медицина.. ДНЕВНИК. Назначения лечение терапевта
 Скачать 92.5 Kb.
|
|
02.02.14-11.02.14 Ночь спал с пробуждениями. В течение дня спокоен, в поведении упорядочен. Ничем не интересуется. К общению с окружающими не стремится. Функцию тазовых органов не всегда контролирует. На вопросы врача отвечает общими фразами, отмечается тенденция к замещению фактов конфабуляциями. Текущую информацию в памяти удерживает плохо. Словарный запас бедный. Обманов восприятия на момент осмотра не обнаруживает. Жалоб не предъявляет. Критика к болезни отсутствует. Обслуживается при помощи медперсонала. Предъявляет нелепые жалобы. Бестолков, односложен, пассивен. Передвигается с посторонней помощью. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: лечение терапевта Леч. врач: /Кораблев В.В./ 12.02.14-21.02.14 Ночью спит с редкими пробуждениями. Предъявляет нелепые жалобы, диагностически не подтверждаемые. Настроение ближе к ровному. Функцию тазовых органов контролирует плохо. Острой продуктивной симптоматики не обнаруживает. Аппетит повышен. Интеллектуально-мнестически снижен. Бестолков, примитивен. Передвигается с посторонней помощью. Режим не нарушает. Круг интересов ограничен бытовыми нуждами. Мышление конкретное. К общению не стремится. Соматически благополучен. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: лечение терапевта Леч. врач: /Кораблев В.В./ 22.02.14-02.03.14 С вопросами и жалобами не обращался. На вопросы отвечает в плане заданного, односложно, после пауз. Подолгу собирается с мыслями. Ворчлив, хмур. В суждениях легковесен, поверхностен. Эмоционально изменен. Выражение лица недоумевающее. Передвигается с посторонней помощью. Соматически благополучен. Спокоен, режим не нарушает. Бестолков, пассивен, однообразен. Суицидальные антисоциальные тенденции отрицает. Питается хорошо. Мышление конкретное. Обслуживается медперсоналом. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: лечение терапевта Леч. врач: /Кораблев В.В./ 03.03.14-11.03.14 Психическое состояние прежнее. Режиму подчиняем. На замечания в свой адрес послушен. Функцию тазовых органов контролирует плохо. Интеллектуально-мнестически снижен. На вопросы отвечает после пауз, односложно, над ответами задумывается. Аппетит повышен. Сон глубокий без пробуждений. Настроение ближе к ровному. Агрессивных, аутоагрессивных, суицидальных тенденций не поведением не обнаруживает. Обслуживается при помощи медперсонала. Функцию тазовых органов контролирует плохо. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: лечение терапевта Леч. врач: /Кораблев В.В./ 12.03.14-21.03.14 В связи с болезнью лечащего врача Кораблева В.В. больной принят на курацию врачом-психиатром Поддубным П.А. Больной с жлобами не обращался. Внимания к себе не привлекает. Передвигается с посторонней помощью. Ест с аппетитом. Спит с редкими пробуждениями. К общению не стремится. Интереса ни к чему не проявляет. Поведение правильное. По внутренним органам и системам без патологии. Обслуживается медперсоналом. Антисоциальных, суицидальных тенденций не обнаруживает. Соматическое состояние удовлетворительное. Назначения: лечение терапевта Леч.врач: ПОДДУБНЫЙ П.А. 22.03.14-24.03.14 Психическое состояние без выраженной динамики. Бестолков, хмур, безынициативен. Круг интересов ограничен бытовыми вопросами. Настроение ближе к ровному. Сон, аппетит не нарушены. Плохо контролирует функцию тазовых органов. Ничем не интересуется. Жалоб нет. Обслуживается при помощи медперсонала. Спокоен, режиму подчинен. Суицидальные антисоциальные тенденции отрицает. Питается хорошо. Мышление конкретное. Назначения: лечение терапевта 24.03.14 Для дальнейшей курации передается врачу-психуатру Кораблеву В.В. Леч.врач: ПОДДУБНЫЙ П.А. 25.03.14-02.04.14 Принята для дальнейшей курации история болезни врачом-психиатром Кораблевым В.В. С просьбами и жалобами не обращался. Фон настроения ближе к ровному. Аппетит, сон не нарушены. В психосоматических статусах без ухудшений. Режиму подчиняем. Бестолков, примитивен. Передвигается при помощи медперсонала. Функцию тазовых органов контролирует не всегда. Мышление конкретное. Агрессивных, аутоагрессивных тенденций поведением не обнаруживает. Интереса ни к чему не проявляет. С соседями по палате малообщителен. Лечение терапевта принимает. Пребыванием в ПБ не тяготится. Назначения: лечение терапевта Леч. врач: /Кораблев В.