задачи. Нету 2,4,5,8, 10, 21,24,29,36,41,42,48,50,64,66,68,69,70,71,73,77,79,80,84,86 1
 Скачать 127.44 Kb.
|
|
НЕТУ: 2,4,5,8, 10, 21,24,29,36,41,42,48,50,64,66,68,69,70,71,73,77,79,80,84,86 № 1 Больной С. 30 лет поступил в приемный покой больницы с жалобами на сильные боли в правом предплечье.Из анамнеза: четыре дня назад на производстве он поранил правую кисть металлическим предметом. За помощью в лечебное учреждение не обращался. Через двое суток рука отекла, появились нарастающие боли в области правой кисти и предплечья, температура тела повысилась до 38°С. На третьи сутки отек и гиперемия распространились до локтевого сустава, движения правой рукой стали вызывать значительную болезненность, температура тела повысилась до 40°С, появились головные боли и сухость во рту. При объективном обследовании: кожные покровы несколько бледные, язык сухой, обложен серым налетом. Температура тела 39,5°С. Правое предплечье и кисть сильно отечны, наблюдается гиперемия кожи. При пальпации в средней трети предплечья определяется участок флюктуации. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Диагноз: Флегмона кисти и предплечья правой руки, средней тяжести Лечение: Вскрытие и дренирование флегмоны, АБ, дезинтоксикация, десенсебилизация, обезболивание, иммобилизация. № 3 Больной П., 62 лет, находится в хирургическом отделении по поводу острого гангренозного аппендицита. Операция 5 суток назад. Сегодня появились боли в области послеоперационной раны, озноб, температура тела поднялась до 38,50С.Объективно: послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны гиперемирована, при пальпации определяется инфильтрация и болезненность. Лабораторные данные: Лейкоцитоз - 32*109/л, п/я – 18 %, с/я – 43 %, СОЭ – 32 мм/час, определяется анизо - и - пойкилоцитоз. Диагноз: Гангренозный аппендицит, аппендэктомия, нагноение послеоперационной раны. Лечение: Снять швы, вести как гнойную рану, антибиотики в/м, промывание растворами АС, водорастворимые мази (левомиколь, диоксиколь), повязки с АС № 6 Больной В., 58 лет, предъявляет жалобы на повторную рвоту 2 раза в сутки, слабость, похудание на 12 кг за последние 4 мес. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы с землистым оттенком. Пониженного питания. Тургор кожных покровов снижен. ЧСС - 88 ударов в минуту, АД - 110/60 мм. рт. ст. Живот втянут, при пальпации мягкий, безболезненный, в эпигастральной области пальпируется плотная малоподвижная опухоль диаметром 10 см. При пальпации области желудка - шум плеска. Общий анализ крови: Эр. - 4,8*1012/л; НЬ –156 г/л; Лейкоциты - 8,4*109/л; СОЭ - 2 мм/час. Диагоноз: Рак желудка со стенозом Диагностика: ФГС с биопсией, Rg с барием, УЗИ № 7 У больной И., 58 лет, 10 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды. При осмотре: больная резко истощена. Над левой ключицей пальпируется конгломерат плотных лимфатических узлов. В легких без патологии. ЧСС - 76 ударов в минуту, АД - 140/80 мм.рт.ст.. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. При рентгенографии пищевода выявлено его резкое сужение в абдоминальном отделе, супрастенотическое расширение. Тугого наполнения желудка получить не удалось, но создаётся впечатление наличия дефекта наполнения в верхней трети тела по малой кривизне. При эзофагоскопии выявлено резкое сужение пищевода на 34 см от резцов. Провести эндоскоп в желудок не удалось. При гистологическом исследовании биоптата получена картина многослойного плоского эпителия. Диаг: Плоскоклеточный рак пищевода IV стадии. Диагнос: РГ с барием (можно с пневмомедиастинумом), КТ, лимфодуктография, азигография, медиастиноскопия, радиоизотопное исследование с P Лечение: Больной неоперабелен – наложение гастростомы, лучевое лечение, можно химиотерапию (моэффективно) № 9 Больной Н., 52 лет, поступил с жалобами на желтушность кожных покровов, потемнение мочи, светлый кал. 3 месяца назад перенес приступ болей в эпигастрии, после чего появилась желтушность склер. Лечился в стационаре, желтуха была купирована. Две недели назад без болевого приступа вновь появилась желтуха. В весе за время болезни потерял 8 кг. Злоупотребляет алкоголем. При осмотре иктеричность кожи и слизистых, правая доля печени несколько увеличена, пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь. Лабораторные методы исследования: билирубин общий - 88мкмоль/л , билирубин прямой 56 мкмоль/л, билирубин непрямой - 32 мкмоль/л, протромбиновый индекс 73 %, альбумин сыворотки - 32 г/л, амилаза крови 48 мг/кх/ч. При УЗИ печень однородна, край +3 см из-под реберной дуги, внутрипеченочный протоки расширены, холедох расширен до 12 мм. В головке поджелудочной железы определяется образование пониженной плотности диаметром 33 мм. При попытке РХПГ холедох и вирсунгов проток не контрастированы. Диагноз: Опухоль головки ПЖЖ. Механическая желтуха Диагн: РГ грудной клетки (метостазы), опухолевые маркеры, ФГС, УЗИ Лечен: Инфузионная, дезинтоксикационная терапия , ПДР ( панкреатодуоденальная резекция) № 11 На 2-е сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 61 года резко ухудшилось общее состояние. Возник потрясающий озноб, температура поднялась до 39,6˚С, появились боли в правом подреберье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. Живот оставался мягким, умеренно болезненным в правой половине. В последующие 2 дня