Нежелательные побочные реакции
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Нежелательные побочные реакции Лучинина Е.В., к.м.н., Доцент кафедры профпатологии, гематологии и клинической фармакологии, СГМУ им. В.И.Разумовского • «Если препарат лишен побочных эффектов, стоит задуматься – есть ли у него какие- либо эффекты вообще?» • Вотчал Б.Е. Серьезные НПР • это любые неблагоприятные клинические проявления, которые вне зависимости от дозы ЛС приводят: • к смерти; • врожденным аномалиям или порокам развития; • требуют госпитализации или ее продления; • приводят к стойкой потере трудоспособности (и/или инвалидности) или стойкому снижению трудоспособности; • кровотечения, прежде всего желудочно- кишечные; • нарушения кроветворения (миелотоксичность), в том числе агранулоцитоз; • поражения печени (гепатотоксичность); • поражения почек (нефротоксичность); • анафилактический шок. Наиболее частыми причинами смерти от НПР становятся: Эпидемиология • 2 млн серьезных НПР ежегодно • 100-240 тыс. смертей от НПР • НПР выходят на 4-6 место по смертности • 10-16% госпитализаций приходится на НПР НПР типа А («действия лекарства») • - предсказуемые реакции, являющиеся результатом фармакологического действия препарата. Возникают относительно часто, зависят от дозы (тяжесть и частота увеличиваются при увеличении дозы). Их часто можно избежать путем подбора адекватной дозы больному. Такие реакции обычно можно воспроизвести и изучить в экспериментах на животных, поэтому они, как правило, бывают известны еще до поступления препарата в клиническую практику. НПР типа В («реакции больного») • – непредсказуемые, не зависят от дозы препарата, часто относятся к числу серьезных и трудных для изучения. • Реакции типа В могут быть иммунологической и генетически обусловленной природы. К реакциям иммунологического характера относятся анафилаксия, васкулиты, воспалительные повреждения органов, специфические аутоиммунные синдромы. Синдром Стивенса-Джонсона Синдром Лайелла НПР типа С • («химические» реакции) - это реакции, которые возникают при длительном применении ЛС (физическая и психическая зависимость, синдром отмены); НПР типа D • - это отсроченные НПР, которые возникают после отмены ЛС через несколько месяцев и даже лет (тератогенность, мутагенность, канцерогенность, нарушения репродуктивной функции). Из реакций типа D наибольшее клиническое значение имеет тератогенность. • Врач при применении ЛС в клинической практике чаще всего сталкивается с НПР типа А и В. Талидомидовая трагедия • В 1954 году немецкая фармацевтическая компания «Chemie Grünenthal» разработала лекарство на основе антибиотиков из пептидов и назвала его « Талидомид ». Изначально предполагалось, что препарат станет недорогим и эффективным противосудорожным средством, однако, в ходе клинических испытаний выяснилось, что противосудорожным эффектом он не обладает, зато является прекрасным успокаивающим и снотворным лекарством. • В 1957-м году препарат был выпущен в продажу в Германии, а к 1958- му году производился и продавался уже в 45 странах мира под 37 разными названиями. Никаких дополнительных исследований ни в одной из этих стран не проводилось. С августа 1958-го года талидомид стал рекламироваться как «лучшее лекарство для беременных и кормящих матерей» от предродовых беспокойств, а также токсикоза. Талидомидовая трагедия • За период с 1956-го по 1962-й года по всему миру (Германия, Франция, Великобритания, США, Япония и другие) родилось от 8000 до 12000 «талидомидных детей», чьи тела навсегда изувечены из-за халатности и жадности фармацевтических корпораций. Талидомидовая трагедия Талидомидовая трагедия • Томас Квастхофф – одна из жертв Талидомида. Увечье не помешало ему стать известным музыкантом Частота НПР • Группы риска по НПР – крайние возрастные группы (дети, пожилые и старые люди) • Полипрагмазия – чем больше назначено лекарств, тем чаще НПР • Больные с патологией печени и почек КК<50 мл/мин (характерно для ЛС, 75% которых выводится в неизмененном виде) • ЛС с узкой терапевтической широтой • Тяжесть состояния пациента. Чем тяжелее пациент, тем чаще НПР Шкала оценки НПР (GerontoNet) для больных > 65 лет • 4 и >заболеваний/состояний +1 • ХСН +1 • Заболевание печени +1 • < 5 препаратов -1 • 5-7 ЛС +1 • 8 и > ЛС +4 • НПР в анамнезе +2 • Почечная дисфункция +1 Оценка по шкале • Если 8 и более баллов – риск развития серьезных НПР может достигать 20% (вплоть до летальных) • Оценку по шкале GerontoNet можно применять для аудита ИБ НПР типа «А» • НПВС – 29,6% • Диуретики – 27,3% • Варфарин – 10,5% • Ингибиторы АПФ – 7,7% • Антидепрессанты – 7,1% • В-адреноблокаторы – 6,8% • Опиоиды – 6,0% • Дигоксин – 2,9% • Преднизолон – 2,5% • Клопидогрел – 2,4% Диагностика НПР • Совпадение по времени с приемом ЛС • Совпадение с известными симптомами • Прекращение после отмены ЛС • Возобновление при повторном назначении • Реагирование на специфический антидот • Проявление в прошлом подобного нежелательного эффекта ЛС ФАРМАКОНАДЗОР • Фармаконадзор — (pharmacovigilance) совокупность мероприятий, связанных с научными исследованиями и деятельностью, направленными на выявление, оценку и понимание возможных негативных