В./ 03.04.14-11.04.14 Психическое состояние прежнее. Жалоб нет. Соматически благополучен. В беседе с врачом не заинтересован. Пределы постели покидает исключительно по необходимости. Передвигается с посторонней помощью. Интересы ограничены бытовыми потребностями. Бездеятелен, безынициативен, однообразен. Мышление конкретное. Критические и прогностические способности снижены. Во время беседы с врачом бестолков. Не всегда понимает инструкции врача. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: лечение терапевта. Леч. врач: /Кораблев В.В./ 12.04.14-21.04.14 Внешне спокоен. Режиму подчинен. Обслуживается при помощи медперсонала. Аппетит повышен. Слабодушен, беспечен, бестолков. Функцию тазовых органов контролирует не всегда. Спит без пробуждений. Психическое состояние без значимой динамики. Настроение ровное. Интересы ограничены бытовыми нуждами. Суицидальные мысли открыто не высказывает. Суицидальные, антисоциальные тенденции поведением не обнаруживает. Пребыванием не тяготится. Соматически благополучен. Жалоб нет. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: назначения терапевта продолжать. Леч. врач: /Кораблев В.В./ 22.04.14-30.04.14 Ночью спит без пробуждений. В течение дня спокоен, в формально поведении упорядочен. Ничем не интересуется. К общению с окружающими не стремится. Функцию тазовых органов не всегда контролирует. На вопросы врача отвечает общими фразами, кратко, отмечается тенденция к замещению фактов конфабуляциями. Текущую информацию в памяти удерживает плохо. Словарный запас бедный. Обманов восприятия на момент осмотра не обнаруживает. Жалоб не предъявляет. Критика к болезни отсутствует. Обслуживается при помощи медперсонала. Предъявляет нелепые жалобы. Бестолков, односложен, пассивен. Передвигается с посторонней помощью. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: назначения терапевта продолжать. Леч. врач: /Кораблев В.В./ 01.05.14-02.05.14 Выходные дни. Обход дежурных врачей. Наблюдение медперсоналом. Леч. врач: /Кораблев В.В./ 03.05.14-12.05.14 Соматическое состояние удовлетворительное. По внутренним органом и системам без патологии. Жалоб не высказывает. В беседе с врачом односложен, подолгу собирается с мыслями, на вопросы отвечает по существу. Обслуживается медперсоналом. Агрессивных, аутоагрессивных, суицидальных, антисоциальных тенденций поведением не обнаруживает. Питается хорошо. Спит без пробуждений. Память снижена. Критика недостаточна. Функцию тазовых органом контролирует не всегда. Мышление конкретное. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: назначения терапевта продолжать. Леч. врач: /Кораблев В.В./ 13.05.14-22.05.14 С вопросами и жалобами не обращался. На вопросы отвечает в плане заданного, односложно, после пауз. Подолгу собирается с мыслями. Ворчлив, хмур. В суждениях легковесен, поверхностен. Эмоционально изменен. Выражение лица недоумевающее. Передвигается с посторонней помощью. Соматически благополучен. Спокоен, режим не нарушает. Бестолков, пассивен, однообразен. Суицидальные антисоциальные тенденции отрицает. Питается хорошо. Мышление конкретное. Обслуживается медперсоналом. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: лечение терапевта Леч. врач: /Кораблев В.В./ 23.05.14-01.06.14 Внешне спокоен. Фон настроения преимущественно снижен. Предъявляет жалобы на боли в верхней трети левого бедра. Просит лечащего врача назначить операцию. Аппетит повышен. Спит с редкими пробуждениями. В беседу вступает. На вопросы отвечает после пауз, подолгу задумывается над ответами. В суждениях легковесен, поверхностен. Обслуживает себя с посторонней помощью. Функцию тазовых органов контролирует плохо. Режим отделения не нарушает. Передвигается с посторонней помощью. Критика снижена. Агрессивных, аутоагрессивных тенденций не проявляет. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: лечение терапевта Леч. врач: /Кораблев В.В./ 02.06.14-12.06.14 В психосоматических статусах без выраженной динамики. Интересы ограничены бытовыми нуждами. Питается достаточно. Ночью сон поверхностный, с частыми пробуждениями. Настроение ближе к ровному. Режимному распорядку отделения подчиняем. Подолгу осмысляет инструкции врача. Примитивен, бестолков. Выражение лица недоумевающее. Передвигается с при помощи медперсонала. Пребыванием в ПБ не тяготится. Физиологические отправления не затруднены. Функцию тазовых органов контролирует не всегда. Внешне неряшлив. Жалоб на здоровье активно не высказывает. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: лечение терапевта Леч. врач: /Кораблев В.В./ 13.06.14-20.06.14 У больного отмечается изменение психического состояния. Проявляется гетероагрессивные тенденции в отношении соседей по палате и медперсонала. Заявляет, что «у меня нервный срыв, меня обворовывают пока я лежу». «Масло не додают, сигареты пропали, туалетная бумага исчезла». Со слов медперсонала, кидался посудой, подушкой в больных. Ночью спит плохо, часто просыпается. Соматически благополучен. Жалоб на здоровье не предъявляет. Аппетит повышен. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Со слов медперсонала 20.06.14 больной оступился на травмированную ногу, после чего высказывал жалобы на боль в левом бедре. Осмотрен в предела постели. В верхней трети левого бедра отмечается припухлость, верхний отломок бедренной кости смещен, несколько ротирован во фронтальной плоскости. (последствия старого чрезвертельного перелома бедренной кости слева). Переведен в Чеховскую ЦРБ 20.06.14, вечером того же дня возвращен в 1 отделение с рекомендациями Диагноз – Ложный сустав. Последствия старого чрезвертельного перелома бедренной кости слева. Назначения: С 20.06.14 ТРУКСАЛ 25 МГ Х 3 р/д, АМИНАЗИН 50 мг н/н Леч. врач: /Кораблев В.В./ 21.06.14-30.06.14 Консультирован хирургом. Внешне спокоен, в поведении в целом упорядочен. Режим не нарушает. Обслуживается при помощи медперсонала. Аппетит повышен. Функцию тазовых органов контролирует не всегда. Сон глубокий, медикаментозный. Настроение ближе к ровному. Интересы ограничены бытовыми нуждами. Суицидальные мысли открыто не высказывает. Суицидальные, антисоциальные тенденции поведением не обнаруживает. Пребыванием не тяготится. Жалоб на умеренную боль в области ложного сустава. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: С 20.06.14 ТРУКСАЛ 25 МГ Х 3 р/д, АМИНАЗИН 50 мг н/н Леч. врач: /Кораблев В.В./ 01.07.14-11.07.14 Внешне спокоен. Настроение выровнялось. Аппетит повышен. Психическое состояние значительно улучшилось. Сон глубокий, без пробуждений. Обслуживается при помощи медперсонала. Интересы ограничены бытовыми нуждами. Агрессивных, антисоциальных тенденций поведением не обнаруживает. Внешне малоопрятен, неряшлив. Передвигается с посторонней помощью. Обслуживает себя частично. Режимный распорядок отделения не нарушает. Жалоб на здоровье активно не высказывает. В выходной день наблюдался дежурным медперсоналом. Назначения: С 20.06.14 ТРУКСАЛ 25 МГ Х 3 р/д, АМИНАЗИН 50 мг н/н Леч. врач: /Кораблев В.В./ 12.07.14-15.07.14 Больной спокоен. Психическое состояние без ухудшений. Настроение ровное. Жалоб активно не высказывает. Интересы ограничены бытовыми потребностями. Спит ночью без пробуждений. Внешне спокоен. Режим отделения не нарушает. Лечение принимает. Суицидальных, антисоциальных, агрессивных тенденций не проявляет. В выходной день, согласно записям журнала наблюдений ничем себя не проявлял, одинок, малообщителен. Аппетит хороший. Лечение принимает без принуждения. Назначения: С 20.06.14 ТРУКСАЛ 25 МГ Х 3 р/д, АМИНАЗИН 50 мг н/н Леч. врач: /Кораблев В.В./ 15.07.14 ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ № 2835 МАХМУТОВ САЛЕХ ЖОФЯРОВИЧ 1963 года рождения, находившегося ранее на принудительном лечении в данной медицинской организации оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного и общего типов с 31.05.2011 года на основании постановления Судьи Талдомского районного суда Московской области об освобождении от уголовной ответственности (ст.21 УК РФ) и применения принудительной меры медицинского характера (ст.97, ч.1, п «а», ст. 99, ч.1, п. «в») за совершенное общественно-опасное деяние, предусмотренное ст. 30 ч.3 - 162 ч. 1 УК РФ (попытка разбоя) от 02.02.2010 года. В ходе предварительного расследования Махмутову С.