потрясающие ознобы продолжались, появилась желтушность склер. Лейкоцитоз 20•109/л, СОЭ 43 мм/ч, резкий сдвиг лейкоформулы влево. Рентгенологических изменений в грудной клетке и брюшной полости не выявлено. Дагноз: Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков) является самым редким, но самым тяжелым осложнением острого аппендицита. Это осложнение встречается, как правило, при деструктивных формах аппендицита. Воспалительный процесс переходит на брыжейку червеобразного отростка и ее вены, вены илеоцекального угла, верхнюю брыжеечную, воротную вены. Пилефлебит чаще может начинаться до операции, но, как правило, диагностируется в послеоперационном периоде. Появление до операции приступов озноба должно насторожить в плане начинающегося гнойного тромбофлебита вен брыжейки червеобразного отростка. При УЗИ можно обнаружить повышение эхогенности печени, наличие множественных абсцессов в печени – анэхогенных образований небольших размером с эффектом дорсального усиления. Лечебные мероприятия антибиотики, антикоагулянты, иммунокорректоры, детоксикационная терапия и др. Рекомендуется катетеризация пупочной вены и длительное введение лекарственных веществ в портальную систему. №12 Больной 36 лет поступил через 4 часа от начала болезни. Заболевание началось остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной находился в квартире один и смог вызвать врача только через 3 часа. В момент осмотра общее состояние удовлетворительное, жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 37,30С, пульс 100 в минуту. Лейкоцитов в крови 15,0x109 /л. Положительным оказался и симптом Ровзинга. Был поставлен диагноз острого аппендицита и больной взят на операцию. Однако после вскрытия брюшной полости выделилось значительное количество жидкости с примесью кусочков непереваренной пищи. ОТВЕТ: Прободная язва желудка. Ошибся хирург из-за позднего обращения пациента и стертости клиники прободения, содержимое желудка по правому боковому каналу затекло в правую подвздошную область что проявилось как клиника острого аппендицита. Необходимо ушивание перфоротивной язвы и адекватное дренирование брюшной полости. № 13 У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык сухой. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови лейкоцитоз – 18,0•109/л. В области раны воспалительной реакции нет. ОТВЕТ: В данном случае следует думать о вторичном абсцессе дугласова пространства Обнаруженное осложнение относится к послеоперационным. У мужчин при пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расслабление сфинктера прямой кишки, иногда имеет место зияние заднего прохода. Можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить ее нависание. В последующем определяется болезненный инфильтрат, слизистая прямой кишки перестает смещаться, в центре удается определить размягчение, что является сигналом к оперативному лечению. У женщин при исследовании через влагалище определяется болезненность заднего свода, пальпируется инфильтрат. Также можно определить размягчение. Наиболее информативным и малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование. Выполняя УЗИ при наполненном мочевом пузыре, за последним можно обнаружить гипоэхогенное образование с мелкодисперсным содержимым, наличие плотной капсулы, иногда до 1 см. при тонкоигольной пункции – гнойное содержимое. При исследовании ректальным или вагинальным датчиком обнаруживается полостное образование с толстыми стенками и неоднородным гипоэхогенным содержимым. Лечение. Необходимо удалить гной и адекватно дренировать полость абсцесса. Это можно осуществить одним из трех способов. Возможно вскрытие абсцесса через переднюю стенку прямой кишки. Под местной анестезией растягивают наружный жом прямой кишки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, слизистая протирается спиртом, производят пункцию абсцесса, по игле прокалывают скальпелем в поперечном направлении стенку кишки, затем зажимом проникают в полость абсцесса, расширяют рану. Полость дренируют резиновой трубкой, в прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью на 5-6 суток. Больному назначают диету без клетчатки. Перед вскрытием абсцесса делается хорошая очистительная клизма. Трубка из полости абсцесса удаляется на 3 сутки. Перкутанное дренирование под УЗИ контролем возможно при достаточно больших размерах абсцесса и хорошо видимой капсулы, чтобы предотвратить распространение гноя в свободную брюшную полость. Под УЗИ контролем, после выбора «акустического окна» методом свободной руки и осуществляется пункция очага, а затем при помощи троакара или на стилете в полость абсцесса вводится трубчатый дренаж с памятью формы. № 14 Больную 38 лет, третий раз за два последних года доставляют в клинику с приступом острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Билирубин крови 0,027 г/л. В моче уробилина нет. Кал частично обесцвеченный. К концу 2-х суток решено больную оперировать. ОТВЕТ: Будет выполнена холецистэктомия через лапаротомный доступ. Интраоперационная холангиография, сначала интраоперационная ревизия и пальпация внепеченочных желчных путей.на предмет камней холедоха Задача 15. У больного имело место ретроградное ущемление петли тонкого кишечника, ошибка заключается в том, что не была проверена петля находившейся в брюшной полости между двумя петлями, находившимися в грыжевом мешке. Задача 16. Диагноз: Острый аппендицит. Исследования: 1. Клинический анализ крови. 