последствий медицинского применения лекарственных препаратов, предупреждение их Метод спонтанных сообщений • В настоящее время это наиболее важный метод получения информации о безопасности ЛС после его регистрации. Именно благодаря таким сообщениям были запрещены к использованию многие ранее зарегистрированные ЛС, вызывавшие серьезные НПР. Для формирования спонтанных сообщений о НПР существует законодательная база. Законодательная база • С 2010 года ЛС подлежат мониторингу безопасности согласно - Федеральному закону от 12.04.10г. № 61- ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (ст.64) - Приказу Минздрава РФ от 15.02.17 №1071 «Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора» Порядок регистрации нежелательной побочной реакции на лекарственный препарат (1) • При выявлении или подозрении на побочное действие, нежелательную реакцию или отсутствие ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства лечащий врач в срок до 2-х дней заполняет соответствующую Карту- извещение, а при выявлении летальных нежелательных реакций – в тот же день. • Заполненную карту-извещение необходимо сдать заведующему медицинским подразделением с последующей передачей врачу-клиническому фармакологу или непосредственно врачу- клиническому фармакологу в срок до 2-х дней. Порядок регистрации нежелательной побочной реакции на лекарственный препарат (2) • Врач-клинический фармаколог в срок до 15-ти дней передает полученные сведения в Территориальный орган Росздравнадзора по Саратовской области: (e-mail: • sarzdravn.@renet.ru , saratov_farm@reg64.roszdravnadzor.ru Тел.: (845-2) 50-10-29, Факс: (845-2) 50-12-35 заместителю начальника отдела мониторинга и контроля обращения лекарственных средств и изделий медицинского назначения Назаркиной Александре Анатольевне или на бумажном носителе) • В случае выявление летальной нежелательной реакции Карта- извещение должна быть заполнена и передана в Росдравнадзор в течение суток по факсу или электронной почте с последующей досылкой на бумажном носителе • В Великобритании врачей поощряют бесплатной подпиской на медицинские журналы за активный мониторинг безопасности ЛС. Там считают, что если хотя бы 10% врачей будут заполнять карты- извещения – этого достаточно. Практические результаты • Выявлена ошибка при маркировке ЛС на заводе, приведшая к 2-м летальным исходам (милдронат/листенон) • Предполагается изымать из оборота ЛС, на которые поступило много карт-извещений о неэффективности Где врач может найти новые данные о безопасности лекарственных средств? • Журнал на русском языке «Безопасность лекарств и фармаконадзор»: http://www.regmed.ru/etap.asp?EtapNx=165 • «Мы живем в век, когда хирургия становится все безопаснее, а терапия все опаснее» Б.Е.Вотчал • В России в стационарах серьезные НПР встречается у 14.7% • В амбулаторной практике – 41%, что является причиной госпитализации в 20% случаев. • При этом 30% НПР – предотвратимые! Пример триггеров «Проблемные» лекарства Потенциально неблакоприятная лекарственная реакция Триггер/шифр триггера (по IHI) Источник информации о триггере Кем предложен триггер Различные лекартсвенные средства Лекарственная аллергия в т.ч. сыпь Применение дифенгидрамина (димедрол) Т1 Лекартсвенные назначения IHI Блокаторы Н1- гистаминовых рецепторов (антигистаминные препараты) Лекартсвенные назначения ISMP Применение эпинефрина(адреналина) Лекартсвенные назначения ISMP Применение внутривенно глюкокортикостероидов Лекартсвенные назначения ISMP Количество эозинофилов более 6% Клинический анализ крови ISMP Сыпь Т21 Дневники IHI, ISMP Консультация аллерголога (при отсутствии аллергических заболеваний) Журнал консультаций специалистов Собственное предложение Врачебные ошибки – главные причины НПР • Назначение препаратов «off-label» • Назначение с наличием противопоказаний • Нарушение дозирования Заключение(1) • НПР являются частой причиной госпитализаций пациентов; сохраняется их высокая распространенность у госпитализированных по другим причинам пациентов и большая их часть носит серьезный характер • НПР рассматриваются как один из видов нежелательных событий в рамках общей проблемы безопасности пациентов в стационаре • Распространенный за рубежом метод GTT (глобально оценки триггеров нежелательных событий) повышает выявляемость НПР у пациентов, включая предотвратимые НПР Заключение (2) • Это позволяет принимать решения, направленные на предотвращение развития НПР, или проводить их оперативную коррекцию. Разработанные IHI и ISMP триггеры НПР обладают различной чувствительностью, специфичностью, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов. • Они позволяют значительно повысить выявляемость НПР, особенно с помощью медицинских информационных систем, что подтверждается опытом их использования в условиях многопрофильного стационара. • Использование триггеров нежелательных событий для выявления НПР является перспективным направлением развития системы мониторинга безопасности лечебного процесса и повышения её эффективности, что согласуется с литературными данными. «Для того, чтобы лечиться, надо быть очень здоровым, так как для этого надо переносить не только болезни, но и лекарства». Ж-Б.Мольер |