Ж. 17.12.2009 г. производилась амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза и МОПБ № 5, которая установила диагноз. «Деменция вследствие органического поражения головного мозга». Из анамнеза: наследственность: отец злоупотреблял алкоголем, брат - умственно отсталый, обучался во вспомогательной школе. Родился вторым по счету. В детстве перенес простудные заболевания, травму головы. В школу пошел с 7-и лет. Программу не усваивал, дублировал первый класс и был переведен во вспомогательную школу, где окончил 7 классов. С 1972г. состоял на диспансерном учёте в Талдомском ПНД с диагнозом: "Олигофрения в степени дебильности". Проходил обследование от военкомата и с диагнозом: "Олигофрения в степени дебильности" был признан негодным к военной службе. Работал в КПП, выпивал, нарушал трудовую дисциплину. В 1982г. уволился, затем не работал. В декабре 1982г. совершил кражу государственного имущества. Привлекался к уголовной ответственности. 19.01.1983г. прошел АСПЭ при ЦМОКПБ. Был выставлен диагноз: "Олигофрения в степени дебильности". Признан вменяемым. Осужден на три года по ст. 89, 144 УК РСФСР. Освободился в октябре 1986г. Устроился слесарем, но с работой не справлялся, т.к. "ничего не понимал". Перешел в разнорабочие. Часто менял место работы, пьянствовал, прогулы и нарушения трудовой дисциплины были постоянными. Часто попадал в медвытрезвитель. С 1987г. состоял на учете у нарколога с диагнозом: "Хр. алкоголизм 2 ст.". От лечения уклонялся. Был оформлен в ЛТП №1, где находился с 17.03.1988г. В ЛТП был замкнут, настроение было пониженное. Стремился к одиночеству, к лечению был безразличен. Для решения экспертных вопросов направлялся в ЦМОКПБ, где находился в апреле-июле 1988г. Был выставлен диагноз: "Пропфшизофрения". Определением суда от нахождения в ЛТП был освобожден и направлен в ПБ №14, где был до 31.10.1988г. с тем же диагнозом. После выписки не работал, пьянствовал, ссорился с отцом, собирался переехать в другой город. В феврале 1989г. совершил хищение личного имущества. Привлекался к уголовной ответственности по ст. 145 ч.2, 147 ч.3, 145 ч.3, 2 УК РСФСР. 29.03.1989г. прошел АСПЭ при ЦМОКПБ. где заявлял, что в 5-ом классе слышал "голос брата", зовущий его по имени, а в зеркале "видел, как дыбом встают волосы", испытывал страхи. Отмечал, что с того времени стал замкнутым, хмурым. Экспертные вопросы не были решены. Направлялся на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в институт им. В.П. Сербского. Был признан невменяемым и направлен на принудительное лечение в МОПБ №14, где находился с 07.04. по 25.11.1994г. с диагнозом: "Вялотекущая шизофрения на органически неполноценной почве". После выписки не работал, жил дома. В феврале 1995г. пытался украсть продукты из магазина. Привлекался к уголовной ответственности. Прошел амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу при ЦМОКПБ. Выставлялся диагноз: "Органическое поражение ЦНС травматического генеза с выраженными изменениями психики". Признавался невменяемым и направлялся на принудительное лечение в МГПБ №5 с усиленным наблюдением, где находился с 31.05.1995г. по 24.12.1998г. Первое время отмечалось психопатоподобное поведение. На фоне лечения состояние улучшилось. Определением Чеховского городского суда Московской области от 27.11.1998г. мера медицинского характера была изменена на принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа, был переведен в ПБ №14. За время лечения прошел ВТЭК, продлена была вторая группа инвалидности. В августе 1999г. был выписан из больницы с диагнозом: "Органическое поражение ЦНС травматического генеза. Слабоумие". После выписки женился, помогал жене по хозяйству. Лечение принимал нерегулярно, часто алкоголизировался. В связи с ухудшением психического состояния находился на лечении в МОПБ №14 в 2001г. После выписки не работал, постоянно алкоголизировался, пил запоями по 7-10 дней с короткими светлыми промежутками. В феврале 2005г. обращался к психиатру в связи с судорожными приступами, которые появились с лета 2004г. Заявлял, что сначала припадки возникали в абстинентном состоянии, затем стали появляться независимо от приёма алкоголя. В июне 2005г. в ходе совместного распития спиртных напитков нанес телесные повреждения гражданину. Привлекался к уголовной ответственности. 