2. Общий анализ мочи 3. ЭКГ 4. УЗИ органов брюшной полости Лечение: Операция аппендэктомия. Пролонгирование беременности. Сохраняющая терапия при необходимости. Задача 17. Не трогать инфильтрат. Тампоны и дренажи к инфильтрату.Пост режим,холод. Антибиотики. Через 3-4 месяцв плановая аппендэктомия (хр резидуальный аппендицит) Задача 18. Диагноз – митральный порог сердца с мерцательной аритмией. Осложнение - эмболия ЛЕВОЙ бедренной артерии, стадия II-а (В.С.Савельев), субкомпенсированная ишемия (М.Д. Князев). Лечебная тактика: срочно направить в отделение сосуд.хирургии. срочная операция – эмболэктомия.  Задача 19. Больную лечить необходимо консервативно, строгое соблюдение диеты, регулярные курсы противоязвенной терапии, эффективным методом лечения пептической язвы анастомоза является рентгенотерапия. (Следует исключать следующие причины рецидива пептической язвы у больного: -синдром Золингера-Элиссона (гастринома с локализацией в поджелудочной железе - II тип, либо с локализацией в слизистой 12-перстной или тощей кишки -1 тип); -аденому паращитовидных желез (болезнь Риккленгаузена) Если удастся обнаружить гормоноактивную опухоль в головке поджелудочной железы, то операцией выбора является панкреатодуоденальная резекция, если опехоль в теле или хвосте поджелудочной железы показана резекция тела и хвоста ПЖ, в случае определения опухоли паращитовидных желез - удаление железы с опухолью. В 50% случаев первичную опухоль определить не удается в этих случаях показано удаление клеток-мишеней, продуцирующих соляную кислоту - гастрэктомия, либо в данном случае - экстирпация культи желудка.) Задача 20. Пригласить к больному заведующего отделением, главного врача или его заместителя по медицинской части. Поместить его в палату, где находятся успешно оперированные больные, предварительно проинструктировав их, как следует уговаривать больного. Срочно пригласить к больному родственников, друзей или товарищей по работе, пользующихся у него авторитетом, разъяснить им необходимость операции и воспользоваться их помощью, чтобы убедить больного. Если согласия больного все же получить не удается, следует прибегнуть к следующим мероприятиям: Обеспечить больному строгий постельный режим Полностью исключить прием пищи и жидкостей Организовать полноценное парентеральное питание с введением жидкости, электролитов, переливание крови и плазмы Ввести в желудок зонд, через который наладить постоянную активную аспирацию желудочного содержимого Назначить антибиотики широкого спектра действия Положить на живот пузыри со льдом Назначить кортикостероидные гормоны для уменьшения воспалительной реакции со стороны брюшины Продолжать настойчиво уговаривать больного на проведение операции Задача 22. ДЗ синдром Золлингера-Эллисона 2 типа (гастринома, аденома поджелудочной железы). Т к агрессивное теч-е забол-я, осложнен кровотечением, рецидив, высокие цифры кислотности, опухоль поджел жел. Проверить уровни базальной секреции, стимулированной секреции и посмотреть цифры. Лечение: Оперативное: удаление потенциально злокачественной опухоли. Консервативное: снижение базальной секреции соляной кислоты до уровня ниже 10 мэкв/ч, назначая ингибитор протонной помпы— Лансопразол (внутрь 30—160) или Пантопразол (внутрь 80мг/су) Задача №23. У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 метров, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь. Пульс на правой конечности удается определить лишь на бедренной артерии, он ослаблен. Над ней отчетливо выслушивается систолический шум. Общее состояние больного удовлетворительное. Диагноз:артериальная недостаточность (атеросклероз или облитерирующий эндартериит). Для уточнения артериография и осциллография. Лечение: сосудорасширяющие средства и антикоагулянты. Хирургически: дилатация сосуда(балонный катетер), шунтирование, протезирование. Физиотерапия: УВЧ, электрофорез лекарственных препаратов. Задача №25. Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе, постоянного характера, сопровождающихся многократно повторяющейся рвотой. Через час после начала заболевания был госпитализирован в хирургический стационар. Состояние больного тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс слабого наполнения, 112 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Температура нормальная. Больной беспокоен, все время меняет положение. Кричит от болей. Рвота от болей. Рвота продолжается, рвотные массы приобрели каловый запах. Стула нет, газы не отходят. Язык сухой. Живот мягкий, асимметрично вздут в правой половине, где нечетко пальпируется плотно-эластическое образование. В отдельных местах определяется притупление. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Определяется «шум плеска». Перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста. ОТВЕТ: У больного клиника заворота кишечника (сигмовидной кишки) с развитием острой кишечной непроходимости, необходимо оперативное лечение – устранение причины. При наличии некроза – резекция кишечника. Задача №26. В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром ощутила резчайшие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера. Появилось затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура 370С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы не отходят. Раньше ничем не болела. Доставлена через 2 часа от начала заболевания. При осмотре состояние тяжелое, больная бледна, выражен акроцианоз, кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 уд. в мин. АД – 100/66 мм. рт. ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Перистальтика вялая. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Живот мягкий при пальпации симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Мей-Робсона положительные. Лейкоцитоз в крови. 12,0x109 /л. ОТВЕТ: Острый панкреатит (Острый панкреонекроз-?) Тяжелая ферментативная интоксикация. Необходима экстренная госпитализация. Рекомендуется срочно начать комплексную дезинтоксикационную терапию. Строгий постельный режим. Голод. Спазмолитики (платифиллин, папаверин, но-шпа). Обезболивание (морфин и омнопон не вводить!). Инфузионная терапия. Одновременно срочно начать введение антиферментов (контрикал, трасилол). После введения жидкости начать форсировать диурез. Проводить борьбу с парезом кишечника. Выполнить экстренную лапароскопию. Если обнаружен – Панкреонекроз, то необходимо произвести ревизию сальниковой сумки, промывание и осушивание брюшной полости, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. Задача №27. Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10 на 12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены. ОТВЕТ: Аппендикулярный инфильтрат. Консервативное лечение: обезбаливание+антибиотики. Позднее можно тепловые процедуры. Через 2-3 недели плановая аппендэктомия. Задача №28. Вы врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа. Состояние пострадавшего тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через нее в момент вдоха, а при выдохе воздух с шумом выходит из нее. ОТВЕТ: У больного открытый пневмоторакс – необходимо срочно наложить окклюзионную повязку и обработать рану 5% йодом или спиртом. (При отсутствии такой возможности - всеми подручными средствами герметично закрыть грудную клетку). Доставить больного в больницу. Задача №30. Больной 63 лет, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4 месяца сильно похудел и ослаб. Утром у него появились головокружение и резкая слабость, была однократная рвота небольшим количеством жидкости цвета кофейной гущи. Днем был стул – кал дегтеобразный. После этого был доставлен в хирургическое отделение. ОТВЕТ: 1. Желудочное кровотечение. Рак желудка. 2. ФГДС и рентгенография желудка. 3. Следует попытаться с помощью консервативных мероприятий остановить кровотечение. В дальнейшем, при отсутствии противопоказаний, после короткой, но интенсивной подготовки нужно оперировать больного в плановом порядке. Объем операции (резекция желудка или гастрэктомия) определится после проведения эндоскопического обследования. Если же кровотечение продолжается, больного надо экстренно оперировать. Задача № 31 ОТВЕТ: Однозначно у пострадавшего левосторонний напряженный пневмоторакс. Неотложная помощь должна состоять из декомпрессии плевральной полости путем активного аспирационного дренирования (если пациент расположен лежа, то пункцию проводят в 5-6-м межреберье. Положение больного на здоровом боку, противоположная рука запрокинута за голову. Торакоцентез выполняется по средней подмышечной линии. При сидящем положении прокол осуществляется в верхней части грудной клетки. В асептических условиях под местной анестезией проводят торакоцентез и вводят дренажную трубку в плевральную полость. Внешний ее конец подключается к активной или пассивной системе аспирации. Появление пузырьков в жидкости аспиратора говорит о поступлении по дренажу воздуха). Дальнейшая тактика будет зависеть от эффективности этого мероприятия. Задача № 32 ОТВЕТ: 1. Об узловом эутиреоидном зобе правой доли щитовидной железы. 2. Ультразвуковая эхография, сканирование щитовидной железы радиоактивным фармпрепаратом и пункционная биопсия узла. 3. Показано оперативное лечение – гемиструмэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы. Задача № 33 ОТВЕТ: 1. О малигнизации зоба. 2. Пункционная биопсия узла. Задача № 34 ОТВЕТ: 1. Диффузный тиреотоксический зоб 3 степени. 2. У/З-эхографию, радионуклидное сканирование, определение уровня поглощения щитовидной железой радиоактивного изотопа. 3. Медикаментозная терапия. Задача № 35 ОТВЕТ: 1. Диффузный зоб 3 степени, тиреотоксикоз (висцеропатическая стадия). 2. Больному показано хирургическое лечение (субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы) после соответствующей предоперационной подготовки. Задача № 37 ОТВЕТ: 1. О паратиреоидной недостаточности, обусловленной удалением или травматическим повреждением паращитовидных желез. 2. Показаны ревизия раны, остановка кровотечения. Задача № 38 ОТВЕТ: Тиреотоксический криз. Задача 39: Больная 44 лет, оперирована 3 месяца назад по поводу по поводу диффузно токсического зоба. Обратилась с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, запоры, увеличение массы тела на 20 кг. При осмотре обращает на себя внимание пастозность, одутловатость лица, грубость и сухость кожи. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. Щитовидная железа не пальпируется. ОТВЕТ: В результате обширной резекции щитовидной железы развился гипотериоз Показан постоянный приём тиреоидных гормонов (тиреоидин и др.) Задача 40: В приемное отделение доставлен больной С., 26 лет, через 18 часов от начала заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболел остро: боли появились в эпигастрии, затем сместились в правую подвздошную область. Была однократная рвота. При осмотре состояние удовлетворительное, температура тела 37,3°С. Пульс - 80 ударов в минуту. Язык влажный, обложен у корня серым налетом. Живот не вздут, локально болезнен и напряжен в правой подвздошной области. Здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз - 14,1×109/л. ОТВЕТ: У больного острый аппендицит. Показана экстренная операция Задача 43: Больной А., 38 лет, был оперирован 10 суток назад по поводу гангренозного аппендицита. Начиная с шестых суток послеоперационного периода, отмечено повышение температуры по вечерам до 38°С. Появились рези при мочеиспускании, позывы на дефекацию. При пальпации живота отмечается болезненность над лоном, в глубине неотчетливо пальпируется инфильтрат. ОТВЕТ: Послеоперационный период осложнился абсцессом Дугласова простран-ства. Необходимо выполнить ректальное исследование Гнойник вскрывается и дренируется через прямую кишку Задача 44: У больного М., 47 лет на 7 сутки после операции, предпринятой по поводу острого деструктивного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при вдохе. Температура тела повысилась до 38,3°С. При рентгенографии грудной клетки выявлено ограничение подвижности правого купола диафрагмы при дыхании, наличие в плевральном синусе небольшого количества жидкости. ОТВЕТ: У больного развился поддиафрагмальный абсцесс справа Лечение только хирургическое – внебрюшинное или чрезбрюшинное вскрытие гнойника Задача 45: Во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита, хирург обнаружил, что слепая кишка, окутанная гиперемированным и инфиль-трированным сальником, имеет плотные сращения с подвздошной кишкой. Червеобразный отросток не виден. Выпота в брюшной полости нет. ОТВЕТ: У больного аппендикулярный инфильтрат, не диагностированный до операции Аппендэктомия в данном случае противопоказана. Необходимо завершить операцию подведение «сигарообразного» тампона к инфильтрату Задача 46: У больного С., 36 лет, находившегося в течении 6-и суток в хирургическом отделении по поводу аппендикулярного инфильтрата, усилились боли в животе, отмечено повышение температуры тела до 38 С. Пальпаторно инфильтрат увеличился в размерах, границы его стали «размытыми». Лейкоцитоз 20,4 * 109/л. ОТВЕТ: У больного произошло нагноение аппендикулярного инфильтрата с образованием переаппендикулярного абсцесса Показано вскрытие гнойника Задача 47. ОТВЕТ: У больного возникла внутрибрюшное кровотечение из аппендикулярной артерии. Показана экстренная релапаротомия .Доступ срединный. Задача 49. ОТВЕТ: Следует предположить о наличии прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Для уточнения диагноза следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости (для выявления пневмоперитонеума)Показана экстренная санация – средней лапаротомия, ушивание перфорационного отверстия, санация брюшной полости. Задача 51. ОТВЕТ: Следует предположить о распространенном перитоните, обусловленном острой толстокишечной непроходимостью. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгенографию брюшной полости. После кратковременной подготовки(восполнение ОЦК, дезинтоксикационная терапия, нивелирование сердечно-сосудистой дыхательной недостаточности, аспирация желудочно –кишечного содержимого) больной показана экстренная операция. Задача 52. ОТВЕТ: У больной, по – видимому , произошла перфорация опухоли левой половины ободочной кишки, приведшая к развитию перитонита. Показана обзорная рентгенография, УЗИ брюшной полости. Задача 53. ОТВЕТ: Следует предположить об остром тромбозе (эмболии) мезентериальных сосудов с некрозом кишечника и развитием разлитого перитонита. Если после проведения краткосрочной интенсивной терапии (восполнение ОЦК , кортикостероиды, спазмолитики, гемодез, сердечные, мочегонные и симптоматические средства) состояние больного будет признано операбельным, надо предпринять срединную лапаротомию, после которой может быть решен вопрос об объеме оперативного вмешательства . Задача 54. ОТВЕТ: У больного можно предположить наличие повреждения полого органа, ставшего причиной перитонита. Для уточнения диагноза следует выполнить обзорную рентгенографию, УЗИ брюшной полости, при необходимости – лапароскопию. В случае подтверждении диагноза показана средне- срединная лапаротомия, устранение повреждений внутренних органов, санация брюшной полости. Задача 55. ОТВЕТ: Ущемленная правосторонняя паховая грыжа 2) С копростазом и ложным ущемлением- диф.диагн. 