
Утверждена приказом Минздрава России
|
|
|
от 15.12.2014 N 834н
|
| Санаторно-курортная карта N |
316
|
|
|
|
"
|
11
|
"
|
апреля
|
20
|
22
|
года
|
|
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.
|
1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)
|
Сидоренко Иван Иванович
|
|
2. Пол
|
1. Мужской
|
+
|
|
2. Женский
|
|
|
3. Дата рождения
|
0
|
1
|
.
|
0
|
9
|
.
|
1
|
9
|
7
|
0
|
|
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации
|
Приморский край
|
|
район
|
|
город
|
Владивосток
|
населенный пункт
|
|
|
улица
|
Давыдова
|
дом
|
10
|
квартира
|
105
|
|
5. Идентификационный номер в системе ОМС
|
0
|
2
|
3
|
5
|
5
|
6
|
7
|
0
|
0
|
2
|
7
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Субъект Российской Федерации
|
25
|
|
7. Ближайший субъект Российской Федерации
|
2
|
7
|
(код субъекта Российской Федерации)
|
(код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
|
|
8. Климат в месте проживания
|
0
|
4
|
|
9. Климатические факторы в месте проживания
|
0
|
8
|
|
10. Код льготы
|
0
|
8
|
1
|
|
11. Сопровождение
|
|
|
|
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
|
|
Номер
|
2275038
|
Серия
|
МСЭ-2017
|
|
Дата выдачи
|
0
|
5
|
.
|
0
|
2
|
.
|
2
|
0
|
1
|
8
|
|
13. СНИЛС
|
1
|
2
|
5
|
|
5
|
3
|
2
|
|
1
|
4
|
5
|
|
9
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
|
№21/44150
|
|
|
линия отреза
|
Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту
| Обратный талон |
|
1. Санаторно-курортная организация
|
|
|
2. ОГРН СКО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)
|
|
|
4. Период санаторно-курортного лечения: с
|
|
|
.
|
|
|
|
по
|
|
|
.
|
|
|
|
|
5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
|
|
5.1. Основное заболевание
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
5.2. Сопутствующие заболевания:
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
|
|
6.1. Основного заболевания
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
6.2. Сопутствующие заболевания:
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
оборотная сторона ф. 072/у
|
|
15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное:
|
На боли различной интенсивности по всему позвоночному столбу, хроническая усталость, отечность голеностопных суставов, чувство онемения верхних конечностей.
|
|
16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты):
|
Флюрография от 04.04.2022: легкие и сердце без видимой патологии.
|
ЭКГ от 05.04. 2022: ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 уд/мин. Нормальное положение ЭОС.
|
Клинический анализ крови от 01.04.2022: гемоглобин-140 г/л, эритроциты- 5 *1012/л, гематокрит-46%, лейкоциты- 7*109/л,
тромбоциты-250*109/л, СОЭ-8 мм/ч.
Общий анализ мочи от 01.04.2022: прозрачная, светло-желтая, р-1021г/л, лейкоциты- 2 в поле зрения; эпителий- 3 в поле зрения, белок, глюкоза, эритроциты, кетоновые тела, соли, бактерии отсутствуют.
|
|
|
17. Диагноз:
|
|
17.1. Основного заболевания
|
ДДЗП. Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного и поясничного отделов.
|
код по МКБ-10
|
М42.1
|
|
17.2. Сопутствующие заболевания:
|
Аллергический ринит
|
код по МКБ-10
|
J30.1
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности
|
ДДЗП. Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным
|
|
поражением шейного и поясничного отделов.
|
код по МКБ-10
|
М42.1
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
|
|
18. Название санаторно-курортной организации
|
АО «САНАТОРИЙ АНАПА»
|
|
19. Лечение:
|
|
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации
|
+
|
|
2. Амбулаторно
|
|
|
|
20. Продолжительность курса лечения
|
14
|
дней.
|
|
21. Путевка N
|
032172
|
|
|
22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту
|
Филимонова Вероника Евгеньевна
|
|
|
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)*
|
Новикова Светлана Андреевна
|
|
М.П.
|
________________
* Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.
|
Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.
|
|
линия отреза
|
|
7. Проведено лечение
|
|
|
|
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
|
|
|
8. Эпикриз (включая данные обследования)
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Результаты лечения: значительное улучшение
|
|
|
улучшение
|
|
|
без перемен
|
|
|
ухудшение
|
|
|
|
10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур 1. Да
|
|
|
2. Нет
|
|
|
|
11. Рекомендации по дальнейшему лечению:
|
|
|
|
|
12. Лечащий врач
|
|
|
13. Главный врач санаторно-курортной организации
|
|
|
М.П.
| |
Скачать 103.5 Kb.