12.09.2005г. проходил амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу при МОПБ №5, где был установлен диагноз: "Деменция вследствие органического поражения головного мозга". Рекомендовалось считать невменяемым. Решения по делу нет. Продолжал вести прежний образ жизни, систематически алкоголизировался. В августе 2005г. совершил поджог, в результате которого сгорел дом. Вновь привлекался к уголовной ответственности. В октябре 2005г. проходил амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу в МОПБ №5. Устанавливался диагноз: "Деменция вследствие органического поражения головного мозга". Постановлением Талдомского районного суда от 28.10.2005г. признавался невменяемым и был направлен па принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа. С 13.12.2005г. по 26.06.2006г. находился на принудительном лечении в МОПБ №14. Выписан после прекращения принудительного лечения с диагнозом: "Органическое поражение головного мозга сложного генеза у интеллектуально дефицитарной личности. Хронический алкоголизм". После выписки проживал с женой, нигде не работал, систематически алкоголизировался. В абстиненции отмечались судорожные приступы. С сентября по ноябрь 2007г. находился на лечении в МОПБ №14. Однако после выписки продолжат вести прежний образ жизни. В июне 2009г. повредил витрину холодильной камеры в магазине. Привлекался к уголовной ответственности. 29.06.2009г. была проведена АСПЭ. Установлен диагноз: "Слабоумие вследствие органического поражения головного мозга". Рекомендовалось направление на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа. Талдомским городским судом признан невменяемым и направлен на принудительное лечение в МОПБ №2 им. В.И. Яковенко. При поступлении был ориентирован в числах приблизительно, правильно в собственной личности и месте нахождения. На вопросы отвечал кратко, односложно, после длительной паузы. Мышление было конкретное, речь бедная. Круг интересов ограничен бытовыми представлениями. Уровень школьных знаний практически отсутствовал. Не отрицал совершенного общественно-опасного деяния, говорил, что был пьяным и плохо об этом помнит. Не отрицал, что ранее совершал кражи. Объясняет это тем, что всю его пенсию забирала жена, не кормила его и выгнала из своей квартиры. При воспоминании о жене становился напряженным, раздражительным - "не хочу её видеть". Критика к заболеванию и общественно-опасному деянию отсутствовала. Периодически жаловался на головную боль. 24.06.2010г. больной находился в психомоторном возбуждении, порвал нательное белье, сказав, что ему такое выдали. При приёме лекарства выплюнул его, облив из мензурки медсестру водой. Был злобен, громко кричал, обвинял окружающих в плохом к нему отношении, считал, что ему дают некачественную отравленную пищу. Считал, что больные ему что-то подсыпают в еду, обливают его мочой. С 29 июня был суетливым, неусидчивым, перебирал и снимал нательное и постельное белье. Речь была не по существу, смазана. Был неопрятен мочой в постели, не спал всю ночь, временами громко звал «Соню», что-то невнятное кричал. В связи с чем Постановлением Чеховского городского суда Московской области от 24.12.2010г. мера медицинского характера больному продлевалась. Заключение психолога от 25-27.04.2011г.: на фоне несформированного мотива экспертизы, ослабленной поисково-побудительной активности результаты исследования выявляют нарушения аналитико-синтетической функции с конкретностью мышления, снижением уровня обобщения, примитивностью решений, малодоступностью категоризации, а также оперирования абстрактными понятиями, условными смыслами с буквальной и отдаленной трактовкой единичных пословиц, недостаточной ориентацией на контекст рассказа без достаточной оценки сюжета для установления логических связей на фоне малокритичности мышления в целом. Кроме того, обращает на себя внимание нарушение умственной работоспособности в виде - замедленности психических процессов, снижения активности внимания, сужение его объема, трудности сосредоточения, утомляемости, истощаемости, а также мнестическои деятельности - как при непосредственном, так и опосредованном запоминании. Личностные особенности характеризуются ограниченностью сферы интересов бытовыми и физиологическими потребностями, надуманностью в оценках некоторых ситуаций с ощущением недоброжелательности со стороны отдельных людей, убежденностью в собственной правоте, стеничностыо в её отстаивании при нарушении функций прогноза и планирования последствий своих действий и критических способностей, внешнеобвиняющим типом реагирования с тенденцией к самооправданию и избеганию наказания, отсутствием излишней щепетильности в вопросах чести и морали, склонностью идти на поводу у своих желаний и побуждений, без учета требований действительности, окружающей среды на фоне социальной дезадаптации в сочетании со снижением энергетического потенциала, недостатком