3) Экстренное оперативное вмешательство Задача 56 ОТВТЕ: У больного ущемленная односторонняя паховая грыжа, осложнившаяся флегмоной грыжевого мешка и явлениями острой кишечной непроходимости. Показано экстренное оперативное вмешательство после кратковременной пред операционной подготовки. Последовательность операции: А. Срединная лапаротомия, резекция нежизнеспособной петли кишки. Б. Хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны). Задача 57 ОТВЕТ: Больную необходимо госпитализировать в хирургическое отделение для динамического наблюдения. Если в процессе наблюдения появятся признаки перитонита или внутри кишечного кровотечения, ей должна предложена срочная операция. При отсутствие таковых показано грыжесечение в плановом порядке. Задача 58. ОТВЕТ: 1) Ретроградное ущемление петель тонкой кишки 2) Обнаружить третью петлю тонкой кишки, которая, как правило, подвержена ущемлению. Оценить ее жизнеспособность и определить объем оперативного вмешательства 3) На первый день постельный режим и назначение анальгетиков. На второй-третий день можно сидеть и ходить. Задача 59 ОТВЕТ: У больного возникло воспаление пупочной грыжи. На данный момент показано консервативное лечение. После ликвидации воспалительных явлений ей должна быть предложена операция- грыжесечение. Задача 60. ОТВЕТ: Клиническая картина копростаза. Показано консервативное лечение. использование ректальных свеч со слабительным эффектом; осуществление очистительных клизм; Задача 61. ОТВЕТ: У больного невправимая пупочная грыжа(многокамерная). Необходимо произвести обследование ЖКТ (эфгдс, рентгеноконтраст кишечника). При отсутствии органических изменений предложить грыжесечение. Задача 62. ОТВЕТ: Травматическое повреждение послеоперационной вентральной грыжи, по-видимому, с разрывом брыжейки кишки и развитием внутри брюшного кровотечения. Показана экстренная ревизия органов брюшной полости из лапаратомического доступа. Задача № 63 Больная А., 31 года, 2 месяца назад обнаружила у себя узел в щитовидной железе, обратилась к онкологу. При осмотре: область щитовидной железы визуально не изменена, при пальпации в правой доле обнаруживается узловое образование округлой формы, эластической консистенции, подвижное, 2,5 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены. В пунктате - группы клеток фолликулярного эпителия. Ответы 1. Опухоль щитовидной железы (возможно фолликулярный рак). Дифференциальная диагностика с аденомой, узловым зобом 2. УЗИ, КТ, радиоизотопное исследование с йодом, ангиография щитовидной железы 3. При любых узловых образованиях щитовидной железы (одиночных) тактика одна – удаление с интраоперационнам гистологическом исследованием Задача 65 Больной К., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой паховой области, появившиеся после поднятия тяжести. С момента появления боли прошло 3 часа. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошно-паховой области, симптомов раздражения брюшины нет. В правой паховой области имеется резко болезненное опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, размером 5х6х4 см, невправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Из анамнеза: в течение двух лет отмечал периодическое появление в правом паху данного образования, но оно самостоятельно исчезало ОТВЕТ: 1. Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. 2. С невправимой грыжей (существует длительно, не сопровождается выраженной болью, отсутствует напряжение грыжевого выпячивания, нет резкой болезненности при пальпации и сохраняется кашлевой толчок, общее состояние больного не страдает). С копростазом при невправимой грыже (у пожилых, отсутствуют классические симптомы ущемления, нарастает постепенно без предшествующего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома, боль не такая интенсивная, задержка стула и газов, напряжение грыжевого мешка не выражено, «+» симптом кашлевого толчка). С паховым лимфаденитом (инфекция на стопе, голени, бедре или промежности, развивается постепенно, с лихорадкой, ознобом и т.д., контуры л/у более четкие, иногда пальпируется группа л/у).С натечным абсцессом (появляется в вертикальном положении и исчезает лежа, флюктуация, перкуторно ¾ тупой звук).С метастазами в паховые л/у (л/у плотные, б/б, отсутствуют симптомы ОКН, +жалобы, анамнез, обследование). 3.Срочная операция. Первоочередная задача ¾ как можно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа. Только после этого производят рассечение ущемляющего кольца и обследование ущемленного органа. Перед вскрытием грыжевого мешка рану надо изолировать от окружающих тканей салфетками, т.к. содержимое грыжевого мешка м.б. инфицировано. После устранения ущемления оценивается жизнеспособность органа. Петля кишки извлекается вместе с приводящей и отводящей петлями, помнить о ретроградном ущемлении. Если необходимо, то производят герниолапаротомию или дополнительную срединную лапаротомию. Задача 67 Больная Г., 59 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 38,50С. Заболела неделю тому назад. Лечилась самостоятельно путем применения спиртовых компрессов на голень. Боли не прошли, стойко держалась высокая температура тела. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Местно: кожа голени гиперемирована по ходу варикозно расширенной вены в нижней трети голени, там же уплотнение кожи. Умеренный отек голени, движения в суставах конечности пассивные. В средней трети голени язва размерами 2х3 см с подрытыми краями, умеренным гнойным отделяемым. В очаге уплотнения вены имеется флуктуация. Ответы 1. Варикозная болезнь III стадии. Осложнения: острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени. Трофическая язва голени 2. Рожа, флегмона подкожной клетчатки, 3. Оперативное лечение. (перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную, в специализированном стационаре различные варианты тромбэктомий.) Задача 72 В реанимационное отделение детской больницы доставлен ребенок 6-ти месяцев от момента рождения в состоянии выраженного цианоза. При осмотре имеют место выраженная тахикардия, одышка и цианоз. Со слов родителей ребенка цианоз усиливается во время крика ребенка. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается выраженное увеличение тени как левых, так и правых отделов сердца; в легких – выраженный пневмосклероз. На ЭхоКГ обнаружена гипертрофия правого желудочка, выраженная дилятация всех полостей сердца, большой сброс крови справа налево на уровне межжелудочковой перегородки. Допплерометрически среднее давление в легочной артерии составляет 40 мм рт.ст. Диагноз: врожденный порок сердца. тетрада фало. Доп методы: катетеризация сердца, ЦДС, ЭКГ Хир лечение: радикальная операция: сшивание межжелудочковой перегородки(установка заплаты), рассечение сросшихся створок клапана легочной артерии Палиативные операции: наложение обходных межартериальных анастамозов (соединение правой или левой л.артерии с подключичной) Задача 74 Больной А., 17 лет, поступил на обследование в кардиологическое отделение. С детства страдает частыми пневмониями и острыми респираторными заболеваниями. Ранее по поводу заболеваний сердца не обследовался и не лечился. В последнее время стал предъявлять жалобы на одышку и сердцебиение при физической нагрузке. Аускультативно шум в покое не обнаружен, однако после физической нагрузки появляется незначительный систолический шум и акцент II тона во втором-третьем межреберье слева от грудины. На ЭКГ имеют место признаки гипертрофии правого желудочка и Р-pulmonale. На ЭхоКГ допплерографические признаки сброса крови на уровне предсердий слева направо. Допплерометрически среднее давление в легочной артерии составляет 16 мм рт.ст. Диагноз: дефект межпредсердной перегородки. Ведение больного: определить размер дефекта, с помощью УЗ допплерографическим исследованием. Лечение только оперативное: при незначительных дефектах –ушивают его. Если диаметр более 1 см то закрывают синтетической заплатой или лоскутом из перикарда. Для ликвидации митральной недостаточности производят пластику расщепленной створки митр. кл. Задача 75 Больная К. 27 лет, жалуется на распирающие боли в левой молочной железе, повышение температуры до 38,2 °С. Больна 3 дня. За месяц до госпитализации родила ребенка. Роды осложненные (разрыв шейки матки и промежности, кровотечение). При осмотре выявлено, что левая молочная железа больше правой, отечная. В верхненаружном квадранте при пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат размером 7×5 см. Флюктуация отсутствует. Диагноз: серозный мастит Тактика:ОАК(лейкоцитоз) Компьютерная маммография. Ультразвуковая диагностика Ношение белья, не сдавливающего грудь, т.к. сдавление ткани молочной железы тесным бюстгальтером нарушает отток молока из нее. Частые сцеживания молока из пострадавшей молочной железы – обязательное требование, т.к., во-первых, застоявшееся молоко, сворачивается, начинает бродить, а это отличная питательная среда для возбудителей послеродового мастита; во-вторых, скопления молока сдавливают соседние млечные протоки, кровеносные сосуды и ткань железы. Кормление грудью в условиях серозного воспаления грудной железы продолжается. Серозный мастит не является противопоказанием для этого. Антибактериальные препараты Задача 76 Больной К., 64 лет, поступил в стационар через 16 часов после возникновения схваткообразных болей внизу живота с жалобами на задержку стула и газов, тошноту, однократную рвоту. Страдает запорами в течение 8 лет. Живот вздут, ассиметричен за счет выбухания его верхних отделов справа. При пальпации мягкий, не напряженный, болезненный по ходу толстой кишки. Левая подвздошняя область «пустая». Симптомы Склярова и «Обуховской больницы» положительны. Определяется «шум плеска». Диагноз: Кишечная непроходимость. Заворот сигмовидной кишки. Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как консервативные методы лечения не эффективны. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С цельютпрофилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке Задача 78 В кардиологическое отделение поступил пациент 45 лет, с жалобами на боли в области сердца, усиливающиеся при физической нагрузке, одышку, приступы сухого кашля, слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение. Больным себя считает в течение 2 лет. Заболевание связывает с перенесенным гриппом. Объективно при пальпации грудной клетки выявлено дрожание в области сердца. Аускультативно – диастолический шум в точке Боткина, усиление I тона на верхушке сердца, акцент II тона над легочной артерией. Печень на 2 см выступает из под реберной дуги, безболезненная, мягкая. При рентгенологическом исследовании выявлено сглаживание талии сердца. ОВТЕТ: Аневризма сердца Эхо, селективная коронарография, левосторонняя вентрикулография Иссечение стенки аневризмы, удаление пристеночных тромбов, ушивание дефекта. Задача 81 У ребенка 5 лет при осмотре выявлено наличие сердечного горба, систолическое дрожание во II – III межреберьях у левого края грудины, грубый систолический шум слева от нее. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружено увеличение тени сердца за счет правого желудочка. Легочный рисунок не изменен. ОТВЕТ: Открытый аортальный проток ?????? Задача 82 У больного 20 лет, на 2-й день после удаления нижней доли левого легкого и язычковых сегментов по поводу бронхоэктатической болезни усилились боли в груди, стала нарастать одышка, тахикардия (до 140 уд/в мин), температура повысилась до 37°С. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторный звук над всем левым легочным полем укорочен, дыхательные шумы не выслушиваются. Рентгенологически отмечаются затемнение всей левой половины грудной клетки, смещение средостения вправо. ОТВЕТ: Пневмоторакс ?? Гематоракс ? Разошлись швы на оперированном легком ???? Задача 83 У больного в возрасте 50 лет, после переохлаждения температура тела повысилась до 39,5°С, появились боли в груди справа, усиливающиеся при дыхании, отмечено отхождение скудной слизистой мокроты. Высокая температура наблюдалась в течение недели. Затем количество выделяемой мокроты с неприятным запахом увеличилось до 200 мл в сутки, общее состояние больного улучшилось, температура снизилась до нормы. При обследовании в правой подлопаточной области определялись укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание. Диагноз: абсцесс легкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести томографию легкого Задача 85 Больной А. 47 лет, находился на лечении с клиникой острого абсцесса нижней доли правого легкого. 5 мин назад появились сильные боли в правой половине грудной клетки, одышка. Больной испуган, бледен, покрыт холодным потом. При перкуссии в правой половине грудной клетки определяется тимпанический звук, дыхание по всем легочным полям здесь же резко ослаблено. Диагноз: Пиопневмоторакс Задача 87 Больной 45 лет, поступил в больницу с клиникой пострезекционной пептической язвы культи желудка. Первая операция (резекция 2/3 желудка по Бильрот-II) была год назад, после которой через 3 месяца обнаружена пептическая язва анастомоза, осложненная кровотечением тяжелой степени. В связи с тяжелым кровотечением оперирован повторно, выполнена ререзекция желудка по Бильрот-II. Однако через 6 месяцев после повторной операции обнаружена пептическая язва отводящей петли. Диагноз: Пептическая язва желудка ( пострезекционная) Задача 88 Больной Б. 17 лет, на 9-е сутки после аппендэктомии по поводу острого деструктивного аппендицита вновь поступил в стационар с жалобами на боли в низу живота, частый жидкий стул, учащенное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,2 °С. Живот вздутый, болезненный над лоном, где пальпируется плотный, неподвижный, болезненный инфильтрат 10×12 см. Количество лейкоцитов – 12×109/л, анализ мочи без патологических изменений. При исследовании прямой кишки выявлено нависание ее передней стенки. ОТВЕТ: вторичном абсцессе дугласова пространства. АБ,спазмолитики, дезинтоксикационная терапия Задача 89 Больной В. 50 лет, поступил в больницу с жалобами на сильные боли в животе. Болен в течение суток. Врач скорой помощи сделал подкожно инъекцию 1 мл 0,1 % раствора атропина, после чего боли несколько уменьшились. Ночью состояние ухудшилось, боли усилились. В прошлом желудочно-кишечных заболеваний не было. Состояние больного тяжелое, температура тела 37,5°С, пульс 100 уд/мин, язык сухой, покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечаются напряжение и резкая болезненность передней брюшной стенки. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный. Печеночная тупость отсутствует, кишечные шумы не выслушиваются. На обзорной рентгенограмме под правым куполом диафрагмы обнаружен газ. Кличество лейкоцитов в крови равно 8,7×109/л. Анализ мочи без изменений. ОТВЕТ: Перфорация полого органа (желудок, 12пк, толстый/тонкий кишечник) ( прободная язва желудка/12пк???) Задача 90 Больной А. 17 лет, упал с лестницы, ударившись животом. Поступил в больницу через 3 часа после травмы. Состояние средней тяжести, беспокоят боли в мезо- и гипогастрии, тошнота. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот незначительно напряженный, болезненный в нижней части и околопупочной области. Симптом Щеткина–Блюмберга положительный. Анализ «красной крови» в норме. На обзорной рентгенограмме виден газ под куполом диафрагмы. Диагноз : Перфорация полого органа (желудок, 12пк, толстый/тонкий кишечник) Задача 91 Больной Х. 35 лет, поступил в отделение экстренной хирургии с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Заболел за сутки до госпитализации (почувствовал резкую боль в эпигастрии). За медицинской помощью не обращался, принимал спазмолитики, анальгетики. 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Состояние тяжелое, положение вынужденное (лежа на спине). Язык сухой, густо покрыт белым налетом. АД 100 и 70 мм рт. ст. Пульс 96 уд/мин. Живот резко напряжен, болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. ОТВЕТ: Прободная язва желудка??? Задача 92 Больная Р. 54 лет, поступила в больницу через 6 часов с момента появления схваткообразных болей в околопупочной области. Отмечена задержка стула и газов. Ранее перенесла холецистэктомию из верхнесрединного доступа и аппендэктомию. Живот мягкий, вздутый, болезненный при пальпации в околопупочной и правой подвздошной областях. Шума «плеска», признаков свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено, при пальцевом исследовании ампула прямой кишки оказалась свободной, безболезненной. На обзорной рентгенограмме отмечена пневматизация восходящей ободочной кишки. ОТВЕТ: Острая кишечная непроходимость??? 2) слабительные, сифонная клизм |