целенаправленной настойчивости в достижении своих целей, пассивностью, замкнутостью и эмоциональной отгороженностью, со значительным ослаблением межличностных эмоционально-значимых связей. Начиная с июля 2010г. психическое состояние больного улучшилось, стал спокойным, выровнялось настроение, режима не нарушал, избирательно общался с окружающими, смотрел телепередачи. Периодически жаловался на головные боли, особенно при смене погоды. Уровень сведений, кругозор был мал. Интересы ограничены. Интеллект низкий. Память ослаблена. Эмоционально монотонен, гипомимичен. С формальной критикой относился к общественно-опасному деянию. Критика к заболеванию была снижена. 13.05.11г. была проведена комиссия по вопросам принудительного лечения, которая пришла к заключению, что Махмутов С.Ж. повышенной общественной опасности не представляет. Было рекомендовано изменение принудительной меры медицинского характера на принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа для закрепления терапевтической ремиссии. Постановлением Чеховского городского суда Московской области принудительная мера медицинского характера прекращена. Соматический статус: Диспластичен. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы сердца не расширены. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. Пульс = 69 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по области проекции почек - отрицательный с обеих сторон. Заключение терапевта: "Рефлюкс-гастрит". ЭКГ: неполная блокада правой ветви пучка Гиса. Неврологический статус: Диспластичен, стигмирован. Зрачки Д=С, фотореакции живые, равные. Конвергенция обоих глаз ослаблена, ниже справа. Сглажена левая носогубная складка, язык девиирует влево. Отмечается нистагм в горизонтальных отведениях. Сухожильные рефлексы оживлены, слева выше. В позе Ромберга пошатывание, отмечается тремор кистей, век, языка. Менингеальных знаков нет. Заключение невролога: "Энцефалопатия смешанного генеза (травматическая, алкогольная, сосудистая). Левосторонний гемипарез, гемиплегия. Последствия ЧМТ. ушиба головного мозга". На ЭЭГ имеются общемозговые изменения в виде частого неравномерного альфа-ритма, слабой реакции на свет. На этом фоне регистрируются быстрые острые волны в достаточном количестве. При нагрузке ирритация коры с частичной дезорганизацией ритма. Изменения носят корково-сосудистый характер. Психический статус: При поступлении в психиатрический стационар общего типа был ориентирован в месте и времени. Формально доступен контакту, ответы давал краткие, не всегда в плане заданного. Не отрицал факт противоправного деяния. Алкоголиком себя не считал. Анамнестические сведения излагал вне хронологии, кратко, формально, не помнил значимых дат своей жизни, все даты называл крайне приблизительно. Был эмоционально беден, к окружающему безразличен, озабочен своим самочувствием. Мышление было малопродуктивным. Критика к состоянию и совершенному общественно-опасному деянию сформирована не была. За истекшие шесть месяцев пребывания в отделении настроение неустойчиво, общается мало, эмоционально огрублен, уплощен, часто раздражителен, периодически возбужден, плаксив, предъявляет многочисленные жалобы в том числе соматического характера «…нет стула, нет мочи, внутренние органы давно, тяжело разлагаются», разубеждению не поддается. Периодически отказывается от приема лекарственных средств. Память на текущие и отдаленные события жизни резко снижена. В трудотерапии участия не принимает. Мышление малопродуктивное. Критическое отношение к своему состоянию, совершенному общественно-опасному деянию отсутствует. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС: Больной зарегистрирован по адресу: г. Талдом, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 33/1, кв. 4. Недееспособным судом не признавался. Является инвалидом второй группы бессрочно. Пенсионируется через Чеховский пенсионный фонд. Родственники больного не навещали. Диагноз: «Деменция в связи со смешанными заболеваниями». Постановлением Чеховского городского суда Московской области от 19.07.2013 года принудительная мера медицинского характера в отношении Махмутова С.Ж прекращена. По согласованию с Зам. главного врача переводится на лечение на общих основаниях в 22 психиатрическое отделение. Назначения: режим психиатрического наблюдения общий Труксал 25 мг х 3 р/д, Аминазин 50 мг (н/н). Леч.врач |